開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)中植骨與未植骨的Meta分析

羅旺林 許國(guó)星 馮志 韓爽 戴國(guó)強(qiáng) 楊傳軍

開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)（opening wedge high tibial osteotomy，OWHTO）已成為治療伴有內(nèi)翻畸形的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的有效且成熟的治療方式[1-2]，其目的是通過(guò)矯正力線改變膝關(guān)節(jié)的載荷分布，將力線從患膝的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)到健康的外側(cè)間室，以減輕疼痛，減緩膝關(guān)節(jié)退變過(guò)程，推遲全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[3-4]。截骨高位截骨術(shù)包括外側(cè)閉合楔形和內(nèi)側(cè)開(kāi)放性楔形，其中內(nèi)側(cè)開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)是目前最常用、最受歡迎的手術(shù)方式[5]。開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)能夠簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地調(diào)整所需的校正角度，且避免對(duì)外側(cè)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（如近端脛腓骨關(guān)節(jié)和腓總神經(jīng)）的損傷[6-7]。開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)中截骨撐開(kāi)后一般需要填充自體骨或同種異體骨[8-9]，但也有截骨后不植骨的報(bào)道[10]。在開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)中堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的前提下，是否需要輔以植骨，仍然存有爭(zhēng)議[11-12]。本文利用國(guó)內(nèi)外進(jìn)行的開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)植骨與未植骨進(jìn)行薈萃分析，為臨床選擇提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2021年4月。以“opening wedge high tibial osteotomy（OWHTO）”“with and without”“bone graft”為英文檢索詞，以“脛骨高位截骨”“植骨”為中文檢索詞。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型，關(guān)于開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨植骨對(duì)比未植骨的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究、對(duì)照研究及回顧性隊(duì)列研究；②研究對(duì)象，膝骨關(guān)節(jié)炎合并膝內(nèi)翻的患者，兩組患者的基線水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙、術(shù)中截骨撐開(kāi)高度、內(nèi)翻角等因素）；③干預(yù)措施，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中植骨，對(duì)照組術(shù)中未植骨；④評(píng)價(jià)指標(biāo)包括，骨性愈合時(shí)間、術(shù)后3個(gè)月愈合率、術(shù)后矯正丟失角度（最后回訪測(cè)量的內(nèi)翻角與術(shù)后的內(nèi)翻角丟失的角度）、術(shù)后股骨脛骨角（股骨解剖軸與脛骨解剖軸的外側(cè)夾角，femoral tibial angle，F(xiàn)TA）、術(shù)后膝關(guān)節(jié)評(píng)分（knee society score，KSS）、術(shù)后KSS功能評(píng)分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、術(shù)后國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①同一作者重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中術(shù)后隨訪小于1年的研究；③綜述、個(gè)案報(bào)道、Meta分析以及專家意見(jiàn)等無(wú)法提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究員獨(dú)立按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，若兩名研究者的意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)第三名研究者介入并討論達(dá)成一致。評(píng)價(jià)內(nèi)容：①隨機(jī)分配方法是否正確；②是否施行了分配隱藏；③對(duì)研究者、受試者及測(cè)評(píng)者是否采用盲法；④是否存在結(jié)果數(shù)據(jù)完整；⑤是否選擇性報(bào)告結(jié)果；⑥其他偏倚情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)提取

由兩名研究者分別單獨(dú)提取資料，然后相互核對(duì)，若遇到分歧的情況，第三名研究者介入并討論后決定。提取信息包括：第一作者、發(fā)表年份、樣本量、男女例數(shù)、年齡、BMI、術(shù)中截骨撐開(kāi)高度、植骨類型、固定的鋼板類型、隨訪時(shí)間及兩組療效指標(biāo)的數(shù)據(jù)（二分類資料提取相應(yīng)發(fā)生的例數(shù)；連續(xù)變量資料提取均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Revman 5.4軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二分類資料的指標(biāo)采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR），當(dāng)結(jié)局事件為全部發(fā)生或?yàn)?時(shí)選用危險(xiǎn)差（risk difference，RD），95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）及P值作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。連續(xù)變量資料指標(biāo)采用加權(quán)均數(shù)差（mean difference，MD），當(dāng)對(duì)同一干預(yù)措施采用不同的測(cè)量方法或單位時(shí)選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD），95%CI及P值作為衡量危險(xiǎn)因素的合并效應(yīng)量，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各研究間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)及I2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，若研究為同質(zhì)不存在異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型；相反研究間存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），首先分析異質(zhì)性來(lái)源，無(wú)法消除且具有臨床一致性時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

經(jīng)文獻(xiàn)檢索，共檢索出223篇文獻(xiàn)，其中英文192篇，中文31篇。經(jīng)閱讀文獻(xiàn)題目或摘要排除文獻(xiàn)187篇，其余閱讀全文后排除25篇，剔除同一作者發(fā)表的2篇文章中樣本量較少、信息較少的1篇，最后獲取10篇臨床對(duì)照研究[13-22]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。其中英文9篇，中文1篇，前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究3篇，回顧性研究7篇。共581例膝關(guān)節(jié)病例，其中279例植骨，302例未植骨。納入文獻(xiàn)的基本資料見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本資料

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 基本指標(biāo)分析

2.2.1 骨性愈合時(shí)間

納入的5篇文獻(xiàn)[13,15-16,20-21]記錄了患者術(shù)后骨性愈合時(shí)間的比較，共計(jì)338例膝關(guān)節(jié)，其中植骨組167例，未植骨組171例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=21.45，P=0.000 3，I2=81%），研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分型。合并效應(yīng) 量[MD=-0.22，95%CI（-0.40，-0.05），Z=2.47，P=0.01]，兩組骨性愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示植骨組骨性愈合時(shí)間短于未植骨組（見(jiàn)圖2）。

圖2 術(shù)后骨性愈合時(shí)間比較

2.2.2 術(shù)后3個(gè)月骨愈合率

4篇文獻(xiàn)[18-19,21-22]報(bào)道了術(shù)后3個(gè)月骨愈合情況，共230例，其中植骨組107例，未植骨組123例。經(jīng)過(guò)異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=4.89，P=0.18，I2=39%），各研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月骨愈合率[RR=1.13，95%CI（0.84，1.52），Z=0.82，P=0.41]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖3）。

圖3 術(shù)后3個(gè)月骨愈合率比較

2.2.3 術(shù)后矯正丟失角度

4篇文獻(xiàn)[14-15,19-20]研究分析了術(shù)后矯正丟失情況，共262例，植骨組122例，未植骨組140例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=6.94，P=0.07，I2=57%），研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，植骨與未植骨術(shù)后矯正丟失角度[OR=0.05，95%CI（-0.54，0.65），Z=0.18，P=0.86]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖4）。

圖4 術(shù)后矯正丟失角度比較

2.2.4 術(shù)后FTA

5篇文獻(xiàn)[14-17,22]比較了術(shù)后股骨脛骨情況，共提供了267例膝關(guān)節(jié)，其中植骨組131例，未植骨組136例。異質(zhì)性檢驗(yàn)表明（Chi2=5.82，P=0.21，I2=31%），研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，植骨組術(shù)后FTA較未植骨組大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=0.70，95%CI（0.23，1.17），Z=2.92，P=0.004]（見(jiàn)圖5）。

圖5 術(shù)后股骨脛骨角（FTA）比較

2.2.5 術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分

有4篇研究[15,17,19-20]報(bào)道術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分情況，共235例，植骨組113例，未植骨組122例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=0.77，P＝0.86，I2=0%），研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，植骨與未植骨術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分[MD=2.35，95%CI（-0.58，5.28），Z=1.57，P=0.12]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖6）。

圖6 術(shù)后KSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較

2.2.6 術(shù)后KSS功能評(píng)分

有3篇文獻(xiàn)[15,17,20]交代了膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，共提供了195例膝關(guān)節(jié)，其中植骨組98例，未植骨組97例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=3.49，P＝0.18，I2=43%），研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分別為：[MD=2.12，95%CI（-1.01，5.25），Z=1.33，P=0.18]，提示植骨組和未植骨組術(shù)后KSS功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖7）。

圖7 術(shù)后KSS功能評(píng)分比較

2.2.7 術(shù)后Lysholm評(píng)分

2篇文獻(xiàn)[21-22]研究分析了術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，共提供了119例膝關(guān)節(jié)，其中植骨組59例，未植骨組60例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=0.63，P=0.43，I2=0%），研究無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，植骨與未植骨術(shù)后Lysholm評(píng)分比較[MD=0.40，95%CI（-2.42，3.21），Z=0.28，P=0.78]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖8）。

圖8 術(shù)后Lysholm評(píng)分比較

2.2.8 術(shù)后IKDC評(píng)分比較

2篇文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道了兩組術(shù)后IKDC評(píng)分。共提供了119例膝關(guān)節(jié)，其中植骨組59例，未植骨組60例。各研究間無(wú)異質(zhì)性（Chi2=0.57，P=0.45，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型對(duì)Meta分析的效應(yīng)尺度進(jìn)行合并。結(jié)果顯示，兩種方法在開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)后IKDC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-2.16，95%CI（-5.00，0.67），Z=1.50，P=0.13]（見(jiàn)圖9）。

圖9 術(shù)后IKDC評(píng)分比較

2.2.9 術(shù)后并發(fā)癥

6篇文獻(xiàn)[13-16,18,21]研究分析了術(shù)后并發(fā)癥情況，共提供了413例膝關(guān)節(jié)，其中植骨組199例，未植骨組214例。異質(zhì)性檢驗(yàn)（Chi2=5.53，P＝0.35，I2=10%）無(wú)異質(zhì)性，經(jīng)固定效應(yīng)模型處理數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)兩組在術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RD＝0.04，95%CI（-0.04，0.12），Z=0.99，P=0.32]（見(jiàn)圖10）。

圖10 術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

OWHTO是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并內(nèi)翻畸形有效的治療方式，尤其是僅累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的年齡相對(duì)較輕的患者，以推后或避免行全膝關(guān)節(jié)置換[23]。Ollivier等[24]通過(guò)對(duì)于7 087例脛骨高位截骨術(shù)平均超過(guò)10年的隨訪結(jié)果顯示：具有較好的存活率、滿意度及功能評(píng)分，且大多數(shù)患者延遲15年以上行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。OWHTO的嚴(yán)重并發(fā)癥是骨愈合延遲或骨不連以及術(shù)后的矯正丟失[25-26]，Lee等[27]研究顯示，自體髂骨植骨患者存在術(shù)后長(zhǎng)期髂部疼痛及不適。同種異體骨也會(huì)出現(xiàn)軟組織刺激和感染，缺乏初級(jí)穩(wěn)定性及骨愈合差等不良后果[28]。那么植骨組的OWHTO是否優(yōu)于未植骨組仍存在爭(zhēng)議。本研究中發(fā)現(xiàn)，可能是植骨組具有其成骨、骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的能力，植骨組比未植骨組更快地實(shí)現(xiàn)骨愈合，但術(shù)后3個(gè)月的骨性愈合率無(wú)明顯差異，術(shù)后植骨組與未植骨組矯正丟失角度、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均無(wú)明顯差異。根據(jù)本研究結(jié)果顯示，不建議常規(guī)使用植骨，以免造成額外的并發(fā)癥。

本研究通過(guò)Meta分析對(duì)開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)中植骨與未植骨的療效進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。兩組患者均獲得良好的術(shù)后功能及療效，開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)植骨組的骨性愈合較快，但術(shù)后3個(gè)月的骨性愈合率無(wú)差異，所以對(duì)于術(shù)中截骨后撐開(kāi)高度較小時(shí)，可以考慮不植骨。然而下列情況需要考慮植骨：矯正內(nèi)翻畸形過(guò)大（＞15°）、或者撐開(kāi)距離過(guò)大（＞14 mm）；存在“合頁(yè)”處骨折；某些高?；颊呷巳?，合并肥胖、吸煙、高齡以及其他一些影響骨愈合的情況，故也建議植骨。

本研究雖然嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)開(kāi)放性楔形脛骨高位截骨術(shù)中的植骨與未植骨進(jìn)行Meta分析，但仍有以下不足：①多為小樣本的臨床研究，還需大樣本、多中心的高質(zhì)量研究進(jìn)一步證實(shí)；②大部分為回顧性隊(duì)列研究，還需高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)說(shuō)明其優(yōu)勢(shì)的證據(jù)；③納入文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)并不是一致的，較難進(jìn)行合并分析；④研究者傾向于發(fā)表陽(yáng)性結(jié)果，陰性結(jié)果不報(bào)道，且漏斗圖顯示僅大致對(duì)稱，并不能完全排除發(fā)表性偏倚的可能。