朱永萍
(天津市眼科醫(yī)院麻醉科,天津 300020)
蘇醒期躁動(dòng)是全麻蘇醒時(shí)患者對(duì)環(huán)境意識(shí)以及注意力發(fā)生障礙,包括直覺(jué)改變、定向受損,以及運(yùn)動(dòng)行為多度活躍和對(duì)刺激的過(guò)于敏感,此時(shí)躁動(dòng)主要表現(xiàn)為四肢無(wú)意識(shí)的躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)、哭鬧,一些患者甚至出現(xiàn)行為與意識(shí)分離[1]。
兒童患者與成人患者和有所區(qū)別,兒童患者海馬區(qū)發(fā)育不成熟,機(jī)體對(duì)藥物代謝能力較差,中樞神經(jīng)系統(tǒng)較之成人更容易被麻醉藥物影響,且其年齡幼小,缺乏良好的心理控制能力,從而具有更高躁動(dòng)發(fā)生率。既往研究指出105例全麻患兒蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為40%[2]。目前預(yù)防和降低躁動(dòng)發(fā)生率是兒童全麻領(lǐng)域急需解決的問(wèn)題。本研究結(jié)合口服咪達(dá)唑侖、地佐辛、觀看卡通視頻進(jìn)行多模式干預(yù),分析對(duì)全麻眼科患兒躁動(dòng)的影響,希望為今后全麻患兒術(shù)后躁動(dòng)的預(yù)防提供參考。
隨機(jī)數(shù)字表法將筆者醫(yī)院2020年9月-2021年7月七氟烷全麻眼科手術(shù)的120例患兒分為A、B、C、D共4組,各組30;A組:口服咪達(dá)唑侖;B組:咪達(dá)唑侖+卡通視頻;C組:咪達(dá)唑侖+術(shù)畢給予地佐辛;D組:咪達(dá)唑侖+術(shù)畢給予地佐辛+卡通視頻。
納入標(biāo)準(zhǔn):3~10歲患兒;擬行七氟烷全麻下斜視矯正術(shù);美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分為Ⅰ~Ⅱ級(jí);手術(shù)時(shí)長(zhǎng)(15~90)min,體重(14~47)kg。排除標(biāo)準(zhǔn):聽(tīng)力、視覺(jué)障礙;重大臟器疾??;精神障礙;智力低下、發(fā)育遲緩;咳嗽、呼吸道感染、麻醉手術(shù)史。
A組:男13例,女17例;平均(6.98±1.11)歲;ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為27例、3例;體重(24.88±1.43)kg。B組:男16例,女14例;平均(7.01±1.04)歲;ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為29例、1例;體重(24.95±1.17)kg。C組:男15例,女15例;平均(7.10±0.93)歲;ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為29例、1例;體重(25.01±1.06)kg。D組:男15例,女15例;平均(6.891±1.34)歲;ASAⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)分別為28例、2例;體重(24.98±1.51)kg。各組以上資料對(duì)比,P>0.05,組間有可比性。
在給藥前,患兒及監(jiān)護(hù)人同時(shí)進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室。A組:術(shù)前30 min給予0.5 mg·kg-1咪達(dá)唑侖(廠家:江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025,規(guī)格:2 mL:10 mg)+2 mL50%葡萄糖注射液口服(廠家:山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H14022409,規(guī)格:10 g:20 mL*5支)。B組:在A組基礎(chǔ)上增加卡通視頻,使用手機(jī)播放,引導(dǎo)患兒完成與家屬分離和麻醉誘導(dǎo)。C組:在A組基礎(chǔ)上,術(shù)畢前10 min給予0.1 mg·kg-1地佐辛(廠家:揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329,規(guī)格:1 mL:5 mg)靜脈注射。D組:在B組基礎(chǔ)上,給術(shù)畢前10 min給予地佐辛(同C組)靜脈注射。
上述4組,未給予地佐辛的,在相同時(shí)間給予同等劑量生理鹽水。
患兒術(shù)前禁食8 h,禁飲4 h。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。8% 七氟烷(廠家:上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格:120 mL)麻醉(氧流量5 L·min-1,未預(yù)充)、4 mg·kg-1丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(廠家:揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20213012,規(guī)格:20 mL:0.2 g)、0.2 μg·kg-1舒芬太尼(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格:1 mL:50 μg)誘導(dǎo),置入喉罩,連接麻醉機(jī),誘導(dǎo)完成后氧流量2 L·min-1,七氟烷 3%~4%,2 mg·kg-1異丙酚,維持麻醉?;純罕3肿灾骱粑m當(dāng)給予輔助通氣,使呼氣末二氧化碳分壓保持在45~50 mmHg。
術(shù)畢,待自主呼吸平穩(wěn)后,拔除喉罩,送入麻醉復(fù)蘇室。監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,當(dāng)恢復(fù)室評(píng)分>9分,脫氧5 min后血氧飽和度≥95%,提示可以出恢復(fù)室。
1.4.1 改良耶魯術(shù)前焦慮評(píng)分量表(m-YPAS)
測(cè)評(píng)干預(yù)前5 min、干預(yù)后15 min、入室、麻醉誘導(dǎo)時(shí)焦慮;包括對(duì)父母依賴、覺(jué)醒狀態(tài)、情緒表達(dá)、語(yǔ)言、活動(dòng)共5個(gè)部分,22個(gè)項(xiàng)目;總分23~100分,分值越高焦慮越顯著[3]。記錄麻醉誘導(dǎo)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。
1.4.2 躁動(dòng)評(píng)估
PAED法評(píng)估拔喉罩時(shí)、術(shù)畢15 min躁動(dòng)。5個(gè)項(xiàng)目:①服從指令并交流;②行為具有目的性;③對(duì)環(huán)境警覺(jué);④多動(dòng);⑤傷心并無(wú)法安慰;①~③以0~4分表示程度減輕;④以0~4分表示程度加重;≥10分提示躁動(dòng),總分越高越嚴(yán)重[4]。
1.4.3 其他
記錄不良反應(yīng)。
干預(yù)前5 min、干預(yù)后15 min,四組m-YPAS比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);入室、麻醉誘導(dǎo),B組、D組分值低于A組和C組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 四組m-YPAS分值對(duì)比(,分,n=65)
表1 四組m-YPAS分值對(duì)比(,分,n=65)
四組HR比較,P>0.05;B組、D組MAP較A組、C組低(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 四組MAP、HR對(duì)比(,n=65)
表2 四組MAP、HR對(duì)比(,n=65)
拔管時(shí)、術(shù)畢15min時(shí),B組、C組、D組躁動(dòng)評(píng)分均低于A組,D組<C組<B組(P<0.05)。術(shù)后組間躁動(dòng)發(fā)生率比較,D組最低,A組最高(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 四組躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比[,例(%),n=65]
表3 四組躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率對(duì)比[,例(%),n=65]
四組寒顫、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛發(fā)生率比較,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。
C組、D組嗜睡發(fā)生率高于A組和B組(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 不良反應(yīng)對(duì)比[例(%)]
目前已知兒童全麻術(shù)后躁動(dòng)因素較多,年齡越小則躁動(dòng)發(fā)生率越高,學(xué)齡前兒童躁動(dòng)發(fā)生率是學(xué)齡期兒童3~4倍,可能是因?yàn)槟挲g越小,其大腦神經(jīng)中樞發(fā)育越不完善,越容易被麻醉藥物影響,此外學(xué)齡前兒童認(rèn)知和自制能力更弱[5-6]。本研究各組年齡比較,沒(méi)有明顯差異,以學(xué)齡后兒童較多。手術(shù)史是術(shù)后躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)因素,本研究排除既往手術(shù)史,4組患兒資料均衡。
緊張、焦慮是兒童全麻術(shù)后躁動(dòng)的相關(guān)因素,既往研究指出二者呈正相關(guān)[7-8]。因此緩解患兒焦慮情緒對(duì)預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)有幫助。本研究入室、麻醉誘導(dǎo),B組、D組分值低于A組和C組?;純好媾R陌生環(huán)境,并與父母分離,加上疾病干擾和手術(shù)帶來(lái)的軀體和心理傷害,容易產(chǎn)生巨大心理應(yīng)激;B組和D組均使用卡通視頻,分散和轉(zhuǎn)移其對(duì)陌生環(huán)境的注意力,使患兒從卡通視頻中獲得樂(lè)趣,忘卻煩惱,能有效安撫緊張和焦慮情緒,促使與家屬分離,輔助麻醉誘導(dǎo)。
麻醉藥物七氟烷、異氟烷、地氟烷等是導(dǎo)致全麻患兒術(shù)后躁動(dòng)的重要因素,其導(dǎo)致的躁動(dòng)發(fā)生率為18%~90%[9]。既往研究指出,對(duì)2~7歲全麻兒童術(shù)前30 min給予咪達(dá)唑侖口服能降低氟烷類麻醉維持手術(shù)患兒術(shù)后躁動(dòng)評(píng)分和躁動(dòng)發(fā)生率[7];咪達(dá)唑侖是靜脈鎮(zhèn)靜藥物,有良好的抗焦慮作用,同時(shí)具有肌肉松弛、抗驚、催眠效果。地佐辛是阿片κ受體部分激動(dòng)劑,能治療急性疼痛,靜脈鎮(zhèn)痛效果與同劑量嗎啡相等,既往研究指出0.1 mg·kg-1地佐辛干預(yù)兒童全麻能降低兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率,但也存在嘔吐、惡心、嗜睡等不良反應(yīng)[10]。
本研究C、D組均使用地佐辛,拔管時(shí)、術(shù)畢躁動(dòng)評(píng)分均低于A組、B組,躁動(dòng)發(fā)生率較A組顯著降低。四組寒顫、惡心嘔吐、術(shù)后疼痛發(fā)生率比較,沒(méi)有明顯差異。提示在本研究采用的地佐辛、咪達(dá)唑侖劑量下,不會(huì)顯著增加上述不良反應(yīng)。但C組和D組嗜睡發(fā)生率高于A組和B組,提示聯(lián)
合用藥后嗜睡發(fā)生率會(huì)明顯增加,考慮是因?yàn)榕c單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖相比,聯(lián)合地佐辛后安定效果有所提高。此外B組、D組MAP、HR低于A組、C組,在安全范圍內(nèi),提示用藥安全。
綜上所述,咪達(dá)唑侖+地佐辛+卡通視頻多模式干預(yù)用于七氟烷全麻眼科手術(shù)患兒中,能有效緩解患兒焦慮,維持MAP、HR,降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)程度,聯(lián)合用藥會(huì)增加嗜睡發(fā)生率,但整體使用安全性高。