股骨頸骨折分型與臨床

股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定成功的治療結(jié)果是：既要股骨頸骨折斷端愈合，又要股骨頭不發(fā)生壞死，兩者缺一不可才是最終治療目的。股骨頸骨折的分型已是古老的話題，近年來，股骨頸骨折內(nèi)固定逐漸增多，有關(guān)概念問題很有必要重新復(fù)習(xí)。

1 按骨折部位分型

分為頭下型骨折、頸中型骨折(或經(jīng)頸型骨折)、頸基底部型骨折。從理論上說，頭下、頸中型骨折，因骨折損傷了血管，頭頸部無血液循環(huán)，內(nèi)固定后骨折愈合減緩并且易發(fā)生股骨頭壞死，而頸基底部型骨折因基底部部分血管存在，頭頸部仍有血液循環(huán)，有利于骨折愈合，有利于骨折內(nèi)固定后股骨頭重建加速而不易發(fā)生股骨頭壞死。但在臨床上并非這么簡單，因為股骨頸骨折是否愈合，尤其是股骨頭在骨折內(nèi)固定后是否發(fā)生壞死是多方面因素的作用結(jié)果，不可能是單一因素造成。3個不同部位的骨折，可能與骨折后復(fù)位的難易度有密切關(guān)系，骨折是否愈合、后期是否發(fā)生股骨頭壞死與是否解剖復(fù)位以及活動程度有關(guān)。骨折的愈合、股骨頭是否發(fā)生壞死因素是多方面的。

2 Pauwels分型和Linton分型

Pauwels分型測量方法是：在骨盆正位X線片上將股骨頸骨折線延長線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角小于或等于30°為剪式應(yīng)力小，骨折復(fù)位后最穩(wěn)定，又稱之為外展型。大于或等于50°剪式應(yīng)力大，為不穩(wěn)定的內(nèi)收型骨折，但這種角度測量骨盆X線正位片必須在骨折側(cè)的股骨干縱軸線與兩側(cè)髂嵴連線垂直，同時必須在骨折解剖復(fù)位后才能測量出真正的角度，因此，沒有完全解剖復(fù)位是測量不出真正的Pauwels角。Linton分型與Pauwels分型大同小異，具體測量角度并不是網(wǎng)上描述的骨折線延長線與股骨干縱軸夾角，而是垂直于股骨干縱軸線的橫線與骨折延長線的夾角小于或等于30°為穩(wěn)定型骨折(見圖1)，但也必須是在完全解剖復(fù)位后才能測量出真正的角度。因此無論是Pauwels分型還是Linton分型，除了對骨折復(fù)位內(nèi)固定后測量的角度判斷是否穩(wěn)定外無其他意義。但是對無移位的穩(wěn)定型外展骨折內(nèi)固定預(yù)后良好意義重大，是值得內(nèi)固定或非手術(shù)治療的最佳適應(yīng)證。

圖1 Linton分型 ∠C 30°為外展型，∠B為90°，虛線為股骨干縱軸線

3 AO分型和Garden分型

AO分型只是對骨折做了更詳細(xì)的分型，但對臨床的治療與預(yù)后的判斷還是缺乏實際意義。Garden分型是自1961年Garden R S 提出后應(yīng)用最廣泛的一種分型，早期是在骨折后X線正位片和側(cè)位片中Ward三角部的壓力骨小梁的角度來分型，180°也就是在骨折后壓力骨小梁仍然是直線狀確定無任何移位，認(rèn)為這種股骨頸骨折預(yù)后是最好的。但這種以骨小梁骨折后角度來分型是困難的，后簡化為4型有利于臨床應(yīng)用分型，其中第2、3型復(fù)位可能困難不大，但如不能很好復(fù)位與第4型的后果相近。

4 股骨頸骨折的內(nèi)固定治療

已有幾十年的臨床研究史，尤其在二十世紀(jì)七八十年代，從外傷的程度、移位的方向、血管損傷的分類、骨折后是否牽引、復(fù)位的方式、骨折的愈合，特別是骨折愈合后股骨頭是否發(fā)生壞死，無論從基礎(chǔ)理論還是臨床做了大量的研究工作，從最早的三翼釘內(nèi)固定開始，內(nèi)固定釘?shù)脑O(shè)計不斷改進，股骨頸及頭的血運保存和血運重建，包括血管植入等研究文獻層出不窮，但都沒有研究出非?？煽?、簡單易行的治療方法，由此出現(xiàn)了人工關(guān)節(jié)假體置換。在人工髖關(guān)節(jié)置換普遍開展以來，股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定的理論與臨床的研究逐漸冷落下來，人工髖關(guān)節(jié)置換的成功，雖然是股骨頸骨折臨床治療歷史長河中的一個重大的里程碑式的進展，但也存在不盡如人意的地方，再者假體并非人體自身的物件。近年來又不斷出現(xiàn)了股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定治療的報道，股骨頭壞死多種方法的治療、支撐植骨治療股骨頭壞死等研究重新興起令人欣慰，筆者就內(nèi)固定治療淺談一點看法。

5 內(nèi)固定治療原則及要求

從幾十年的文獻中得出的意見，股骨頸骨折的內(nèi)固定治療原則是：既要骨折愈合，又要防止股骨頭的壞死是股骨頸骨折內(nèi)固定治療的最終目的，否則是失敗的。要求一：骨折必須要解剖復(fù)位，容不得半點馬虎，與股骨干骨折不同的是不可允許功能復(fù)位，解剖復(fù)位是讓骨折盡快愈合，股骨頭在活動時，要使頭的承載力學(xué)完全恢復(fù)原有的生理承載力學(xué)，改變原有的股骨頭的生理承載力學(xué)后期頭必然發(fā)生壞死塌陷。解剖復(fù)位的方法：可先臥床下肢牽引，自然復(fù)位后再行手法復(fù)位，手法復(fù)位不僅需要醫(yī)生有一定的技巧，更需要醫(yī)生的細(xì)心和耐心。無論正位還是側(cè)位都要解剖復(fù)位。是否解剖復(fù)位要從X線片結(jié)果決定，當(dāng)X線片上只看到股骨頸的骨折線說明達到解剖復(fù)位。如看到的不是骨折線而是骨折面或雙骨折線，解剖復(fù)位就沒有成功，需要重新復(fù)位或在透視下復(fù)位。要求二：內(nèi)固定不追求堅強內(nèi)固定，追求的是可靠內(nèi)固定，即內(nèi)固定后斷端穩(wěn)定，活動后除有軸向壓力可存在外，必須消除導(dǎo)致斷端及頭不穩(wěn)定的其他所有應(yīng)力存在。要求三：可在1個月后早期輕度活動，幾個月后患肢必須在拐杖的輔助下下地輕負(fù)重，時間應(yīng)該很長，因為骨折愈合不等于治愈，股骨頭不發(fā)生壞死才是治愈。但股骨頭的重建修復(fù)是無法通過正常的血液循環(huán)來重建的，是通過骨組織爬行替代的方式重建的，爬行替代的過程是一個漫長的過程。早年國內(nèi)老前輩說過，觀察5年以上才能可靠，因此出現(xiàn)了借助拐杖負(fù)重5年以上的說法。因此內(nèi)固定1個月或3個月就完全負(fù)重或功能評分是沒有意義的，不能判斷真正臨床效果，過早的完全負(fù)重短期看不到后果，隨時間推移必然導(dǎo)致股骨頭的壞死與塌陷。雖然也有早期負(fù)重不發(fā)生股骨頭壞死的情況，但僅僅是個案，不能廣泛應(yīng)用。筆者對股骨頸骨折多釘內(nèi)固定進行30年觀察，有良好的，也有30年后出現(xiàn)頭頸周圍異位骨痂但對功能影響不大，因隨訪工作量之繁雜，觀察資料不全而沒報道。建議：① 對75歲以上尤其是體質(zhì)差的高年患者還是行人工髖關(guān)節(jié)置換為好，有利健康的早期恢復(fù)，不必行骨折內(nèi)固定治療。② 股骨頸頭下型或頸中型的老年患者達不到解剖復(fù)位的還是行人工髖關(guān)節(jié)置換為好。③ 凡是無明顯移位，或輕度移位以及能做到解剖復(fù)位且內(nèi)固定可靠的、能長期借助拐杖負(fù)重的患者可行復(fù)位內(nèi)固定治療。④ 人工假體置換在人體能承載多長時間，是多方面因素所決定的，如果進行假體翻修，雖能成功，但逐次翻修后產(chǎn)生的后果是：髖關(guān)節(jié)功能逐次降低，費用增大，隨著年齡增大手術(shù)風(fēng)險加大。因此，對年青人股骨頸骨折不主張早行人工假體置換，嚴(yán)格的內(nèi)固定治療是首選方法；對陳舊性骨折或股骨頭缺血頭未塌陷的，轉(zhuǎn)子間截骨治療仍可提高骨折血運，有利于骨折愈合，改變頭的負(fù)重力線，提高頭部血運；對年青人已有股骨頭塌陷的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，髖關(guān)節(jié)融合術(shù)對體力勞動者來說不失為一種良好的治療方法。以上體會供參考，歡迎討論。