子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者體外受精-胚胎移植后受精、妊娠與卵泡輸出率的關(guān)系研究

董虹 張洪福

（1.天津美津宜和婦兒醫(yī)院生殖中心，天津 300000；2.天津市河西醫(yī)院婦科，天津 300000）

子宮內(nèi)膜異位癥可造成盆腔內(nèi)炎性因子增高，影響微環(huán)境，存在排卵障礙，與不孕癥密切相關(guān)[1]。體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）是不孕癥輔助生殖的一種技術(shù)，通過(guò)從人體中將卵子和精子取出，在體外進(jìn)行受精，培育成胚胎后選擇合適的時(shí)機(jī)移植至子宮腔內(nèi)，進(jìn)一步成長(zhǎng)發(fā)育。而各類患者情況具有差異，卵巢反應(yīng)性均無(wú)統(tǒng)一性，因此準(zhǔn)確評(píng)估卵巢反應(yīng)性和IVFET結(jié)局對(duì)制定合理的超促排卵計(jì)劃及獲取優(yōu)質(zhì)胚胎獲取有重要意義。近年來(lái)，有研究提出卵泡輸出率（Follicle output rate，F(xiàn)ORT）的概念，認(rèn)為FORT在評(píng)估卵巢反應(yīng)性方面優(yōu)于其他指標(biāo)[2]。基于此，本文旨在研究子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者IVF-ET后受精、妊娠與FORT的關(guān)系。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2022年1月本院收治的306例接受IVF-ET治療的子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者作為研究對(duì)象，依據(jù)FORT界值是否小于等于65分為對(duì)照組（n=96）和觀察組（n=210）[3]。其中對(duì)照組年齡22～40歲，平均年齡33.64±2.63歲，不孕年限3～11年，平均不孕年限7.83±1.55年；觀察組年齡23～40歲，平均年齡34.09±2.69歲，不孕年限3～12年，平均不孕年限8.5±1.61年。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次進(jìn)行IVF-ET治療，近3月未使用其他雌激素類藥物進(jìn)行治療；臨床確診為子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者；臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌病、冠心病、高血壓等或其它器官并發(fā)癥；存在精神障礙和心理疾??；患者配偶取精異常者等。

1.2 方法

兩組患者均于黃體中期開(kāi)始口服避孕藥毓婷（規(guī)格：0.1 mg，輝凌制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：HJ20160237）15天，第16天停服避孕藥，并開(kāi)始肌肉注射外源性促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（規(guī)格：75 IU（5.5 μ g），意大利MERCK，注冊(cè)證號(hào)：S20181008）0.1 mg·d-1，在月經(jīng)周期第3～5天完成達(dá)標(biāo)，其達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為血黃體生成素≤5 IU·L-1、雌二醇（Estradiol，E2）≤50 pg·mL-1；完成達(dá)標(biāo)后肌肉注射基因重組卵泡刺激素（規(guī)格：250 μg:0.5 mL，意大利MERCK，注冊(cè)證號(hào)：S20130091）225 IU，使用陰道B超檢測(cè)子宮內(nèi)膜厚度、卵泡數(shù)量、大小。若3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑 ＞17 mm，則在當(dāng)晚皮下注射人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，HCG）（規(guī)格：1 mL:20 mg，浙江仙琚制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字：H33020228）10000 IU，35～36 h后進(jìn)行取卵操作，并在取卵后肌肉注射孕激素（規(guī)格：1 mL:5 mg，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20066109）10 mg·d-1。通過(guò)手淫方式獲取患者配偶精液，以密度梯度離心法調(diào)整精子濃度，待取卵4～6小時(shí)后，將經(jīng)處理患者配偶的精子與卵子（精子：卵子=2×104：1）混合并放置5% 二氧化碳、37℃孵箱內(nèi)進(jìn)行共培養(yǎng)。于取卵16～20 h開(kāi)始在顯微鏡下觀察精卵受精情況，統(tǒng)計(jì)并分析優(yōu)質(zhì)胚胎率。將受精卵移至P1培養(yǎng)液（Irvine，美國(guó)）培養(yǎng)54～56 h，體外受精的第3天取1～2枚8細(xì)胞胚胎移植回患者子宮。分別于患者月經(jīng)第2天、HCG注射日抽取靜脈血3 mL，3500 rpm離心10 min，采取上清液，應(yīng)用熒光免疫法檢測(cè)促卵泡激素（Follicle-stimulating Hormone，F(xiàn)SH）、E2水平變化。于胚胎移植13 d開(kāi)始再一次HCG測(cè)定，28 d后進(jìn)行超聲檢查，確認(rèn)患者妊娠現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 IVF-ET結(jié)局

取卵完成后，需進(jìn)行卵母細(xì)胞孵育，在4～6 h進(jìn)行IVF受精，依據(jù)IVF-ET法觀察患者的IVF-ET結(jié)局，主要包括注射日E2水平、獲卵數(shù)、人促性腺激素（Gonadotropin，Gn）用量、移植胚胎數(shù)。

1.3.2 受精、妊娠情況

取卵16～20 h查看受精狀態(tài)，統(tǒng)計(jì)優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)，即2個(gè)原核來(lái)源、碎片＜20%、最少于第三天時(shí)有7個(gè)細(xì)胞以上。優(yōu)質(zhì)胚胎率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)×100%。于胚胎移植28 d進(jìn)行陰道超聲檢查觀察妊娠情況，見(jiàn)妊娠囊、胎心搏動(dòng)判定為臨床妊娠。受精率=受精數(shù)（正常受精+異常受精+延長(zhǎng)受精），卵裂率=移植當(dāng)天有卵裂的胚胎數(shù)/正常受精卵子數(shù)，種植率：孕囊數(shù)目/移植的胚胎數(shù)目×100%，臨床妊娠率=懷孕數(shù)/移植周期數(shù)。

1.3.3 受精、妊娠與FORT的相關(guān)性

采用Pearson相關(guān)分析IVF-ET后受精、妊娠與FORT的相關(guān)性。Pearson相關(guān)系數(shù)取值范圍在-1～1，負(fù)數(shù)代表負(fù)相關(guān)，正數(shù)代表正相關(guān)，0則代表不存在相關(guān)關(guān)系。相關(guān)系數(shù)越接近0，相關(guān)關(guān)系越弱；越接近-1或1，相關(guān)關(guān)系越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；IVF-ET后受精、妊娠與FORT的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IVF-ET結(jié)局

兩組Gn用量、移植胚胎數(shù)無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組注射E2水平、獲卵數(shù)明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組注射日E2水平、獲卵數(shù)、Gn用量、移植胚胎數(shù)比較（)

表1 兩組注射日E2水平、獲卵數(shù)、Gn用量、移植胚胎數(shù)比較（)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

2.2 受精、妊娠情況

兩組卵裂率、種植率無(wú)明顯差異（P＞0.05），觀察組受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植周期臨床妊娠率均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組受精、妊娠情況比較

2.3 IVF-ET后受精、妊娠與FORT的相關(guān)性

據(jù)Pearson相關(guān)分析得知，F(xiàn)ORT與Gn用量無(wú)顯著相關(guān)性（r=0.267，P＞0.05），而注射E2水平、獲卵數(shù)、受精率、移植周期臨床妊娠率與FORT呈正相關(guān)（r=0.889、0.246、0.631、0.371，P＜0.05）。

3 討論

近年來(lái)有研究認(rèn)為即使女性年齡增長(zhǎng)，其竇卵泡對(duì)外源性FSH反應(yīng)性也未發(fā)生改變，如高齡女性卵巢成低分應(yīng)，是原有卵泡個(gè)數(shù)減少所造成，而非是卵巢反應(yīng)性低的原因，F(xiàn)ORT對(duì)IVF-ET可能有一定預(yù)測(cè)價(jià)值[6]。另外還有研究指出FORT越高，其胚胎移植率和臨床妊娠率也隨之升高[7]。

本次研究依據(jù)FORT界值進(jìn)行分組，F(xiàn)ORT≤65為對(duì)照組，F(xiàn)ORT＞65為觀察組，發(fā)現(xiàn)觀察組注射E2水平、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植周期臨床妊娠率高于對(duì)照組，與以往研究一致，F(xiàn)ORT可直接評(píng)估卵巢對(duì)外源性Gn的反應(yīng)性，通過(guò)對(duì)接受控制性超排卵的女性進(jìn)行降調(diào)節(jié)，根據(jù)E2水平和卵泡生長(zhǎng)情況進(jìn)行檢測(cè)，無(wú)需依靠原有的卵泡個(gè)數(shù)[5]。說(shuō)明FORT確實(shí)可有效預(yù)測(cè)卵泡反應(yīng)性或卵巢功能，F(xiàn)ORT水平越高，其IVF-ET結(jié)局越優(yōu)越，推測(cè)原因可能是FORT不受年齡、基礎(chǔ)E2和FSH水平等外界因素干擾。另一方面，既往臨床常依據(jù)血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（Serum basal follicle stimulating hormone，bFSH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)（Number of basal sinus follicles，AFC）、抗苗勒管激素（Anti-Mullerian hormone，AMH）、年齡等指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)患者卵巢反映情況，但上述指標(biāo)在預(yù)測(cè)過(guò)程中對(duì)外源性Gn反應(yīng)具有局限性；如AFC測(cè)量環(huán)境受檢查者水平和B超儀器分辨率影響較大，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的測(cè)量誤差[4]。

本次研究據(jù)Pearson相關(guān)分析得知，F(xiàn)ORT與Gn用量無(wú)相關(guān)性，與以往研究結(jié)果有一定出入[8]，可能是標(biāo)本量選取較少，且本次分組粗略參考文獻(xiàn)進(jìn)行分組，未根據(jù)患者情況；而本次研究也發(fā)現(xiàn)注射E2水平、獲卵數(shù)、受精率、移植周期臨床妊娠率與FORT有一定關(guān)系，說(shuō)明FORT較以往指標(biāo)其敏感性更佳，可避免進(jìn)入周期治療前卵巢的竇卵泡數(shù)的影響。

綜上，F(xiàn)ORT值對(duì)預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性和IVF-ET具有重要價(jià)值，水平越高則提示子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者IVF-ET結(jié)局相對(duì)越好。