腸球菌血流感染臨床特征及預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

吳婷婷，張曉慧，陸燕飛，許雨喬，夏文穎，倪 芳，金 菲

腸球菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，近年來(lái)，由于有創(chuàng)檢查及治療的普及、免疫功能缺陷人群增多，腸球菌屬相關(guān)感染報(bào)道也越來(lái)越多。2012年CHINET血流感染（BSI）數(shù)據(jù)顯示，腸球菌占革蘭陽(yáng)性菌的第二位，占7.2%[1]。腸球菌BSI通常與尿路、腹腔、深靜脈導(dǎo)管等感染有關(guān)[2]。有研究顯示，在中心靜脈導(dǎo)管引起的BSI中，腸球菌屬占11.4%，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌和大腸埃希菌[3]。有研究顯示，腸球菌BSI的死亡率從2003年的3.9%上升至2010年的18.9%，尤其是耐萬(wàn)古霉素腸球菌引起的BSI，相比其他常見(jiàn)革蘭陰性菌引起的BSI，具有治療難、預(yù)后差的特點(diǎn)[4]。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腸球菌BSI患者的臨床資料，探討其臨床特征，并分析與死亡率相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2019年1月—2020年12月164例腸球菌BSI患者進(jìn)行回顧性分析，臨床資料包括性別、年齡、平均住院時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、住院期間有無(wú)手術(shù)、侵襲性操作、炎癥指標(biāo)，是否合并其他細(xì)菌血流感染，近期抗菌藥物使用情況，是否入住ICU，有無(wú)感染性休克，有無(wú)透析，有無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移等。因復(fù)數(shù)菌感染者不能反映腸球菌BSI的臨床特征及預(yù)后，剔除46例復(fù)數(shù)菌BSI患者及13例資料不全患者，其余105例腸球菌BSI患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腸球菌BSI癥狀（參照2008年版美國(guó)疾病預(yù)防控制中心/國(guó)家健康安全網(wǎng)絡(luò)特殊類(lèi)型感染監(jiān)測(cè)的定義[5]），發(fā)熱（＞38℃），寒戰(zhàn)或低血壓，血培養(yǎng)≥1次為腸球菌，且與其他部位感染無(wú)關(guān)；②病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一年之內(nèi)重復(fù)送檢患者；②病例資料不完整。

1.2 方法

血培養(yǎng)瓶陽(yáng)性報(bào)警后，用無(wú)菌注射器抽取培養(yǎng)液進(jìn)行革蘭染色鏡檢，同時(shí)進(jìn)行接種，需氧瓶接種血平板和巧克力平板，厭氧瓶加種一塊血平板放入?yún)捬醮?5℃、5%CO2孵育18～24 h后觀察菌落形態(tài)，挑取菌落進(jìn)行革蘭染色，然后根據(jù)染色情況選擇相應(yīng)的鑒定藥敏卡片進(jìn)行鑒定。鑒定采用法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀VITEK 2-Compact和MOLDI-TOF MS儀 器，藥敏試驗(yàn)采用肉湯微量稀釋法，為法國(guó)生物梅里埃公司革蘭陽(yáng)性細(xì)菌GP-67藥敏卡，質(zhì)控菌株為標(biāo)準(zhǔn)菌株糞腸球菌ATCC 29212和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。藥敏試驗(yàn)結(jié)果參照2019年CLSI的M100進(jìn)行判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。用χ2檢驗(yàn)比較29例糞腸球菌和68例屎腸球菌BSI患者臨床特征的差異。105例患者根據(jù)出院時(shí)預(yù)后情況分為生存組和死亡組，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中P＜0.05的因素納入二元logistic回歸多因素分析，以確定與預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用WHONET 5.6軟件分析菌株構(gòu)成及藥敏情況。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌BSI菌株分布

164例腸球菌BSI患者共分離210株細(xì)菌，在164株腸球菌中，屎腸球菌居首位，有95株（57.9%），其次為糞腸球菌48株（29.3%），鉛黃腸球菌8株（4.9%），鶉雞腸球菌7株（4.3%），鳥(niǎo)腸球菌3株（1.8%），棉子糖腸球菌2株（1.2%），耐久腸球菌1株（0.6%）。164例腸球菌BSI患者中，社區(qū)獲得性感染56例，占34.1%，醫(yī)院獲得性感染108例，占65.9%。68.3%患者為男性，中位年齡為65（50，75）歲。28.0%（46/164）腸球菌BSI患者為復(fù)數(shù)菌感染，其中合并腸桿菌目細(xì)菌感染33例，合并不發(fā)酵菌屬細(xì)菌感染9例，合并厭氧菌感染2例，合并真菌感染2例。

2.2 腸球菌BSI患者的基本情況

在105例單一腸球菌BSI患者中，98.1%患者存在基礎(chǔ)疾病，前五位依次為消化系統(tǒng)疾?。?7.1%）、腫瘤（52.4%）、高血壓（41.9%）、心血管疾?。?8.6%）和肝功能不全（27.6%）。侵襲性操作依次為留置導(dǎo)尿管（61.9%）、外科手術(shù)（61.9%）、中心靜脈置管（50.5%）、機(jī)械通氣（31.4%）。腹腔感染是腸球菌BSI最常見(jiàn)的感染源，有60例（57.1%），其次是尿路感染16例（15.2%），血管內(nèi)感染14例（13.3%，包括感染性心內(nèi)膜炎6例），傷口感染4例（3.8%），11例患者無(wú)法確定感染源。72.4%腸球菌BSI患者發(fā)熱，體溫中位數(shù)為38.8（38.0，39.2）℃，白細(xì)胞9.4（6.6，13.1）×109/L，CRP 56.6（21.4，74.1）mg/L，PCT 1.41（0.40，5.34）μg/L。

2.3 糞腸球菌和屎腸球菌的BSI臨床特征

單一腸球菌屬感染細(xì)菌中以屎腸球菌 （68株）和糞腸球菌（29株）為主，故對(duì)兩種主要腸球菌BSI患者臨床特征及預(yù)后進(jìn)行比較。糞腸球菌BSI組心血管疾病比例高于屎腸球菌BSI組，而屎腸球菌BSI組消化道疾病比例和PCT水平高于糞腸球菌BSI組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。兩組死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 97例單一糞腸球菌和屎腸球菌血流感染患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of 97 patients with single bloodstream infection due to Enterococcus faecalis or Enterococcus faecium

2.4 藥敏試驗(yàn)

體外藥敏試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌耐藥率高于糞腸球菌和其他腸球菌，對(duì)青霉素G、氨芐西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和紅霉素耐藥率均＞79%。糞腸球菌總體耐藥率不高，紅霉素和四環(huán)素耐藥率相對(duì)較高，均＞50%。高濃度慶大霉素耐藥（HLGR）腸球菌分離率為39.0%，9株HLGR糞腸球菌對(duì)氨芐西林和萬(wàn)古霉素敏感率均為100%，31株HLGR屎腸球菌則分別為0和96.8%。分離到萬(wàn)古霉素耐藥的屎腸球菌1株，耐萬(wàn)古霉素腸球菌分離率為1.0%（1/105）。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥率分別為3.4%和0。見(jiàn)表2。

表2 105例單一腸球菌BSI患者的細(xì)菌耐藥率Table 2 Resistance rates of 105 Enterococcus strains isolated from bloodstream infections（%）

2.5 腸球菌BSI患者死亡率相關(guān)的單因素分析

105例腸球菌BSI住院患者中，住院時(shí)間中位數(shù)為24（15，39）d，腸球菌BSI的死亡率為24.8%（26/105）。單因素分析顯示，血液腫瘤、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、HLGR、入住ICU、感染性休克和透析與預(yù)后相關(guān)，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 腸球菌BSI患者死亡率相關(guān)的單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for mortality of patients with Enterococcus bloodstream infection

2.6 影響腸球菌BSI預(yù)后的多因素分析

通過(guò)二元logistic回歸分析，感染性休克（OR77.432；95%CI：7.776～771.089；P＜0.001）、HLGR（OR5.390；95%CI：1.311～22.167；P=0.020）和中心靜脈置管（OR14.869；95%CI：1.546～142.982；P=0.019）是腸球菌BSI患者影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表4。

表4 腸球菌BSI患者預(yù)后相關(guān)的多因素分析Table 4 Multivariate analysis of risk factors for outcomes of patients with Enterococcus bloodstream infection

3 討論

腸球菌是BSI的重要病原菌，覆蓋45個(gè)國(guó)家200多個(gè)醫(yī)療中心的SENTRY耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目顯示，腸球菌分離率有逐年升高趨勢(shì)[6]。因腸球菌對(duì)頭孢菌素存在固有耐藥，氨芐西林和萬(wàn)古霉素作為腸球菌BSI的一線用藥，耐藥率不斷上升，氨基糖苷類(lèi)藥物作為腸球菌BSI聯(lián)合用藥有協(xié)同作用，但耐藥性也越來(lái)越普遍。

本研究65.8%腸球菌BSI患者為醫(yī)院獲得性感染。老年男性更常見(jiàn)[7]，在本研究中68.3%患者是男性，中位年齡65（50，75）歲。屎腸球菌分離率已超過(guò)糞腸球菌，在腸球菌BSI中占主導(dǎo)地位，與全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)一致[1]，推測(cè)可能與醫(yī)院廣譜抗菌藥物的使用有關(guān)[8]。值得注意的是，復(fù)數(shù)菌BSI是腸球菌BSI的一大特征，在本研究中占28.0%，略高于陳娜等[9]研究的15.7%；腹腔感染是腸球菌BSI最常見(jiàn)的感染源，占57.1%，在46例復(fù)數(shù)菌BSI中亦以腸球菌屬合并腸道菌群為主，患者以肝膽疾病和消化道疾病為主，猜測(cè)可能與消化系統(tǒng)疾病本身容易造成腸內(nèi)菌群失調(diào)，腸黏膜屏障功能下降，細(xì)菌移位引發(fā)BSI有關(guān)。

盡管臨床腸球菌屬感染有一些共性，但不同菌種感染有不同的模式。Billington等[10]研究發(fā)現(xiàn)糞腸球菌BSI感染與泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤有關(guān)，屎腸球菌BSI感染與血液系統(tǒng)腫瘤和消化性潰瘍有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌BSI組消化道疾病比例和PCT水平高于糞腸球菌BSI組，但心血管疾病比例低于糞腸球菌BSI組。研究表明，腸球菌具有多種毒力因子，其致病過(guò)程與其攜帶毒力因子有關(guān)[11]。聚集物質(zhì)是一種與腸球菌聚集形成生物被膜有關(guān)的毒力因子，糞腸球菌編碼該毒力因子的基因攜帶率明顯高于屎腸球菌，使糞腸球菌更容易引起感染性心內(nèi)膜炎[8]，本研究6例心內(nèi)膜炎患者中有5例是糞腸球菌感染。糞腸球菌和屎腸球菌毒力因子的差異可能是造成BSI危險(xiǎn)因素不同的原因，了解腸球菌毒力因子及其在宿主中的作用機(jī)制可能有助于確定未來(lái)的抗菌或抗毒力治療靶點(diǎn)。

本研究中，糞腸球菌對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率分別為10.3%和3.4%，兩藥具有較好抗菌活性，可用于治療糞腸球菌BSI。但是對(duì)于糞腸球菌嚴(yán)重感染患者，如感染性心內(nèi)膜炎，β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素對(duì)腸球菌呈抑菌作用，單一用藥對(duì)腸球菌缺乏殺菌活性，需與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合治療[12]。 然而，隨著HLGR上升，雙β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合療法成為治療糞腸球菌嚴(yán)重感染可行、安全的治療選擇[13]。屎腸球菌耐藥率較高，對(duì)青霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的耐藥率均在79%以上，與徐慧等[14]報(bào)道一致。本研究中耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌的分離率為1.0%，低于2014—2019年全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)的2.0%[15]。鑒于屎腸球菌高耐藥性，萬(wàn)古霉素仍是屎腸球菌BSI的一線用藥，而利奈唑胺和達(dá)托霉素作為耐萬(wàn)古霉素腸球菌的一線 用藥[16]。

在腸球菌BSI住院患者中，住院時(shí)間中位數(shù)為24（15，39）d，發(fā)生腸球菌BSI的死亡率為24.8%。單因素分析顯示，血液腫瘤、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、留置導(dǎo)尿管、HLGR、入住ICU、感染性休克和透析與腸球菌BSI預(yù)后相關(guān)。進(jìn)一步多因素logistic二元回歸分析，確定了感染性休克、HLGR和中心靜脈置管是腸球菌BSI患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，由于醫(yī)療器械表面容易形成對(duì)抗生素耐藥的細(xì)菌生物膜，使用氣管插管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管等會(huì)加重血流感染[17]。除抗生素治療外，移除中心靜脈置管也是腸球菌BSI關(guān)鍵的治療策略[18]。氨基糖苷類(lèi)藥物與細(xì)胞壁活性藥物協(xié)同治療作用的重要性?xún)H在腸球菌性心內(nèi)膜炎中得到證明，但一些傳染病專(zhuān)家也建議在非心內(nèi)膜炎性腸球菌菌血癥中使用聯(lián)合治療，特別在危重癥患者中[19]。HLGR消除了兩類(lèi)抗生素之間的協(xié)同作用，使嚴(yán)重腸球菌BSI治療變得困難，與Shaked等[20]研究結(jié)論一致。

綜上所述，腸球菌BSI以屎腸球菌多見(jiàn)且耐藥性嚴(yán)重；往往繼發(fā)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率高，預(yù)后較差；對(duì)于發(fā)生腸球菌BSI患者應(yīng)盡早拔管，嚴(yán)重的腸球菌血癥患者中，HLGR可能對(duì)預(yù)后有不利影響。