RFR 與PPFR 對外傷性脾破裂患者術后康復、血流動力學穩(wěn)定性及安全性評價

王慧茹 陳倩 柴宇霞 朱麗娟

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部，河南鄭州 450000）

脾臟是實質性器官，其血供豐富且質脆，遭受暴力沖擊時，易發(fā)生外傷性脾破裂導致出血，引發(fā)創(chuàng)傷性失血休克[1]。臨床中主要治療措施為：尋找出血源、快速止血，使患者機體血循環(huán)水平恢復正常，同時補充大量液體保證患者生命體征平穩(wěn)[2]。液體復蘇是外傷性脾破裂患者圍手術期整體治療的重要部分。

常規(guī)正壓液體復蘇（Positive pressure fluid resuscitation，PPFR）是通過向患者體內輸入大量液體來恢復循環(huán)血容量，減少因缺氧造成的各種并發(fā)癥[3]。但經過臨床研究發(fā)現(xiàn)，當患者體內補充大量液體后，可能會造成血壓快速升高，且血液在經過大量液體稀釋后，血漿內血小板濃度下降，引發(fā)凝血功能異常，使患者機體凝血速度降低，長時間后可能會加重患者失血量[4]。在經過大量實驗和研究后，臨床發(fā)現(xiàn)限制性液體復蘇（Restricted fluid resuscitation，RFR）可在一定程度上恢復組織血流灌注，且不會過多的改變患者機體內部環(huán)境穩(wěn)定，在減少失血量方面有一定作用，可有效提高創(chuàng)傷失血性休克患者存活率[5]。

但目前關于RFR 在外傷性脾破裂術后患者中的作用機制以及與PPFR 的效果對比研究較少?；诖?，我院特開展RFR 與PPFR 對外傷性脾破裂患者術后效果的作用研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2020 年12 月期間治療的外傷性脾破裂圍手術期患者為研究對象，納入標準：符合外傷性脾破裂手術指征；存在脾破裂所致失血性休克；損傷嚴重程度評分≥16 分，創(chuàng)傷指數(shù)≥10 分；患者或家屬均簽署知情同意書；研究經倫理委員會批準后實施。排除標準：合并有感染性疾病患者；因其他原因導致的失血性休克患者；并發(fā)有嚴重顱腦創(chuàng)傷。

將所有符合研究標準的80 例患者按照抽簽法分為對照組和觀察組，其中對照組40 例中男性28例，女性12 例；年齡36～57 歲，平均44.37±5.61歲；車禍20 例，暴力擊打5 例，高空跌落11 例，其他4 例；開放性損傷12 例，閉合性損傷28 例；觀察組40 例中男性25 例，女性15 例；年齡33～61歲，平均44.84±5.27 歲；車禍17 例，暴力擊打7例，高空跌落9 例，其他7 例；開放性損傷10 例，閉合性損傷30 例。兩組患者基礎資料對比均無明顯差別（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)復蘇治療和脾切除術。清理呼吸道分泌物、建立良好呼吸環(huán)境、進行吸氧治療、建立靜脈通路、完善血常規(guī)和生化指標等各項檢查、評估患者病情進展。

患者實施氣管插管全麻和胃腸減壓，在臍下緣做10 mm 腹腔鏡孔，在劍突下及左腋前線肋下緣做5 mm 輔助操作孔，左鎖骨中線平臍做12 mm 主操作孔，使用吸引器托起脾下極，超聲刀離斷脾結腸韌帶，同法向上游離，處理脾腎和脾胃韌帶，然后解剖出脾動靜脈二級血管分支，上血管夾后超聲刀切斷，然后切除脾臟。

對照組患者實施常規(guī)正壓液體復蘇，按照1:2的比例快速為患者輸入羥乙基淀粉注射液（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準字J20050015）和平衡液，當患者動脈壓處于70～90 mmHg 時，適當減慢輸入速度，使患者動脈壓水平始終維持在70～90 mmHg；觀察組患者實施限制性液體復蘇，同樣給予患者羥乙基淀粉注射液，當患者動脈壓保持在50～70 mmHg 時減緩輸入速度，保持患者動脈壓始終維持在50～70 mmHg。

1.3 觀察指標與判定方法

1.3.1 術后康復指標

記錄兩組患者術后脾窩引流管拔除時間、術后肛門排氣時間、首次進食時間以及住院時間。

1.3.2 血常規(guī)水平

分別于術前和術21 h 內抽取兩組患者靜脈血3 mL，利用邁瑞B(yǎng)C-6800 全自動細胞分析儀檢測紅細胞比容（Hematocrit value，HCT）和白細胞（White blood cell，WBC）水平。

1.3.3 血流動力學穩(wěn)定性

利用CP2000 型全自動血液凝固分析儀測定凝血酶原時間（Plasma prothrombin time，PT），并記錄兩組患者心率和血氧飽和度。

1.3.4 安全性

記錄兩組患者住院期間血管內彌散性凝血、急性呼吸窘迫綜合征和多器官功能障礙綜合征的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，行χ2檢驗，檢驗標準以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后康復指標對比

術后，觀察組患者脾窩引流管拔除時間、肛門排氣時間和首次進食時間以及住院時間均低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 術后康復指標比較（，n=40）

表1 術后康復指標比較（，n=40）

2.2 術后HCT 和WBC 對比

術后，觀察組患者HCT 高于對照組，WBC 低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 術后HCT 和WBC 對比（，n=40）

表2 術后HCT 和WBC 對比（，n=40）

注：與術前相比，aP＜0.05，與對照組相比，bP＜0.05。

2.3 術后血流動力學穩(wěn)定性對比

術后，觀察組患者PT 和心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 術后血流動力學穩(wěn)定性對比（，n=40）

表3 術后血流動力學穩(wěn)定性對比（，n=40）

注：與術前相比，aP＜0.05，與對照組相比，bP＜0.05。

2.4 術后安全性對比

術后，觀察組患者血管彌漫性凝血發(fā)生率2.5%（1/40）低于對照組10%（4/40），多器官功能障礙綜合征發(fā)生率5%（2/40）低于對照組12.5%（5/40），急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率2.5%（1/40）低于對照組7.5%（3/40），且不良反應的總發(fā)生率10%（4/40）低于對照組30%（12/40）（P＜0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂屬于腹部損傷疾病，多伴有創(chuàng)傷失血性休克，病情較危急，患者生理反應明顯。術前患者處于失血性休克代償期，血流灌注減少，使患者出現(xiàn)缺血、缺氧表現(xiàn)[6]。

治療創(chuàng)傷失血性休克關鍵措施在于恢復血容量[7]，以往臨床治療時選擇輸入大量液體以恢復有效循環(huán)，保持血壓處于正常水平，避免病情進一步發(fā)展，整個治療過程被稱為PPFR。但近年來，臨床開展多項實驗進行研究，提出了RFR的治療措施[8]。RFR 是指患者在遭受創(chuàng)傷失血性休克且出血未得到控制時，改變原有輸入大量液體模式，限制液體輸入量，只滿足患者基本生理需求量，使患者血壓維持在較低水平，直至完全止血。

在本次實驗中，觀察組術后血氧飽和度和HCT高于對照組，心率和PT 低于對照組，說明RFR 較PPFR 對改善患者血流動力學穩(wěn)定性效果更好；而兩組患者術后WBC 水平均上升，但觀察組上升幅度低于對照組，提示兩組患者術后均出現(xiàn)部分炎癥反應，但RFR 帶來的炎癥反應較低。同時，實驗結果表明，術后觀察組患者血管彌漫性凝血、多器官功能障礙綜合征和急性呼吸窘迫綜合征的總發(fā)生率較對照組低，證明實施RFR 對患者安全性更好。

受脾臟破裂影響，患者機體血容量快速丟失，血液循環(huán)異常，機體運氧、供氧過程受到影響，進而引發(fā)代謝紊亂和組織受損，影響血流穩(wěn)定性[9]。PPFR 使大量液體輸入，大量液體在進入患者體內后，使患者本身丟失體液迅速得到補充，促進患者血循環(huán)恢復正常，以保證機體得到足夠的血灌注水平。但過多液體的輸入在恢復血灌注的同時也激活了白細胞，使蛋白酶和自由基被釋放，血管通透性增加，此時外界輸入液體滲透至患者機體組織間隙，易引起組織水腫，而機體各組織器官也受組織灌注低的影響出現(xiàn)缺血現(xiàn)象，造成器官功能障礙；在呼吸系統(tǒng)中主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和低氧血癥為主的急性呼吸窘迫綜合征；除此之外，液體的大量輸入還可能引起血液稀釋，導致稀釋性凝血功能障礙，增加二次出血或血管彌漫性凝血的發(fā)生幾率。而RFR 限制液體的輸入量，既可適當恢復患者血流灌注，避免機體低灌注狀態(tài)，還可避免因缺血再灌注造成的二次組織損傷，在改善機體微循環(huán)的同時保證血流動力學穩(wěn)定[10]，減少因多容量液體持續(xù)輸入造成的組織水腫。不僅如此，RFR 還可降低對白細胞過多的激活反應，減少細胞的凋亡，降低免疫抑制反應，從而減輕炎癥反應，提高免疫系統(tǒng)作用。

研究還發(fā)現(xiàn)，術后觀察組患者首次進食時間、脾窩引流管拔除時間、肛門排氣時間和住院時間均低于對照組，但兩組間比較無明顯差異，考慮原因為：患者術后康復受多種因素影響，例如患者術中腹腔沖洗、術后疼痛護理、營養(yǎng)支持、引流管護理、翻身措施和下床活動等，RFR 液體復蘇的方式雖可降低患者術后并發(fā)癥，促進患者代謝功能恢復至正常，但不能完全決定患者術后康復，因而兩組對比差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述：RFR 相較于PPFR 對提高外傷性脾破裂圍術期患者血流動力學穩(wěn)定性和治療安全性的效果更好，但兩種措施對患者的術后康復無明顯差別。