不同麻醉方式對急性缺血性腦卒中患者行血管內(nèi)機械取栓治療影響的回顧性分析

代元強，薄祿龍，卜 嵐，倪麗亞，林安琪，李斌本

海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，上海 200433

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）又稱急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI），起病急，進展迅速，病情的嚴重程度與腦組織缺血缺氧的范圍及發(fā)病至再通時間正相關，這類疾病在我國整體腦卒中患者比例較大，占69.6%～70.8%［1］，其中患者3個月內(nèi)因病致死或致殘率也可高達34.5%～37.1%［2］。院內(nèi)接診AIS患者時，一旦確診，需立即采取血管再通治療，根據(jù)美國心臟協(xié)會／美國卒中協(xié)會（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）建議，若實施靜脈溶栓盡可能控制在就診后60 min內(nèi)完成［3］。血管再通時間的縮短可明顯改善患者預后，但對于大動脈栓塞，或有靜脈溶栓禁忌證的患者，血管內(nèi)機械取栓成為目前治療的主要手段［4］，能夠有效改善此類患者病變位置的血供。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院在接診AIS患者后，立即進入卒中綠色通道，快速準確評估其顱腦CT并制定治療方案。需要進行外科血管內(nèi)介入治療的AIS患者，由麻醉醫(yī)生介入，根據(jù)術前基本狀態(tài)的不同選擇不同的麻醉方式。本研究通過采取回顧性研究的方法，旨在探討不同的麻醉方式對AIS患者行血管內(nèi)機械取栓治療后短期預后的影響，以及對術后神經(jīng)功能損傷程度相關獨立危險因素的分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013年5月至2017年7月海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院收治并完成血管內(nèi)機械取栓手術的AIS患者284例，其中男184例，女100例，年齡28～87歲。排除標準：（1）臨床研究數(shù)據(jù)資料不完整；（2）術中出現(xiàn)嚴重心腦血管事件；（3）血管內(nèi)機械取栓手術失敗。本研究所有參與人員遵照《赫爾辛基宣言》、GCP原則及相關規(guī)定，并經(jīng)海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（CHEC2021-182），所有患者均知情或簽署知情同意書。

1.2 信息檢索 首先通過院內(nèi)“DSA Operater Count”網(wǎng)絡信息平臺進行篩選已行機械取栓患者的ID號碼，設置檢索日期為“2013年5月1日至2017年7月31日”，手術名稱關鍵詞為“取栓”，點擊檢索得到該時間段所有符合要求的患者ID；再使用此ID號在“電子病歷平臺Version 5.0”中進行相關數(shù)據(jù)記錄整理。

1.3 分組及方案 按照接受麻醉方式的不同分為全麻組（n＝208）和非全麻組（n＝76），全麻組的患者均實施了由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松藥的麻醉誘導，并完成氣管內(nèi)插管；非全麻組的患者包括接受單純局部麻醉或者基礎靜脈鎮(zhèn)靜的處理，用藥單一，且非全程持續(xù)給藥。

1.4 臨床觀察指標 經(jīng)信息檢索及篩選，收集一般資料（姓名、性別、年齡、高血壓、糖尿病、嗜煙、嗜酒、既往卒中病史、房顫、冠心病），疾病狀態(tài)［入院美國國立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表評分、牛津郡社區(qū)卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型］，手術相關［發(fā)病至再通時間、穿刺至再通時間、麻醉誘導實施時間、術前靜脈溶栓、麻醉方式、術后2 h NIHSS評分、術后24 h NIHSS評分、術后1周改良Rankin量表（mRS）評分］。

目前臨床上常用NIHSS［5-6］評估AIS患者病情嚴重程度，分別從意識水平、凝視狀態(tài)、視野缺損范圍、面癱程度、上下肢運動情況、肢體共濟失調狀況、感覺、語言、構音障礙及忽視癥評判，分值為0～42分，病情的嚴重程度與分值的高低正相關?；颊咝g前基于OCSP［7］確定梗死部位，從而進行急性腦卒中的分型，包括部分前循環(huán)梗死（partial anterior circulation infarction，PACI）、完全前循環(huán)梗死（complete anterior circulation infarction，TACI）、后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，POCI）及腔隙性梗死（lacunar infarction，LACI）。本研究只針對前3種分型進行分析討論。術后1周，本研究選用mRS評判患者神經(jīng)功能恢復情況［8］，該測量等級共7級，分別從0分（無癥狀）到6分（死亡），評判分值升高表示AIS患者術后神經(jīng)功能缺損越嚴重，健康恢復程度越差。

1.5 統(tǒng)計學處理 用SPSS 21.0軟件進行整理分析，計量資料符合正態(tài)分布的使用方差分析，post hoc檢驗采用LSD及SNK進行檢驗，結果以±s表示；非正態(tài)分布的計量資料使用Mann WhitneyU檢驗，以M（P25，P75）表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以n（%）表示。術后3個月患者神經(jīng)功能中度以上殘障的分析采用二元logistics回歸分析，分析患者年齡、術前意識水平、NIHSS評分、OCSP分型、術前靜脈溶栓、發(fā)病及穿刺到再通時間、麻醉方式、麻醉誘導實施時間多因素對其的影響，結果以OR值及95%CI表示，檢驗水準（α）0.05。

2 結果

2.1 患者術前基本狀態(tài) 患者納入流程圖見圖1。結果（表1）顯示：2組患者的性別、年齡及術前存在的基礎疾病比例差異無統(tǒng)計學意義；2組患者術前腦卒中分型也有不同表現(xiàn)，非全麻組AIS患者更多見的是部分前循環(huán)型卒中，然而全麻組中完全前循環(huán)型及后循環(huán)型的患者比例高于前者 （P＝0.002）；術前使用NIHSS分值評估患者疾病嚴重程度，發(fā)現(xiàn)全麻組整體得分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.001）；2組術前意識水平比較時，AIS患者全麻組的意識水平危重比例較另一組高 （P＝0.007），昏迷狀態(tài)（淺昏迷、中度昏迷、重度昏迷）患者全麻組占32.7%，非全麻組占13.2%。

圖1 患者分配流程圖

表1 不同麻醉方式相關變量的比較

續(xù)表1

2.2 圍手術期及術后患者相關因素分析 結果 （表1）顯示：術后1周兩組患者病情恢復情況差異無統(tǒng)計學意義，但術后2 h及24 h患者NIHSS評分全麻組得分仍高于非全麻組（P＜0.05）；從發(fā)病到血管再通時間及從穿刺到再通時間，全麻患者均較長（P＜0.05）；相較麻醉誘導實施時間全麻組也明顯長于非全麻組（P＜0.05）；術前是否使用靜脈溶栓經(jīng)數(shù)據(jù)分析差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 術后3個月AIS患者神經(jīng)功能中度以上殘障的多因素分析 采用mRS評分進行術后3個月患者神經(jīng)功能評估，評分3分及更高分值的定義為中度殘障及更嚴重程度。通過將相關的多種因素進行整理分析，結果（表2）可見術前NIHSS評分越高術后患者神經(jīng)功能損傷越嚴重（P＜0.05,OR＝1.098, 95%CI 1.037～1.162）；隨年齡的增長術后患者康復程度越差（P＜0.05,OR＝1.030, 95%CI 1.007～1.053）；同時還發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師手術操作的穿刺至血管再通時間也在一定程度上影響到患者康復，時間越長術后功能損傷越嚴重，預后越差（P＜0.05,OR＝1.006, 95%CI 1.001～1.011）。

表2 多因素對導致AIS患者術后3個月中度以上神經(jīng)功能殘障的影響

3 結論

AIS診治的時間窗較其他疾病嚴格，早期診斷、盡早進行血管開通才能對患者的預后有促進作用。已有研究［9］證明，在發(fā)病時間窗內(nèi)越早進行靜脈溶栓，患者的生存率及生存質量提升空間會越大。但目前臨床就診的大部分患者已錯過發(fā)病時間窗，或在血栓阻塞形成同時合并多種血管病變，如顱內(nèi)血管畸形、狹窄等，此種情況嚴重影響靜脈溶栓的效果，降低成功率。2013年，血管內(nèi)機械取栓概念引入［10-11］，應用多種影像學技術輔助，至今該方案不斷進行優(yōu)化和創(chuàng)新，診療的時間窗也明顯有所延長［12］。

患者發(fā)生AIS后，根據(jù)癥狀體征以及血管病變部位的不同，臨床上常使用OCSP進行分型［7］：TACI病變位置常在大腦中動脈近端主干、少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段，癥狀表現(xiàn)為完全大腦中動脈閉塞綜合征（三聯(lián)征）；部分PACI癥狀較TACI輕，癥狀也只有其一部分；POCI癥狀體征復雜，常因不同程度的椎基動脈病變出現(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)綜合征。由此可見，在這3種梗死類型中POCI癥狀較重，PACI相對簡單且病情輕，TACI介于兩者之間。本研究探討除腔隙性梗死以外的OCSP分型，整體發(fā)病率中PACI比例最高，POCI所占相對最少，但每組中OCSP分型差異又存在統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），其中全麻組患者PACI（40.4%）、TACI（33.2%）、POCI（26.4%）；非全麻組PACI （63.2%）、TACI（25.0%）、POCI（11.8%）。2組患者梗死類型發(fā)生比例的不同說明病情的復雜程度也不同，全麻組中TACI及POCI人數(shù)較多，臨床表現(xiàn)較重，生命體征同樣會出現(xiàn)不同程度的波動。此外，受不同OCSP分型的影響，術前意識水平也有明顯的差異，全麻組的患者意識損傷較另一組嚴重，癥狀出現(xiàn)昏迷的數(shù)量相對較多，診療的配合能力大幅度降低，所以更需要全身麻醉后進行再通，以及在麻醉醫(yī)師的監(jiān)測下穩(wěn)定循環(huán)。

NIHSS是目前臨床普遍運用于評估AIS后神經(jīng)功能損傷嚴重程度的量表，其評分的高低還可以輔助判斷患者預后的情況。本研究發(fā)現(xiàn)全麻組患者術前基礎NIHSS評分（18.54±7.682）明顯高于非全麻組（15.11±6.543），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這種評分的差距正符合前文所描述的2組患者病情不相一致，NIHSS是從意識水平、凝視狀態(tài)、視野缺損范圍、面癱程度、上下肢運動情況、肢體共濟失調狀況、感覺、語言、構音障礙及忽視癥進行評估，接受全身麻醉的AIS患者因術前病情復雜，生命體征波動較大，各項指標評分均大于非全身麻醉組。所有患者均接受有效的血管內(nèi)機械取栓后，原阻塞血管恢復再通，術后NIHSS評分也較術前有所降低。有研究［13］證明，血管內(nèi)機械取栓對提高阻塞血管的再通率，達到血流再灌注從而恢復神經(jīng)功能有利，但基于術前病變程度不同，神經(jīng)功能損傷的恢復較為緩慢，2組術后2 h及24 h（P＜0.05）的NIHSS評分仍保持一定的差異。

AIS的治療效果除了和病情嚴重程度有關以外，血管再通的時間也是至關重要的［14］。本研究結果發(fā)現(xiàn)，全麻組患者從發(fā)病到血管再通時間［344（255，452）min］及從穿刺到血管再通時間［72（47，110）min］均明顯大于非全麻組，差異具有統(tǒng)計學意義。產(chǎn)生這種差異可能與AIS患者病變梗死區(qū)域有關，全麻組POCI及TACI比例較多，病變程度復雜，手術時間相對延長，同樣是否實施全身麻醉，也增加了再通時間，這種現(xiàn)象是不可避免的。

本研究通過使用mRS評估術后3個月患者神經(jīng)功能恢復情況，2組患者術后神經(jīng)功能缺損情況差異無統(tǒng)計學意義，健康恢復程度相近。二元logistic回歸分析多因素對導致AIS患者術后3個月中度以上神經(jīng)功能殘障的影響，發(fā)現(xiàn)單純麻醉方式上的差別對AIS患者遠期預后無直接影響，雖然麻醉方式的選擇與術前患者的疾病狀態(tài)有密切關系。一項Meta分析［15］對全身麻醉組患者及鎮(zhèn)靜麻醉患者分析結果提示，術后90 d全身麻醉組患者mRS評分較低。THRACE的研究［16］表明麻醉方式對ARS患者術后預后無影響。另有幾項前瞻性研究［17-18］對比麻醉方式所產(chǎn)生的麻醉效果均未表明優(yōu)劣。產(chǎn)生目前不同結果的原因主要由于前瞻性研究的數(shù)據(jù)有限，未能明確麻醉方案對臨床結局的影響，目前發(fā)現(xiàn)能影響術后AIS患者神經(jīng)功能損傷的獨立危險因素有術前NIHSS基線、年齡及穿刺至再通時間。術前NIHSS評分越高，意味著患者病情越復雜，神經(jīng)損傷程度越重；年齡的高低與術后神經(jīng)功能的恢復負相關，年齡越大恢復越差；從穿刺至血管再通時間也反映了手術時間，時間越長病變區(qū)域缺血時間越長，腦組織對血供及氧供的敏感性極強，再通時間越久神經(jīng)功能恢復越差［19］。

綜上所述，AIS是一種需要嚴格控制治療時間的疾病，術后神經(jīng)功能預后情況與患者術前疾病嚴重程度密切相關，同時也受到年齡的影響，隨著年齡的增加，神經(jīng)功能恢復水平下降，手術穿刺至血管再通的時間長短也是評判患者預后的一項重要指標，所以盡可能短血管再通時間。本研究對比是否實施全身麻醉，評判AIS患者預后情況，結果證實2組患者部分指標具有差異性，但這種差異性的存在與全麻患者的選擇是密切相關的，基礎差、發(fā)病癥狀嚴重以及病變部位的不同導致全麻患者愈后更差，因此這種差異是否是全身麻醉所導致的結果并不明確，接下來將通過更合理、隨機、前瞻性的研究深入了解。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。