錐形束CT聯(lián)合曲面體層X線用于下頜阻生智齒拔除術(shù)前檢查的效果評價

鄧坤 王嶺楓 許詠梅

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院口腔科，云南 景洪 666100）

阻生牙是指在頜骨內(nèi)由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而難以正常萌出、只能部分萌出、或不能萌出到正常咬合位置的牙齒。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，成年人中超過20%的人具有阻生牙[1]，其中又以下頜阻生智齒為主要的阻生牙。

下頜阻生智齒又稱下頜第三磨牙，在阻生牙中最為常見，其牙根形態(tài)、大小、位置均可發(fā)生變異，而且存在盲袋，易積存食物殘渣進而滋生口腔細菌，嚴重影響患者舒適度和生活質(zhì)量。下頜阻生智齒由于其特殊生理位置和解剖形態(tài)，不僅影響患者的咀嚼功能，若任由其發(fā)展還可能會對鄰牙的牙體、牙髓及牙周健康造成損害。研究表明，下頜阻生智齒的存在，還會增大患者發(fā)生下頜角骨折的風(fēng)險[2]。因此，當(dāng)出現(xiàn)下頜阻生智齒時，臨床一般建議在尚未發(fā)生嚴重病變時作預(yù)防性拔除。

下頜阻生智齒拔除術(shù)是較為復(fù)雜的拔牙手術(shù)。由于下頜阻生智齒的特殊位置及形態(tài)變異，下頜阻生智齒拔除術(shù)的術(shù)野和臨近組織暴露不佳，導(dǎo)致手術(shù)難度增加和術(shù)后并發(fā)癥較多[3]，如下槽神經(jīng)損傷、鄰牙松動等。為了改善下頜阻生智齒的拔除效果，目前，臨床主要通過提升術(shù)前檢查結(jié)果的準確度和信息量來達到完善術(shù)前設(shè)計、降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。曲面體層X線可對下頜阻生智齒拔除難度、牙根與下頜管位置進行初步判斷，且操作簡單，放射量低，經(jīng)濟性高，是目前首選下頜阻生智齒拔除術(shù)的術(shù)前評估手段。但曲面體層X線僅能提供二維影像信息，不足以滿足更高的臨床要求[4]。錐形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT）是一種新型的高分辨率X線成像系統(tǒng)，它采用三維錐形束X線掃描可獲得上百個不同的圖像，重建后可直接得到清晰、準確的三維立體影像，已經(jīng)被廣泛地應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域[5]。

在本研究中，我們回顧性分析了107例接受下頜阻生智齒拔除術(shù)的患者情況，綜合評價了采用CBCT聯(lián)合曲面體層X線進行術(shù)前檢查對于下頜阻生智齒拔除術(shù)臨床安全性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年12月期間在我院接受微創(chuàng)下頜阻生智齒拔除術(shù)的107例下頜阻生智齒患者的臨床資料。

納入標(biāo)準：符合下頜阻生智齒拔除適應(yīng)證，且已接受微創(chuàng)下頜阻生智齒拔除術(shù)；智齒牙根與下頜管關(guān)系密切；智齒低位阻生或完全埋伏；難以判斷頰舌向；口腔狀況良好；年齡≥18歲；臨床資料完整。排除標(biāo)準：牙周炎癥狀控制不佳者；有下頜骨外傷史；合并嚴重高血壓、糖尿病、心臟病者。

所有患者按照檢查方法不同分為對照組（n=44）和觀察組（n=63）。對照組患者中男性20例，女性24例；年齡19～37歲，平均年齡27.4±8.3歲；患牙位置：左側(cè)19例（33顆牙）、右側(cè)25例（38顆牙）；阻生類型：高位46顆、中位7顆、低位8顆。觀察組患者中男性34例、女性39例，年齡18～39歲，平均年齡28.1±9.5歲；患牙位置：左側(cè)28例（50顆牙）、右側(cè)35例（55顆牙）；阻生類型：高位52顆、中位11顆、低位7顆。

比較兩組患者的性別、年齡、患牙位置和阻生類型等基本資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

對照組采用曲面體層X線檢查：使用全景X光機DPW（芬蘭，Soredex）利用多角度拍攝曲面體層X線片，拍照參數(shù)設(shè)定為：電流7.5 mA，電壓65 kV，曝光時間0.8 s。

觀察組采用CBCT檢查：使用i-CAT 17-19口腔頜面錐形束計算機體層攝影設(shè)備（美國，Imaging Sciences International，LLC）進行檢查。患者行站立位，并在檢查過程中保持靜止，并進行全方位掃描，掃面參數(shù)設(shè)定為：電流4～5 mA，電壓82～90 kV，時間20s，焦點0.5 mm×0.5 mm。對獲得的圖像使用CBCT機自帶軟件進行影像重建和表面遮蓋處理，影像重建時根據(jù)埋伏牙進行三維重建，以此對埋伏牙的位置、大小及與鄰牙的關(guān)系進行全方位評估。

1.2.2 手術(shù)方法

術(shù)前使用5 mL 3% 的H2O2和5 mL生理鹽水對冠周進行交替沖洗[6]，以徹底去除盲袋內(nèi)異物。采用2%利多卡因行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，4%阿替卡因行局部浸潤麻醉，麻醉徹底后行三角瓣切口切開翻瓣，充分暴露阻生齒。再采用口腔科專用高速渦輪牙鉆根據(jù)患者牙體解剖形態(tài)及阻力情況將牙體分解，然后依次取出。然后采用微創(chuàng)拔牙技術(shù)將牙周膜斷開，待與下牙槽神經(jīng)管及下牙槽神經(jīng)相連的牙根部分松動后，輕旋將其拔除。術(shù)后生理鹽水沖洗后常規(guī)縫合、止血和用抗生素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后7 d張口受限情況

于術(shù)后3 d、7 d用游標(biāo)卡尺測量，操作步驟：囑患者盡量大開口，測量上下中切牙近中切角之間的距離。

1.3.2 術(shù)后7d疼痛情況

于術(shù)后3 d、7 d采用視覺模擬評分量表（Visual analogue scale，VAS）進行評價，VAS最低分0分，最高分10分，0分表示無痛，10分表示劇痛且不能忍受。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

隨訪6個月，記錄兩組患者下槽神經(jīng)損傷、鄰牙松動、面部腫脹、干槽癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者張口受限情況比較

術(shù)后3 d兩組患者上下中切牙之間的距離無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后7 d觀察組患者上下中切牙間的距離明顯大于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后7 d上下中切牙之間的距離比較（）

表1 兩組患者術(shù)后7 d上下中切牙之間的距離比較（）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

觀察組患者術(shù)后3 d、7 d時的VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后7 d疼痛情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)后7 d疼痛情況比較（）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪，在牙根與下頜管關(guān)系為“重疊”的智齒中，觀察組下槽神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），關(guān)系為“接觸”的智齒中兩組下槽神經(jīng)損傷發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。兩組患者鄰牙松動、面部腫脹和干槽癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（智齒顆數(shù)（%））

3 討論

韓浩等人的研究顯示，早期拔除下頜阻生智齒的創(chuàng)傷更小、術(shù)后愈合更快、并發(fā)癥更少，也可減少對鄰牙的損害[7]。然而，阻生智齒拔除越早，手術(shù)難度也因為其萌出范圍小而變得越高。充分的術(shù)前評估、設(shè)計合理的手術(shù)方法，有助于縮短手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷以及降低并發(fā)癥發(fā)生率。在實施下頜阻生智齒拔除術(shù)之前，通常會采用曲面體層X線檢查來對患者阻生智齒的位置、牙根及周圍組織結(jié)構(gòu)情況、鄰牙阻力、骨阻力等情況，并判斷其與下牙槽神經(jīng)管的關(guān)系[8]。但曲面體層X線最顯著的缺點在于只能提供二維的平面圖像，不能提供阻生智齒的三維立體圖像，部分影像重疊導(dǎo)致其在判斷牙根與下頜管位置方面準確性受到嚴重影響，進而可能造成拔牙創(chuàng)傷增大和并發(fā)癥發(fā)生率升高[9]。因此，找到一種更有效的術(shù)前檢查方法對于提高下頜阻生智齒拔除術(shù)的臨床安全性非常重要。研究顯示，在阻生牙的術(shù)前檢查中，CBCT可準確顯示牙齒的形態(tài)、方向、與鄰牙及鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系以及鄰牙外吸收情況，尤其在分辨牙根情況、判斷阻力方向具有明顯優(yōu)勢，可有效幫助醫(yī)生評估手術(shù)風(fēng)險及預(yù)測預(yù)后[10]。因此，在本研究中我們比較了CBCT聯(lián)合曲面體層X線作為術(shù)前檢查手段與單獨使用CBCT行術(shù)前檢查的術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

我們回顧性分析了所在醫(yī)院收治的44例僅行曲面體層X線檢查（對照組）和同時行曲面體層X線檢查和CBCT檢查（觀察組）的下頜阻生智齒拔除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果顯示觀察組患者拔牙后7 d張口受限情況和術(shù)后疼痛情況均明顯優(yōu)于對照組，提示通過CBCT檢查提供的三維影像可幫助醫(yī)生優(yōu)化手術(shù)方案，進而提高下頜阻生智齒拔除術(shù)的臨床效果。下頜阻生智齒牙根與下頜管的位置關(guān)系是下牙槽神經(jīng)損傷的重要解剖學(xué)因素，當(dāng)牙根與下頜管發(fā)生接觸或重疊時可直接誘發(fā)神經(jīng)損傷。CBCT檢查可以顯示下頜埋伏阻生智齒與下頜管的準確關(guān)系，為手術(shù)時評估下牙槽神經(jīng)損傷的風(fēng)險提供了可靠依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組中牙根與下頜管關(guān)系為“重疊”時下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率顯著高于對照組，而關(guān)系為“接觸”時下牙槽神經(jīng)損傷發(fā)生率無明顯差異，與白沙草等研究結(jié)果類似[11]。分析認為這與CBCT在術(shù)前提供了下頜阻生智齒的三維信息，進而為醫(yī)生術(shù)前術(shù)中手術(shù)方案的調(diào)整提供了參考信息有關(guān)。

綜上所述，CBCT可以為醫(yī)生提供準確的下頜阻生智齒的影像學(xué)信息，進而幫助醫(yī)生設(shè)計、調(diào)整手術(shù)方案，進而提高手術(shù)效果，減少對下牙槽神經(jīng)的損傷。