研究不同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差分析及控制方法

摘要：目的 研究不同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差分析及控制方法。方法 從我院隨機挑選2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位腫瘤患者，所有患者在每次放療前均進行KV-CBCT掃描，把CBCT掃描圖像與計劃CT圖像、靶中心匹配，對靶中心在X、Y、Z軸方向上的誤差值和誤差分布情況進行分析，對擺位重復(fù)性進行判斷。結(jié)果 腦轉(zhuǎn)移癌背腹位Y軸誤差為（0.80±0.72）mm、頭腳位Z軸誤差為（0.79±0.90）mm、左右位X軸誤差為（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y軸誤差為（1.05±1.05）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.25±1.79）mm、左右位X軸誤差為（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y軸誤差為（1.11±1.11）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.90±2.41）mm、左右位X軸誤差為（1.55±1.88）mm;腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌（p<0.05）。結(jié)論 在腫瘤放療中重復(fù)擺位具有一定誤差，腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌。在臨床中需要對各個誤差產(chǎn)生原因進行深入分析，才可以利用針對性手段減少誤差。挑選正確體位固定技術(shù)和CBCT位置驗證，對實施精確放射治療具有積極作用。

關(guān)鍵詞：不同部位腫瘤患者;立體定向放射治療;擺位誤差;誤差控制

近幾年，腫瘤患者數(shù)量不斷增多，越來越的研究開始針對腫瘤治療，其中中立體定向放射治療是研究熱點內(nèi)容。立體定向放射治療，需要患者體位固定準確，在圖像引導(dǎo)下，對腫瘤組織進行大劑量照射，并且很少會影響到周圍正常組織^[1]。針對不耐受手術(shù)、不耐受化療的患者，立體定向放射治療提供給患者良好的選擇，促使很多患者擁有了新的希望。下文從我院隨機挑選2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位腫瘤患者，對同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差分析及控制方法進行研究，詳細如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

從我院隨機挑選2020年1月-2021年10月收治的86例不同部位腫瘤患者，其中有40例男性患者，46例女性患者，年齡段在33-68歲之間。在86例患者中，有27例腦轉(zhuǎn)移癌，44例肺癌，15例肝癌。

1.2方法

體位固定與定位CT掃描：在治療前，需要幫助患者取仰臥位，利用低溫?zé)崴芫W(wǎng)狀定位膜進行固定。在該過程中，利用三角形網(wǎng)狀頭膜固定患者的頭部，利用體膜固定患者的胸骨。如果是肝癌、肺癌患者，需要測量其呼吸動度，因為針對該類患者來講，病灶會受到膈肌活動、肺的影響，容易出現(xiàn)較大的靶區(qū)誤差，因此腫瘤把區(qū)外邊界應(yīng)大一些，進而保證靶區(qū)劑量準確。在對靶區(qū)范圍進行確定時，應(yīng)根據(jù)患者器官移動度大小，還需要根據(jù)周圍重要器官放射耐受性^[2]。在飛利浦BrillianceTM Big Bore CT模擬機下定位，挑選身體前正中線、左右體側(cè)皮膚上激光十字標記處放置直徑2mm左右的鉛點，把該點作為參考坐標系體表標記，然后進行掃描。頭部與胸腹部腫瘤，需進行增強掃描，層后設(shè)置為3mm。掃描結(jié)束后，利用網(wǎng)絡(luò)，把定位CT掃描圖像進行傳輸，傳輸?shù)秸{(diào)強治療計劃系統(tǒng)Varian Eclipse15.6中，對靶區(qū)進行勾畫，且對治療方案進行設(shè)計。

圖像匹配和糾正擺位誤差：在放療前給予患者CBCT掃描，糾正擺位誤差。由主管醫(yī)師、物理師、技師等人員一起進行圖像配準，皮IP誒狂設(shè)定范圍應(yīng)包括腫瘤靶區(qū)，還應(yīng)包括靶區(qū)附近骨結(jié)構(gòu)^[3]。具體操作如下：自動配準，參照明顯骨性標志，進行手動微調(diào)，其中腦部選擇鼻中隔和頸椎等，胸腹部選擇棘突、椎體等，一直到兩幅CT的骨性標志與靶區(qū)域腫瘤處于最佳重疊狀態(tài)，這時需要及時觀察CBCT圖像中GTV、CTV、PTV包繞腫瘤輪廓情況。在圖像配準結(jié)束后，自動得到治療床在X、Y、Z軸上擺位誤差配準差值，結(jié)合顯示，重新進行擺位，或者是移床進行矯正，保證其與治療計劃靶區(qū)處于完全重合狀態(tài)，給予患者放療治療^[4]。

1.3觀察指標

觀察分析不同部位腫瘤患者擺位誤差情況。

1. 4統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量的比較采用 t 值檢驗，計數(shù)的比較采用 X2檢驗，P <0.05 代表存在顯著差異。

2.結(jié)果

腦轉(zhuǎn)移癌背腹位Y軸誤差為（0.80±0.72）mm、頭腳位Z軸誤差為（0.79±0.90）mm、左右位X軸誤差為（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y軸誤差為（1.05±1.05）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.25±1.79）mm、左右位X軸誤差為（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y軸誤差為（1.11±1.11）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.90±2.41）mm、左右位X軸誤差為（1.55±1.88）mm;腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌（p<0.05），詳見表1。

3.結(jié)論

在放射治療中，患者每次擺位位置會發(fā)生一些變化，如果擺位不夠準確，會出現(xiàn)靶區(qū)漏照的情況，還會出現(xiàn)使高劑量區(qū)處在危險器官區(qū)域中，不僅會影響到治療效果，還會引發(fā)一系列嚴重繽紛噶證。尤其是在立體定向放射治療中，單次劑量相對較大，分割次數(shù)相對較少，即便誤差再小，也會造成較為嚴重的后果^[5]。因此，精確放療成果在很大程度上取決于能夠降低放射治療中擺位誤差。臨床研究顯示，治療是否成功，有很大程度取決于擺位是否重復(fù)，并且還與設(shè)備精度、體位固定方法、放療技師工作水平有著緊密聯(lián)系。

胸腹部擺位誤差原因主要有以下幾點：第一，左右方向擺位誤差。由于人體中線和一體化定位板中縱向中軸線沒有處于重合狀態(tài)，加之體膜的彈性較好，肌肉的彈性也較好，導(dǎo)致體膜和患者之間吻合性較好。在擺位時，體膜對準靶線，但是在CBCT圖像中顯示位置存在偏差。若人體沒有躺直，會順著冠狀面出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致左右方向出現(xiàn)偏差。并且，受到進食影響，患者胸腹部會出現(xiàn)變化，在制作體膜與放療時需要在餐后兩小時左右，以防體膜松緊度不同^[6]。第二，背腹方向擺位誤差。該誤差大多與呼吸引起的胸廓運動相關(guān)，體膜冠狀位標記會被呼吸程度所影響，因此需要叮囑患者要平靜呼吸，且在患者吸氣末時標記。治療時患者體重減輕，也會導(dǎo)致靶區(qū)背腹方向誤差。人體矢狀面是沒有垂直創(chuàng)面的，需要調(diào)節(jié)患者身體，保證左右兩側(cè)處于同一水平面，以防一邊高、一邊低，以至于人體會發(fā)生旋轉(zhuǎn)情況，進而對左右位置、背腹方向位置造成影響。此外，如果模擬定位機、加速器治療機床剛性存在一定差異，部分超重患者出床面會下沉，治療時體膜靶線會出現(xiàn)移位，導(dǎo)致靶區(qū)等中心點相對上移^[7]。第三，頭腳方向擺位誤差。呼吸運動導(dǎo)致腫瘤移位?；颊唠p手抱肘放在額前時，在交叉時，需要牢記當(dāng)時左手臂和右手臂的順序、位置，兩側(cè)位置需要保持對稱狀態(tài)。如果是肥胖患者，其皮下脂肪層的厚度、張力，也會影響到皮膚位置和移動。如果是老年患者，其皮膚松弛，和其他患者相比更加容易牽拉，在治療時應(yīng)指引其要坐到治療床的中間，往后平躺，在擺位時需要促使患者皮膚與床面接觸處于自然且放松的狀態(tài)，避免擠壓、扭曲。014C7B63-A0F3-407B-A447-0D6F456619EF

在放療中，想要保證體位重復(fù)性、擺位準確性，需要由體位固定技術(shù)作為支撐，該技術(shù)會直接影響到靶區(qū)位置精度。從一定程度上來講，體位固定不準確、擺位不重復(fù)，是很難實現(xiàn)真正的精確放療的?，F(xiàn)階段，常用體位固定技術(shù)主要是熱塑體膜固定技術(shù)，在制作體膜過程中應(yīng)根據(jù)患者情況，對治療體位進行挑選，盡量達到固定性、舒適性、可重復(fù)性要求^[8]。在制作與使用體膜時，需要注意以下幾點內(nèi)容：第一，受到熱脹冷縮的影響，熱塑體膜成型后會發(fā)生收縮，因此在制作時可以把棉布鋪墊在患者體表，如果患者體型較瘦，需要再加厚一些棉布。第二，頭部患者，需要結(jié)合頸部長短，明確是否加用楔形板，保證患者枕部、后頸和頭枕曲線弧度相吻合，矢狀面和床面垂直。制作時和治療時，應(yīng)叮囑患者穿圓領(lǐng)、低領(lǐng)的薄衫，還需要叮囑患者剪短發(fā)。第三，膜需要和患者體表津貼，盡量避免膜和體表之間有空隙。并且，需要根據(jù)患者體表輪廓塑性，特別是要按壓出標志性骨骼部位，促使患者可以精確固定在同一位置。

本文研究顯示，腦轉(zhuǎn)移癌背腹位Y軸誤差為（0.80±0.72）mm、頭腳位Z軸誤差為（0.79±0.90）mm、左右位X軸誤差為（0.81±0.84）mm;肺癌背腹位Y軸誤差為（1.05±1.05）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.25±1.79）mm、左右位X軸誤差為（1.72±1.81）mm;肝癌背腹位Y軸誤差為（1.11±1.11）mm、頭腳位Z軸誤差為（2.90±2.41）mm、左右位X軸誤差為（1.55±1.88）mm;腦部腫瘤放療體位重復(fù)性要明顯好于肺癌、肝癌（p<0.05），詳見表1。因為患者個體差異，有不同的擺位誤差發(fā)生機會，在放療中頭部患者擺位平均偏差不超出1mm，胸部患者擺位平均偏差不超出3mm，均符合精確放射治療精度要求。從本文研究結(jié)果可知，頭部患者體位重復(fù)性準確率要明顯高于胸腹部患者。頭部因為骨性結(jié)構(gòu)比例相對較大，且輪廓變化較大，易于固定，剛性較好，能夠較好的限制患者自主、不自主運動，進而提升擺位重復(fù)性。胸腹部腫瘤體位固定由于受到患者腹式呼吸、自身體重、餐后時間、膀胱充盈度、皮膚松弛度、皮下脂肪厚度等因素影響，導(dǎo)致其位置癌變，致使擺位重復(fù)性相對較低。

綜上所述，不同部位腫瘤患者在立體定向放射治療中擺位誤差是很難避免的，放療技師作為執(zhí)行者，在治療時需要熟練掌握擺位過程的每個步驟與細節(jié)，樹立質(zhì)量控制意識，對各個環(huán)節(jié)質(zhì)控要點、誤差來源、控制方法進行明確，進而有效降低擺位誤差。

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作者簡介：劉聰（1989.11-），男，漢族，本科，湖南永州，工程師，研究方向：物理技術(shù)。014C7B63-A0F3-407B-A447-0D6F456619EF