綜合干預(yù)模式對(duì)門診廣泛性焦慮障礙患者的療效

秦金梅，王宇，朱旻，杜鵬，倪花，鮑麗，李君，葛海燕

廣泛性焦慮障礙(GAD)是一種以對(duì)多種境遇的過分焦慮和擔(dān)憂，同時(shí)伴有不安、肌肉緊張和行為改變?yōu)橹饕R床特征的精神疾?。唤K身患病率約6%，常共病其他疾病，病程慢性波動(dòng)[1-2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，增加家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[3-4]。目前GAD的治療有藥物及心理治療等，總體療效不樂觀[5]。經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2018-004)，本研究觀察在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合干預(yù)策略對(duì)GAD療效的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 為2019年1月至2020年6月就診于本中心門診的GAD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，性別不限，初中以上文化程度；③能夠理解和完成各項(xiàng)內(nèi)容，無語言交流障礙；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他精神疾病診斷；②嚴(yán)重自殺傾向；③酒精或精神活性物質(zhì)濫用；④重大或慢性明顯影響生活質(zhì)量的軀體疾病。

1.2 方法

1.2.2 干預(yù)治療團(tuán)隊(duì)組建 包括高年資精神科醫(yī)師5名，進(jìn)行臨床評(píng)估用藥指導(dǎo)；具有專業(yè)資質(zhì)的心理咨詢/治療師3名，進(jìn)行心理干預(yù)；護(hù)士兩名，進(jìn)行跟蹤管理。嚴(yán)格按制定的綜合性干預(yù)研究手冊(cè)流程及規(guī)范操作。干預(yù)前由專家對(duì)各環(huán)節(jié)進(jìn)行集中培訓(xùn)和實(shí)踐，掌握相關(guān)知識(shí)和具體應(yīng)用技術(shù)，并考核合格。

1.2.3 綜合干預(yù)方法 ①團(tuán)體認(rèn)知行為治療：根據(jù)團(tuán)體認(rèn)知行為治療的一般原則，結(jié)合GAD的特點(diǎn)，借鑒國內(nèi)外GAD團(tuán)體心理治療研究[6]結(jié)果，制定GAD團(tuán)體認(rèn)知行為治療操作手冊(cè)，進(jìn)行程序化的團(tuán)體心理干預(yù)。 治療設(shè)置：每組10～12例患者，治療均在集體治療室進(jìn)行，每周1次，每次90 min，共12次。每組由兩名心理咨詢/治療師共同帶領(lǐng)，均采用固定的結(jié)構(gòu)化治療。見表1。②診室外疾病管理：在門診藥物與團(tuán)體認(rèn)知行為治療同時(shí)，建立患者的微信交流群；在工作日時(shí)間內(nèi)，定期推送GAD的相關(guān)科普資料，包括病因、表現(xiàn)、治療以及日常生活中的注意事項(xiàng)等，固定開放答疑時(shí)間，針對(duì)成員的提問，及時(shí)進(jìn)行疾病診療知識(shí)宣教。

表1 團(tuán)體認(rèn)知行為治療內(nèi)容

1.2.4 臨床評(píng)估 分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)結(jié)束及1個(gè)月后隨訪時(shí)進(jìn)行臨床評(píng)估。①癥狀自評(píng)量表(SCL-90)[7]：共計(jì)90個(gè)條目，包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性9個(gè)因子；每條目5級(jí)評(píng)分(0～4級(jí))，總分為各條目之和，得分越高，心理健康狀況越差。②總體幸福感量表(GWB)[7]：為自評(píng)量表，由美國國立衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心制訂，評(píng)價(jià)受試者對(duì)幸福的陳述。包括6個(gè)分量表：對(duì)健康擔(dān)心、精力、對(duì)生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制、放松與緊張(焦慮)共33項(xiàng)，得分越高，幸福度越高。③簡易應(yīng)對(duì)方式問卷(SCSQ)[7]：在國外應(yīng)對(duì)方式量表基礎(chǔ)上，結(jié)合我國人群特點(diǎn)編制的個(gè)體應(yīng)對(duì)方式自評(píng)量表，包括積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度，含20個(gè)條目，每條目4級(jí)評(píng)分(0～3)；結(jié)果為積極應(yīng)對(duì)維度平均分和消極應(yīng)對(duì)維度平均分。④一般自我效能感量表(GSES)[8]：評(píng)估個(gè)體的自我效能感的自評(píng)量表，包括10個(gè)條目，每條目4級(jí)評(píng)分(1～4)，總分為所有條目之和，得分越高，自信程度越高。

2 結(jié)果

2.1 入組者情況及兩組比較 共有96例患者入組，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組及對(duì)照組；干預(yù)組脫落3例，對(duì)照組脫落1例，最終有效納入研究92例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較例數(shù))

2.2 兩組SCL-90、GWB評(píng)分比較 干預(yù)組：除SCL-90中的敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性因子分外，SCL-90總分及各因子評(píng)分各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；隨訪時(shí)敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性因子分與干預(yù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；GWB總分及對(duì)健康擔(dān)心維度評(píng)分各時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；余GWB中各維度評(píng)分在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)完成時(shí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。對(duì)照組：除SCL-90中的敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性因子分外，SCL-90總分及各因子評(píng)分、GWB總分及對(duì)健康擔(dān)心、精力、情感控制、緊張維度評(píng)分在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)完成時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

干預(yù)前兩組SCL-90及GWB評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)1個(gè)月時(shí)兩組SCL-90總分、軀體化、抑郁、焦慮因子分、以及GWB中對(duì)健康擔(dān)心維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；干預(yù)完成及隨訪時(shí)兩組SCL-90總分、軀體化、抑郁、焦慮因子分以及GWB總分、對(duì)健康擔(dān)心、生活滿足、愉快心境維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組在不同時(shí)間點(diǎn)的SCL-90、GWB總分及各維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；SCL-90總分及軀體化、焦慮、抑郁因子分的組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P均<0.01)；兩組GWB總分及對(duì)健康擔(dān)心、生活滿足、愉快心境維度評(píng)分的組間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著(P均<0.01)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組SCL-90和GWB評(píng)分比較

續(xù)表3 干預(yù)前后兩組SCL-90和GWB評(píng)分比較

2.3 兩組SCSQ、GSES評(píng)分比較 以干預(yù)前評(píng)分為協(xié)變量，對(duì)干預(yù)前后兩組SCSQ和GSES評(píng)分差值協(xié)方差分析顯示，組別主效應(yīng)顯著。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組SCSQ和GSES評(píng)分差值協(xié)方差分析

3 討論

GAD的發(fā)生發(fā)展受生物、心理、社會(huì)等多因素的作用[9-10]。GAD患者存在記憶力、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能損害[11]，存在注意模式的偏向，容易對(duì)消極刺激產(chǎn)生過度關(guān)注[12]。GAD患者對(duì)不確定性的忍受力水平偏低，較低的不確定性耐受力與軀體感知-覺察度相關(guān)[13-14]；GAD患者常表現(xiàn)為過度擔(dān)憂、缺乏客觀依據(jù)的主觀性軀體不適。應(yīng)對(duì)方式、自我效能感與焦慮的發(fā)生也存在一定的關(guān)系[15-16]。

認(rèn)知行為治療是通過及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除患者的不合理信念和錯(cuò)誤的認(rèn)知評(píng)價(jià)，幫助患者建立健康的認(rèn)知系統(tǒng)和行為應(yīng)對(duì)方式的一種心理治療方法。認(rèn)知行為治療是常用的GAD心理治療方法[17]。包含22項(xiàng)研究的Meta分析顯示，對(duì)GAD患者認(rèn)知行為治療的短期療效優(yōu)于等待治療和接受普通治療的患者[18]。團(tuán)體認(rèn)知行為治療從醫(yī)療資源角度來說是相對(duì)經(jīng)濟(jì)的；且既往研究[19-20]證實(shí)了其有效性?？破招问秸鳛樾睦硇l(wèi)生服務(wù)的一種主要方式發(fā)揮著作用[21-22]；而現(xiàn)代媒體的發(fā)展為醫(yī)療實(shí)踐提供了重要手段[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)向生物-心理-社會(huì)模式轉(zhuǎn)換，本研究嘗試藥物治療與心理治療相結(jié)合，個(gè)體治療形式與團(tuán)體治療形式相結(jié)合，診室內(nèi)治療與診室外干預(yù)相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代科技發(fā)展手段于綜合干預(yù)治療過程，以更好地應(yīng)對(duì)GAD治療過程中存在的諸如治療依從性、藥物不良反應(yīng)、應(yīng)激應(yīng)對(duì)能力、人格特征等方面的問題。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)后干預(yù)組顯著減輕了臨床癥狀，以焦慮、抑郁、軀體化等方面較為明顯；干預(yù)組總體幸福感得到明顯提升，對(duì)健康的擔(dān)心減輕，對(duì)生活的滿足感、愉快心境增加；在應(yīng)對(duì)方式和自我效能感方面，研究顯示了以藥物治療為主的常規(guī)干預(yù)對(duì)于疾病相關(guān)心理因素方面作用的相對(duì)局限性，而綜合干預(yù)組干預(yù)后應(yīng)對(duì)方式和自我效能感均有顯著改善；從療效的發(fā)生和維持角度看，在干預(yù)1個(gè)月時(shí)，干預(yù)組SCL-90總分及焦慮、抑郁、軀體化、對(duì)健康的擔(dān)心等維度較對(duì)照組有顯著改善，當(dāng)干預(yù)完成后1個(gè)月時(shí)，干預(yù)組的療效仍在改善中，但對(duì)照組療效與干預(yù)結(jié)束時(shí)比較已無明顯變化，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜合干預(yù)方式的作用在于通過認(rèn)知行為治療，幫助患者了解焦慮產(chǎn)生的認(rèn)知情緒過程，識(shí)別自己的消極注意偏向，覺察自己的擔(dān)憂內(nèi)容，學(xué)習(xí)區(qū)分真實(shí)和虛假的擔(dān)憂情境，減少生活中一些不必要的過度擔(dān)憂；通過想象暴露、放松訓(xùn)練等，提高對(duì)不確定性及焦慮的耐受力；通過對(duì)焦慮患者進(jìn)行問題解決訓(xùn)練、日常生活規(guī)劃、建立社會(huì)支持系統(tǒng)等提升應(yīng)對(duì)技能、增加應(yīng)對(duì)資源；還有團(tuán)體中的相互作用；團(tuán)體作為一種內(nèi)在關(guān)系組成的系統(tǒng)，其影響力遠(yuǎn)大于孤立個(gè)體[24-25]。社會(huì)學(xué)習(xí)理論表明個(gè)體可以通過觀察他人的行為及其結(jié)果，實(shí)現(xiàn)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的獲得[26]；既往研究顯示，由于GAD特點(diǎn)，患者服藥依從性欠佳，治療過程存在較高的脫落率[27-28]；通過團(tuán)體治療，借助團(tuán)體帶來的認(rèn)同感、歸屬感，增強(qiáng)患者的安全感，使患者在了解他人具有和自己類似問題的過程中，促使患者在疾病的治療中互相學(xué)習(xí)、互相支持，增加治療信心，提升治療動(dòng)機(jī)，積極參與治療過程，獲得充分的治療。另外，注重診室外的干預(yù)，運(yùn)用微信等媒介強(qiáng)化疾病知識(shí)的科普宣教，嘗試在日常生活環(huán)境中減弱疾病維持發(fā)展的相關(guān)不良因素，發(fā)展疾病的康復(fù)保護(hù)性因素，從而維持從診療環(huán)境至日常生活狀態(tài)下的疾病干預(yù)過程的連續(xù)性。通過綜合干預(yù)后，個(gè)體一定程度發(fā)生認(rèn)知行為模式轉(zhuǎn)變、應(yīng)對(duì)技能提升、社會(huì)支持增加等變化，作用于影響焦慮發(fā)生的疾病相關(guān)心理因素，改變焦慮相關(guān)個(gè)體人格特質(zhì)，從而使干預(yù)起效更快，作用也更為持久。

綜上所述，藥物治療聯(lián)合綜合干預(yù)模式一定程度有助于門診GAD患者的治療。未來研究尚需適當(dāng)增加樣本量，從更多維度評(píng)估療效，以便為臨床實(shí)踐提供更多科學(xué)依據(jù)。