點(diǎn)陣激光聯(lián)合肉毒毒素早期干預(yù)治療手術(shù)后瘢痕

李沛徽，麥 躍，黃 鵬，倪勝德，劉 翔

（長沙美萊醫(yī)療美容醫(yī)院皮膚科，湖南 長沙，410000)

手術(shù)后瘢痕是在傷口愈合過程中留下的損容性表現(xiàn)。例如面頸部等暴露部位由于外傷、甲狀腺切除術(shù)、巨型色素痣等給患者造成的痛苦心理陰影，尤其對于女性患者更為重要。那么針對手術(shù)后瘢痕，臨床上可通過手術(shù)后外用防止瘢痕增生的藥物、光電治療（如二氧化碳點(diǎn)陣激光、585/595nm 染料激光、等離子激光等）、改良手術(shù)縫合方式等方式[1-3]。文獻(xiàn)顯示，針對手術(shù)后瘢痕的早期干預(yù)措施，尤其是激光早期介入，能有效改善瘢痕的外觀，在國外文獻(xiàn)報(bào)道上逐漸形成普遍共識，且能有效提高患者的滿意度[4]。

那么針對面頸部尤其是面部表情肌活動區(qū)域內(nèi)，通過術(shù)前1周注射肉毒毒素抑制肌肉運(yùn)動所導(dǎo)致的皮膚組織牽扯，對于后期的術(shù)后疤痕減張有重要意義。另外，瘢痕疙瘩切除后針對該區(qū)域局部組織進(jìn)行皮內(nèi)肉毒毒素的治療也逐漸被大家所關(guān)注[5-6]。因此，二氧化碳點(diǎn)陣激光聯(lián)合肉毒毒素早期干預(yù)手術(shù)后瘢痕成為一種可行的治療方法.

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月手術(shù)后瘢痕患者20例為研究對象，男性7例，女性13例。瘢痕分布位置如下：面頰部9例，鼻部3例，口周3例，下頦2例，額部2例，頸部1例（其中外傷后陳舊性瘢痕行手術(shù)治療9例，整形治療術(shù)后11例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)后瘢痕；包括陳舊性瘢痕切除術(shù)后、巨型色素痣切除術(shù)后以及整形外科手術(shù)術(shù)后；②患者及家屬同意參加此次研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近1年接受過瘢痕治療的患者；②對肉毒毒素過敏者；③妊娠、擬妊娠或哺乳期婦女；④受試者無心腦血管、嚴(yán)重抑郁或精神病患者。

1.2 方 法

1.2.1 肉毒毒素治療方法

患者于手術(shù)前1周進(jìn)行肉毒毒素注射治療，每瓶100U 的肉毒素溶解于2.5ml 生理鹽水中，配置成標(biāo)準(zhǔn)濃度后，稀釋成4U/0.1ml（A 型肉毒素，保妥適，BOTOX，艾爾建，美國生產(chǎn)），于額肌、皺眉肌、降眉間肌、降眉肌進(jìn)行注射，注射總量為30U。

1.2.2 儀器參數(shù)及治療方法

患者共接受6次二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，4次治療間隔1月，療程6個月。超脈沖CO2AFL 治療儀（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光公司），Deep FX 模式，能量10-15mJ/脈沖，覆蓋率3%-5%，頻率150Hz，根據(jù)恢復(fù)情況及皮膚反應(yīng)治療1-3遍，光斑重疊0-50%。治療終點(diǎn)為局部皮膚組織略微發(fā)紅，無明顯滲出及出血。

1.2.3 激光術(shù)后處理

術(shù)后冰袋冷敷30min 左右，治療后外用濕潤燒傷膏保護(hù)創(chuàng)面，嚴(yán)格進(jìn)行遮擋性防曬。

1.3 臨床療效評估指標(biāo)

①治療前、治療6個月后采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS ）及治療前后患者滿意度作為評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，包含以下4個參數(shù)的評估：色澤、血管分布、厚度和柔軟度，總分為15分。②記錄患者治療過程中并發(fā)癥及其不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 溫哥華瘢痕評估(VSS)

治療后VSS 評分分別為（0.1 6±0.5 0）分、（0.05±0.23）分、（0.11±0.32）分、（1.00±0.00）分，分值均較治療前降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 19 例患者治療前后溫哥華瘢痕評估（VSS）評分 (，分）

表1 19 例患者治療前后溫哥華瘢痕評估（VSS）評分 (，分）

2.2 滿意度評價(jià)

設(shè)置滿意度為很滿意、滿意、一般、不滿意，以顧客治療后6個月對其瘢痕進(jìn)行評分，共19例患者完成治療，女性患者12例，男性7例，1例女性患者因工作因素未完成點(diǎn)陣激光治療，其中17例患者表示很滿意及滿意，治療后，患者總滿意率達(dá)到89.4%。

2.3 典型病例

38歲女性患者，額部陳舊性疤痕30余年（圖1a ）?；颊?歲左右因外傷后形成額部7cm左右的陳舊性疤痕?；颊哂捎谠摪毯蹢l索明顯，影響美觀，因此來我院要求治療，同患者溝通后，考慮陳舊性疤痕激光治療效果有限，因此建議肉毒毒素聯(lián)合二氧化碳點(diǎn)陣激光治療。術(shù)前先進(jìn)性肉毒毒素注射，1周后再行手術(shù)切除，術(shù)中采用美容縫合，拆線1周后行二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，同時(shí)在術(shù)后3個月左右再次針對上述肌群進(jìn)行肉毒毒素的注射治療，最大程度地減輕由于肌肉運(yùn)動所導(dǎo)致的皮膚組織張力，以此改善術(shù)后疤痕的外觀及恢復(fù)。

患者于手術(shù)前1周接受肉毒毒素注射治療，每瓶100U 的肉毒素溶解于2.5ml 生理鹽水中，配置成標(biāo)準(zhǔn)濃度后，稀釋成4U/0.1ml（A 型肉毒素，保妥適，BOTOX，艾爾建，美國生產(chǎn)），于額肌、皺眉肌、降眉間肌、降眉肌進(jìn)行注射，注射總量為30U。

1周后行手術(shù)切除，術(shù)前設(shè)計(jì)，用記號筆標(biāo)記疤痕術(shù)區(qū)切口線?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒，鋪無菌單。取2%鹽酸利多卡因5ml，以1:200000比例向其內(nèi)滴入腎上腺素，于疤痕邊緣皮下及周邊皮下行術(shù)區(qū)局部浸潤麻醉，取疤痕邊界切開皮膚至疤痕基底層，完整切除疤痕（約7cm×1.5cm ），5-0可吸收線皮下嚴(yán)密減張縫，7-0尼龍線對位縫合切口進(jìn)行美容縫合（圖1b ），拆線1周后再進(jìn)行二氧化碳點(diǎn)陣激光治療。

患者共接受6次二氧化碳點(diǎn)陣激光治療，每次治療間隔1月，療程6個月。超脈沖CO2AFL 治療儀（美國科醫(yī)人醫(yī)療激光），Deep FX 模式，能量10-15mJ/脈沖，覆蓋率3%-5%，頻率150Hz，根據(jù)恢復(fù)情況及皮膚反應(yīng)治療1-3遍，光斑重疊0-50%。治療終點(diǎn)為局部皮膚組織略微發(fā)紅，無明顯滲出及出血。術(shù)后冷敷30min 左右，治療后外用濕潤燒傷膏保護(hù)創(chuàng)面，嚴(yán)格進(jìn)行防曬。

上述治療后，患者面部疤痕得到很好的改善，患者滿意度高，僅在肉毒毒素注射及首次二氧化碳注射時(shí)感到輕微疼痛，無明顯水泡、色素沉著及色素減退發(fā)生。術(shù)后隨訪半年（圖1c ），患者對療效非常滿意。

3 討論

手術(shù)后瘢痕的治療尤其是面頸部等暴露部位的瘢痕治療一直受大家所關(guān)注，早在2011年，韓國等多個國家就已經(jīng)報(bào)導(dǎo)激光早期干預(yù)瘢痕的形成，尤其是在術(shù)后半年內(nèi)對手術(shù)瘢痕進(jìn)行早期激光干預(yù)，以此來改善瘢痕的術(shù)后美觀。而肉毒毒素微滴注射近幾年也越來越頻繁被使用到手術(shù)后瘢痕的預(yù)防治療當(dāng)中，尤其是頭頸部的外科手術(shù)治療，而術(shù)前根據(jù)肌肉運(yùn)動的分析判斷，選擇適合的微滴注射以及針對運(yùn)動肌群的注射，不僅減輕術(shù)后瘢痕恢復(fù)的張力，且操作簡單，患者接受度高。因此我們結(jié)合早期的文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)不同的治療部位以及皮膚組織牽張力的判斷進(jìn)行思考及調(diào)整相應(yīng)的治療順序。

早期的研究證明低強(qiáng)度激光介導(dǎo)的治療可以促進(jìn)創(chuàng)傷愈合。而創(chuàng)傷修復(fù)的過程包括多種細(xì)胞、細(xì)胞因子以及相關(guān)受體、細(xì)胞外基質(zhì)。創(chuàng)傷修復(fù)主要分為三個階段，分別是炎癥期（0-3天）、增生期（4-21天）和塑形期（22天至1年）。其中纖維母細(xì)胞在創(chuàng)傷修復(fù)的增生期和塑形期都起到關(guān)鍵性作用。而低能量激光對纖維母細(xì)胞的生長、運(yùn)動以及膠原蛋白的合成都有影響[7-9]。因此低能量激光刺激可影響各種細(xì)胞因子的分泌以及生長，并最終減少瘢痕的形成。創(chuàng)傷修復(fù)所產(chǎn)生的瘢痕一旦進(jìn)入穩(wěn)定成熟期，再使用激光對于其組織結(jié)構(gòu)的變化已很難達(dá)到最好的改善，而低能量二氧化碳激光可以穿透角質(zhì)層直達(dá)表皮基底層。激活表皮干細(xì)胞以及毛囊干細(xì)胞，干細(xì)胞的增殖與分化能有效地促進(jìn)傷口愈合，且是皮膚及其附屬物的形態(tài)發(fā)生、修復(fù)和重建的基礎(chǔ)[10-12]。因此，低能量二氧化碳點(diǎn)陣激光能通過上述作用影響細(xì)胞因子的分泌，從而減少外生瘢痕的形成。

肉毒毒素的注射可以抑制乙酰膽堿能的信號傳導(dǎo)，通過抑制手術(shù)切除位置的肌肉運(yùn)動，從而達(dá)到手術(shù)切口減張的作用。目前關(guān)于肉毒毒素治療增生性瘢痕的報(bào)道日益增多，其機(jī)制主要是肉毒毒素抑制成纖維細(xì)胞的增殖以及抑制生長因子（TGF-β）的表達(dá)，抑制成纖維細(xì)胞向肌纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)化等[13-15]。因此我們在手術(shù)后在切口周圍通過肉毒毒素的微滴注射減輕術(shù)后瘢痕增生。我們認(rèn)為針對線狀的長條形瘢痕在手術(shù)切口的選擇上可盡量避免選擇單一的梭形切口，而選擇W 行切口會更利于切口位置的皮膚減張，并且手術(shù)前一周針對肌肉活動區(qū)域進(jìn)行肉毒毒素的注射治療，可以有效減輕術(shù)后肌肉的牽張力，大大降低術(shù)后疤痕的增寬以及由于肌肉運(yùn)動所導(dǎo)致的皮膚牽扯，避免瘢痕的增生及面積的擴(kuò)大。另外，針對非線性瘢痕，可以在術(shù)后切口周圍進(jìn)行肉毒毒素微滴注射，通過抑制成纖維細(xì)胞的增生以此來降低瘢痕形成及增生的可能性。

但目前，針對術(shù)后即刻及1周左右的激光干預(yù)的優(yōu)缺點(diǎn)均有文章報(bào)道，暫未達(dá)成共識，因此我們也是在臨床上通過案例的形式給大家一個新的治療思路，也將更多地在今后的臨床中針對該部分去做一個系統(tǒng)的研究及臨床觀察。