沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)合運動康復治療對慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量的影響分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是高血壓、冠心病、心肌病及各種心律失常等心臟疾病發(fā)展的終末階段，是全球主要的死亡原因之一。盡管世界各國一直致力于在心血管疾病領(lǐng)域的預防和治療上取得新的進展，但仍有半數(shù)心血管疾病患者死于冠心病或心力衰竭。慢性心力衰竭患者主要表現(xiàn)為進行性加重的心悸、胸悶、氣促、端坐呼吸、水腫、乏力及嗜睡等心功能下降和運動耐力減弱的癥狀

。既往慢性心力衰竭患者主要采用國際指南規(guī)范化的“金三角”治療，包括β-受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療

，對于部分患者能夠緩解癥狀，改善預后，但仍可反復發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量。近年來以沙庫巴曲為代表的腦啡肽酶抑制劑(ARNI)為慢性心力衰竭治療帶來新的希望。多項臨床研究已經(jīng)證實，ARNI沙庫巴曲可顯著改善心衰患者生存質(zhì)量，降低再住院率和病死率，且聯(lián)合使用ACEI/ARB等“金三角”藥物具有較好的安全性和耐受性

。大量研究表明，規(guī)律的心臟個體化運動康復治療能夠提高CHF患者的心臟功能和改善患者的生存質(zhì)量

。目前ARNI聯(lián)合個體化家庭運動康復治療對于慢性心力衰竭患者心臟功能的康復及生存質(zhì)量的影響研究不多。本次研究主要觀察沙庫巴曲纈沙坦片聯(lián)合個體化家庭運動康復治療對慢性心力衰竭患者心臟功能、運動耐量及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報告如下。

研究結(jié)果顯示，實驗組患者的治療緩解有效率大于對照組，實驗組的患者腫瘤標記物升高率高于對照組，實驗組的患者1年后復發(fā)轉(zhuǎn)移率和死亡率均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組患者的不良反應率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？偟膩碚f，同步放化療的治療方法可以有效地緩解患者的臨床癥狀，腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較單純放療治療低，死亡率也較低，但是由于同步放化療的治療包括放療和化療，從而導致此種治療方法的不良反應發(fā)生率要高于單純放療的治療方法[11-13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2020年1月至12月聯(lián)勤保障部隊第990醫(yī)院信陽醫(yī)療區(qū)心腎內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者80例為研究對象。采用隨機數(shù)字表分為對照組和康復組各40例，其中對照組男25例，女15例；年齡38～75歲，平均年齡(63.5±5.5)歲；紐約心功能分級(NYHA)：Ⅱ級10 例，Ⅲ級30例?？祻徒M男24例，女16例；年齡36～77歲，平均年齡(64.0±6.3)歲；NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級32例。兩組患者在年齡、性別及NYHA分級等比較差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，具有可比性。本次臨床觀察研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意及批準后進行，患者知情且了解臨床治療方案并簽署知情同意書。

1.2 選取標準 納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》慢性心力衰竭的診斷標準，主要面向心血管事件1年后的低危及部分中?；颊?，NYHA分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：急性心肌梗死；先天性心臟病；嚴重心臟瓣膜疾病；惡性腫瘤及嚴重肝腎功能不全；未控制的嚴重感染；對沙庫巴曲纈沙坦鈉禁忌或過敏。

工程項目數(shù)據(jù)庫的建立必須同時滿足以下兩方面的條件：即管理的方便性和應用的方便性。項目管理數(shù)據(jù)庫的應遵循內(nèi)容清晰，結(jié)構(gòu)簡單的構(gòu)建原則。

1.3 治療方法 兩組均給予沙庫巴曲纈沙坦片為基本藥物治療，并根據(jù)血壓耐受情況逐漸滴定至靶劑量。同時給予常規(guī)治療，包括合理膳食、測定尿量及干體質(zhì)量等，以及對癥治療，包括控制心率、血壓、糾正電解質(zhì)紊亂等?？祻徒M在對照組治療的基礎(chǔ)上給予個體化家庭運動康復療法。具體方法如下：采用循序漸進增加運動強度的家庭運動康復方案，以有氧運動為主，具體項目可選擇步行訓練、慢跑訓練、健身操以及太極拳等，可根據(jù)自身身體狀況和心肺功能耐受情況逐漸增加運動時間和強度。運動頻率：3～5次/周，30 min/次左右。運動中出現(xiàn)乏力、胸悶、呼吸困難等不適癥狀時及時調(diào)整運動強度，甚至停止運動。

1.5 臨床效果判定 顯效：治療后心力衰竭癥狀完全緩解，心功能Ⅰ級；有效：治療后心力衰竭癥狀明顯緩解，心功能恢復1～2級；無效：心力衰竭癥狀無明顯緩解，甚至惡化或是死亡。

1.4 觀察指標 隨訪治療3個月，觀察兩組治療前后NYHA分級恢復情況，運動耐量和生存質(zhì)量改善情況。GE心臟彩超機測定兩組患者治療前后左室舒張末期內(nèi)徑 (LVDd) 和左室射血分數(shù)(LVEF)；觀察兩組患者治療前后腦利鈉肽(BNP)水平；測定兩組患者治療前后6 min 步行距離(6MWD)；統(tǒng)計兩組患者治療前后心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評分，分值越高，生活質(zhì)量越差。

2.2 兩組患者治療前后LVDd 和LVEF比較 兩組治療前LVDd 和LVEF比較差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；兩組治療后LVDd均較治療前明顯下降，LVEF較治療前均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(

＜0.001)，且康復組LVDd較對照組降低更明顯，LVEF較對照組也有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，見表2。

2 結(jié)果

這可謂十分中肯的評價了，可以用相濡以沫來形容這一對老人。熊老夫人沒有受過高等教育，但是一生相夫教子，是熊先生的賢內(nèi)助。年輕時候的熊老夫人，居然是一個薛寶釵式的人物，在大家庭中游刃有余，以她的閱歷和一生對家庭的貢獻，開口護護小熊，陳阿姨自然不敢冒犯。

2.1 兩組患者臨床療效比較 治療3個月后，康復組NYHA分級好轉(zhuǎn)率(總有效率)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，見表1。

周末，如蕓會到他的小屋里來，幫他打掃衛(wèi)生，做一頓家常飯菜，看著他一碗西紅柿雞蛋面都吃得很滿足的樣子，她又是好笑，又是心疼。

2.5 兩組患者治療前后MLHFQ 評分比較 兩組治療前MLHFQ 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；治療后，兩組MLHFQ評分較治療前均顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學意義(

＜0.001)，且康復組評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，見表5。

2.4 兩組患者治療前后6MWD比較 兩組治療前測定6MWD差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；治療3個月后，兩組6MWD較治療前均有明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學意義(

＜0.001)，且康復組6MWD明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，見表4。

九十年代初期，我國教育事業(yè)開啟了波瀾壯闊的改革序幕，特別是以黨中央、國務院名義印發(fā)的中國教育和改革發(fā)展綱要（中發(fā)〔1993〕3號）奠定了我國教育改革發(fā)展的目標、方向和路徑。該文件指出，教育是社會主義現(xiàn)代化建設的基礎(chǔ)，要經(jīng)過幾十年的努力，實現(xiàn)教育現(xiàn)代化。在這個文件中，職業(yè)教育被賦予了重要作用，是現(xiàn)代教育的“重要組成部分”，特別是明確地把職業(yè)技術(shù)教育的重要性與工業(yè)化、現(xiàn)代化結(jié)合起來，是“重要支柱”，這是國家層面第一次把現(xiàn)代化和職業(yè)教育結(jié)合在一起，強調(diào)了職業(yè)教育是現(xiàn)代教育，明確其對現(xiàn)代化建設的重要作用。

2.3 兩組患者治療前后血漿BNP水平比較 兩組治療前測定血漿BNP水平差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)；治療后，兩組血漿BNP水平較治療前均顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學意義(

＜0.001)，且康復組下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，見表3。

2.6 兩組患者心血管不良事件及再住院發(fā)生情況比較 對照組治療過程中有1例出現(xiàn)心源性猝死，2例出現(xiàn)心功能惡化再次住院；康復組出現(xiàn)2例心功能惡化再次住院治療。兩組心血管不良事件及再住院率比較差異無統(tǒng)計學意義(

＞0.05)，見表6。

3 討論

我國心力衰竭發(fā)病率接近1%，高?；颊?年生存率不到50%

。以往治療慢性心力衰竭主要以強心、利尿、擴血管等為主，近年來轉(zhuǎn)變?yōu)橐砸种芌AAS系統(tǒng)及調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌激活為治療策略，進而延緩或逆轉(zhuǎn)心肌結(jié)構(gòu)的重塑，改善患者的心功能，提高患者的生存質(zhì)量

。以ARNI為代表的沙庫巴曲和以ARB為代表的纈沙坦組成的復方制劑具有阻斷RAAS系統(tǒng)和抑制腦啡肽酶的雙重作用，是近年來慢性心力衰竭藥物治療領(lǐng)域的突破性進展，為慢性心力衰竭患者帶來新的希望。多項臨床研究證實，沙庫巴曲纈沙坦鈉片可明顯降低慢性心力衰竭患者的BNP等反映心功能的指標水平，可顯著改善患者生活質(zhì)量和預后，并降低再住院率和死亡率，且具有較好的安全性和耐受性

。

現(xiàn)有研究表明

，對慢性心力衰竭患者進行有針對性和個體化的心臟康復治療，能夠顯著改善患者的臨床預后和生存質(zhì)量。歐洲心臟病協(xié)會在2016年《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》中建議慢性心力衰竭患者根據(jù)自身心功能耐受情況積極進行心臟康復治療。心臟康復治療是以個體化的運動訓練為核心，結(jié)合規(guī)范化的藥物治療、心理治療和飲食生活習慣的指導，來增強患者的運動耐量、提高心臟功能、改善生活質(zhì)量。國內(nèi)的心臟康復治療起步較歐美發(fā)達國家晚，至今沒有統(tǒng)一的標準和系統(tǒng)的指南，目前多采用醫(yī)院內(nèi)短期康復治療模式，但大部分患者需要長期的運動康復治療才能獲得較好的遠期預后

，因此長期個體化的家庭運動康復治療是心臟康復治療今后的發(fā)展方向之一。個體化的家庭康復運動治療能夠保證機體大肌肉群在氧氣充足情況下得到較好的功能鍛煉，增強對氧氣的攝入和輸出能力，增強副交感神經(jīng)的活性，改善心功能指標

。既往研究表明，心力衰竭患者的交感興奮性增強和副交感張力降低是引起心肌重塑導致心衰進一步惡化的重要神經(jīng)體液機制，規(guī)律的運動鍛煉能夠降低交感神經(jīng)的興奮性，增強副交感神經(jīng)的張力，能夠達到心率變異性的穩(wěn)定，減少惡性心律失常和猝死的發(fā)生率，提高心衰患者的遠期預后

。心衰患者的有氧運動鍛煉能夠影響心房腦利鈉肽水平，從而抑制心肌病理性重塑，改善遠期預后

。另外，規(guī)律的運動康復治療能夠減輕機體氧化應激反應，從而減少對NO的清除，提高NO的生物利用度

。所以，長期堅持有氧運動能夠增加心臟輸出量，增強患者體力和運動耐力。本研究中康復組經(jīng)治療后MLHFQ評分與對照組比較明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(

＜0.05)，生活質(zhì)量明顯提高。

本研究根據(jù)患者心功能耐受情況，制定個體化的家庭康復運動處方。結(jié)果顯示，兩組患者治療3個月后心功能指標LVEDD、LVEF、6MWD均明顯改善，且康復組顯著優(yōu)于對照組(

＜0.05)。Long等

研究顯示，慢性心力衰竭患者經(jīng)過3個月的心臟康復治療后，其心血管死亡率下降10%～35%，全因死亡率下降15%～45%。多項臨床研究分析顯示，接受個體化心臟康復運動訓練的慢性心力衰竭患者的生存率較普通對照組明顯提高，住院率明顯下降

。另外，在整個心臟康復鍛煉治療過程中，堅持規(guī)范化的服用抗心衰藥物、定期復查相關(guān)指標并調(diào)整服藥策略等，能明顯提高慢性心力衰竭患者的知曉率、隨訪率和依從性，從而減少心血管終點事件的發(fā)生

。Takuji等

一項大型多中心的臨床研究發(fā)現(xiàn)與普通治療組相比，運動康復組再住院率、惡性MACE事件的發(fā)生率、死亡率均明顯下降。此外，該項研究結(jié)果顯示，在進行個體化家庭運動康復治療的慢性心力衰竭患者中，6MWD、心肺功能較常規(guī)藥物治療組均有較大改善，而且與常規(guī)治療組相比，心臟康復治療組NYHA分級也得到了明顯改善。以上這些研究結(jié)果均證實了個體化的家庭運動康復治療對慢性心力衰竭患者是有益的，而且本研究結(jié)果也與此一致。

綜上所述，慢性心力衰竭患者通過沙庫巴曲纈沙坦鈉片結(jié)合個體化的家庭運動康復治療能夠顯著獲益，在改善患者NYHA分級、提高運動耐力和改善生存質(zhì)量等方面療效顯著，可作為穩(wěn)定性慢性心力衰竭患者治療的一線聯(lián)合策略。且個體化的家庭康復治療能讓患者在熟悉的生活環(huán)境中進行鍛煉治療，更有利于提高患者長期進行心臟康復治療的安全感和依從性，從而改善遠期預后?？紤]到本臨床觀察樣本量偏少，且隨訪觀察時間偏短，因此遠期預后有待積累更多樣本及觀察更長時間進一步論證。

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