陳杰 韓瑞芳
(湯陰縣人民醫(yī)院心內(nèi)科,河南 湯陰 456150)
心力衰竭(Heart failure,HF)是常見的老年心血管疾病,是由多種心臟疾病導(dǎo)致的心室射血功能和心室充盈障礙,導(dǎo)致心排血量降低,機(jī)體的組織代謝未能得到滿足,表現(xiàn)為器官或組織灌注不足等一系列綜合征[1]。老年頑固性HF患者是指慢性心力衰竭經(jīng)長期治療后心衰癥狀及臨床狀態(tài)未得到改善,甚至病情惡化。患者表現(xiàn)為呼吸困難、易勞累、四肢水腫等,是造成老年人群住院的常見原因,隨年齡增長,發(fā)病率逐漸升高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,威脅患者生命[2]。
藥物治療為目前臨床上常見的治療方法,主要以血管擴(kuò)張藥、利尿藥等作為常規(guī)治療,可作用于交感神經(jīng),促進(jìn)神經(jīng)興奮,使血管舒張,增加血流量。而左西孟旦是鈣離子增敏藥物,通過直接結(jié)合肌鈣蛋白,使心臟前負(fù)荷降低,外周靜脈血管擴(kuò)張,心肌收縮能力得到增加[3]。聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽可使心臟前負(fù)荷降低,加快鈉離子排泄,對(duì)交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制,對(duì)降低心臟負(fù)擔(dān)、加快心臟微循環(huán)具有促進(jìn)作用[4]。鑒于此,本文旨在觀察凍干重組人腦利鈉肽用于治療老年頑固性HF患者對(duì)其心率變異性、內(nèi)皮素-1水平的影響。
選取2018年9月至2020年12月期間到我院就診的123例老年頑固性心力衰竭患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=61)和觀察組(n=62)。
其中對(duì)照組患者男33例,女28例;年齡60~76歲,平均68.25±2.35歲;心功能等級(jí)Ⅲ級(jí)32例,Ⅳ級(jí)29例;高血壓性心臟病22例,缺血性心臟病21例,其它原因心臟病18例。觀察組患者男32例,女30例;年齡在62-76歲,平均69.52±2.21歲;心功能等級(jí)Ⅲ級(jí)30例,Ⅳ級(jí)32例;高血壓性心臟病24例,缺血性心臟病22例,其它原因心臟病16例。
納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],年齡≥60歲;心功能等級(jí)在Ⅱ級(jí)~Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位嚴(yán)重疾病者,合并免疫系統(tǒng)或腦血管疾病者,精神異常者,溝通障礙患者,對(duì)本研究藥物過敏者。
兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):20180944),且患者自愿參加本研究,并簽訂知情同意書。
對(duì)照組患者采用利尿、正性肌力、擴(kuò)張血管的常規(guī)藥物治療,包括口服托伐普坦片(規(guī)格:15 mg,浙江大家制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20110116)15 mg·次-1,Qd;靜脈輸注左西孟旦注射液(規(guī)格:5 mL:12.5 mg,齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:H20180422)0.1 μg·(kg·min)-1滴注10 min觀察無明顯不適后以0.2 μg·(kg·min)-1,持續(xù)靜脈滴注共24 h。
觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加靜脈輸注凍干重組人腦利鈉肽(規(guī)格:0.5 mg:500 U,成都諾迪康生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字:S20050033),初始劑量為1.5 μg·kg-1,觀察10 min,若患者耐受則調(diào)整滴注速度為7.5~10.0 μg·(kg·min)-1,持續(xù)24h。
兩組患者均治療2周。比較兩組患者治療前和治療2周后的心功能、心率變異性、血管內(nèi)皮功能和不良反應(yīng)。
1.3.1 心功能
采用MedicalExpo型彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)患者左心室收縮末期容積(Left ventricular end systolic volume,LVESV)、左心室舒張末期容積(Left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、心輸出量(Cardiac output,CO)、心指數(shù)(Cardiac output index,CI)、舒張功能指數(shù)。
1.3.2 心率變異性
應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖(力新儀器有限公司,型號(hào):TLC5000)檢查患者竇性心搏RR間期標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation of all NN intervals,SDNN)、相鄰RR間期差值的均方根(Square root of the mean of the sum of the squares of the difference between adjacent RR intervals,rmSSD)、相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(Percentage of the difference between adjacent NN>50 ms in the total number of sinus heartbeats,PNN50)、RR間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差(Standard deviation average of NN intervals,SDANN)、交感神經(jīng)活性指標(biāo)的低頻段功率(Low frequency power,LFP)和高頻段功率(High frequency power,HFP)。
1.3.3 血管內(nèi)皮功能
治療前后清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL,3000 rpm離心10 min后分離血清,采用VITROS 3600型全自動(dòng)免疫分析儀,通過電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者B型利鈉肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)、內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)水平。
1.3.4 不良反應(yīng)
觀察并記錄患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括:頭暈、惡心、低血壓。
所有數(shù)據(jù)采用SSPS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療后,兩組患者LVESV、LVEDV、LVEF、CO、CI較治療前均降低,其中LVESV、LVEDV觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),LVEF、CO、CI觀察組明顯高于對(duì)照組。
治療后,兩組患者舒張功能指數(shù)較治療前明顯升高,且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。
見表1。
表1 心功能比較()
注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。
治療后,兩組患者HFP、LFP、SDANN、PNN50、rmSSD、SDNN較治療前高,且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。
表2 心率變異性比較()
表2 心率變異性比較()
注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。
治療后,兩組BNP、ET-1水平較治療前低,且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。
表3 血管內(nèi)皮功能比較()
表3 血管內(nèi)皮功能比較()
注:與干預(yù)前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05。
對(duì)照組出現(xiàn)頭暈1例,惡心2例,低血壓1例;觀察組頭暈1例,惡心0例,低血壓0例,兩組不良反應(yīng)無明顯差異(P>0.05)。
老年頑固性心力衰竭患者正逐年增加,常規(guī)藥物治療的療效有限,治療難度大,患者再住院率亦逐年增高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,隨著研究的不斷進(jìn)展,治療從以前的改善短期血液動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復(fù)性策略,不僅只追求改善癥狀,更追求改善心臟的生物學(xué)性質(zhì),預(yù)防或延緩心肌重構(gòu),提高患者的預(yù)后[6-8]。
本研究顯示,觀察組LVESV、LVEDV低于對(duì)照組,O/C、HFP、LFP、LVEF、SDANN、CO、PNN50、CI、rmSSD、SDNN高于對(duì)照組,提示常規(guī)治療增加左西孟旦與凍干重組人腦利鈉肽聯(lián)合治療老年頑固性HF患者,可改善患者心率變異性,促進(jìn)心功能恢復(fù)。托伐普坦為新型利尿劑,可對(duì)精氨酸加壓素與V2受體結(jié)合進(jìn)行阻斷,使鈉離子濃度升高,排出體內(nèi)多余水分,且減少電解質(zhì)丟失,可有效減少血容量,降低心臟前后負(fù)荷,改善心功能[9]。左西孟旦可使交感神經(jīng)的張力降低,增加副交感神經(jīng)張力,再次建立交感-副交感神經(jīng)的平衡。但其在用藥過程中易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鈉血癥,不利于患者恢復(fù)。凍干重組人腦利鈉肽為人工合成的人腦利鈉肽,可使平滑肌細(xì)胞中cGMP增多,促進(jìn)血管舒張,使肺毛細(xì)血管鍥壓降低,降低右心房壓力,減輕心臟及肺淤血的負(fù)荷,改善心衰癥狀??墒鼓I小球動(dòng)脈得到擴(kuò)張,減少腎小管重新吸收鈉離子,達(dá)到利尿目的。凍干重組人腦利鈉肽可對(duì)腎素-醛固酮系統(tǒng)產(chǎn)生抑制,避免其過度激活,減少腎素、醛固酮的分泌,進(jìn)而有效減少血容量,維持心肌功能,減輕心肌肥大,使心衰癥狀改善,提升心功能[10]。
本研究顯示,觀察組BNP、ET-1水平低于對(duì)照組,提示左西孟旦增加常規(guī)治療聯(lián)合凍干重組人腦利鈉肽對(duì)老年頑固性HF患者治療后,可降低血管內(nèi)皮BNP和ET-1的分泌,改善內(nèi)皮功能。托伐普坦通過增加肝細(xì)胞上低密度的脂蛋白受體,加快機(jī)體對(duì)其的攝取及分解,減輕其黏附及損傷血管內(nèi)皮,進(jìn)而改善機(jī)體內(nèi)皮功能。左西孟旦可結(jié)合肌鈣蛋白C,使鈣離子與肌鈣蛋白復(fù)合物穩(wěn)定性增強(qiáng),促進(jìn)細(xì)肌絲與橫橋之間結(jié)合,進(jìn)而增加內(nèi)皮細(xì)胞收縮能力,改善缺血狀態(tài),促進(jìn)內(nèi)皮功能恢復(fù)[11]。但部分患者對(duì)常規(guī)治療不耐受,影響患者依從性?;颊邫C(jī)體內(nèi)心肌細(xì)胞和心房中腦鈉肽大量存在,對(duì)血管活性肽的利尿和利鈉作用產(chǎn)生抑制,拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活,延緩心臟重塑。凍干重組人腦利鈉肽通過結(jié)合A型利鈉肽,進(jìn)一步與鳥苷酸環(huán)化酶進(jìn)行藕聯(lián),通過蛋白激酶、cGMP途徑擴(kuò)張血管,機(jī)體主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及靜脈中的A型受體與BNP結(jié)合后,可起到擴(kuò)張血管的作用。使血壓及血流分布得到調(diào)節(jié),抑制血管內(nèi)皮血小板的聚集和黏附,進(jìn)而減少內(nèi)皮損傷,使內(nèi)皮功能得到有效改善。凍干重組人腦利鈉肽還可選擇性擴(kuò)張血管,可顯著降低肺循環(huán)和冠脈循環(huán)阻力[12]。
本研究顯示,兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在左西孟旦基礎(chǔ)上增加凍干重組人腦利鈉肽,可增加平滑肌細(xì)胞中的cGMP含量,達(dá)到擴(kuò)張血管的目的,減輕心臟負(fù)荷,具有較高的安全性。
綜上所述,老年頑固性心力衰竭患者給予常規(guī)聯(lián)合左西孟旦并增加凍干重組人腦利鈉肽治療后,可減輕內(nèi)皮損傷,改善心率變異性,提升心功能,安全性較高。