介入栓塞術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)對(duì)肝血管瘤患者預(yù)后的影響分析

尹潤(rùn)龍 尹東亮 盧沛林 李柱威 林志強(qiáng)

肝血管瘤是一種肝臟內(nèi)大量的動(dòng)靜脈血管畸形構(gòu)成的團(tuán)狀結(jié)構(gòu),是最常見(jiàn)的肝臟原發(fā)性腫瘤［1］。肝血管瘤瘤體大小不等,多數(shù)腫瘤體積較小,很少引起不適癥狀,多數(shù)患者于體檢時(shí)經(jīng)影像學(xué)檢查意外發(fā)現(xiàn)。當(dāng)瘤體較大或迅速增大時(shí),會(huì)引起上腹隱痛、餐后飽脹、食欲減退等不適癥狀,轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒暂^為罕見(jiàn),尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)導(dǎo)［2］。一般情況下,部分肝血管瘤生長(zhǎng)較為緩慢,瘤體較小且無(wú)明顯癥狀時(shí),定期隨訪(fǎng)即可,無(wú)需特殊治療；當(dāng)肝血管瘤增長(zhǎng)迅猛產(chǎn)生不適癥狀或破裂出血時(shí),一般需緊急行手術(shù)治療［3］。現(xiàn)階段,臨床上手術(shù)方式包括常規(guī)開(kāi)腹術(shù)、腹腔鏡下切除術(shù)、介入栓塞術(shù)等方式,均各具獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但也存在弊端,如常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)周期長(zhǎng)、不利于患者術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)研究指出［4］,腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)具有相似的安全性、有效性及可行性,但腹腔鏡手術(shù)在術(shù)后肝功能恢復(fù)、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量等方面更具優(yōu)勢(shì)。而介入栓塞術(shù)是通過(guò)栓塞劑將供血?jiǎng)用}阻塞,使肝血管瘤停止生長(zhǎng)、萎縮、穩(wěn)定或消失,達(dá)到治療的目的,可見(jiàn)其同樣具有較高的治療效果［5］?；诖?作者擬探討三種手術(shù)方式孰優(yōu)孰劣,旨在為臨床診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年6 月～2020 年10 月收治的90 例肝血管瘤患者,根據(jù)治療方式不同分為A 組、B 組及C 組,每組30 例。三組患者的性別、年齡、瘤體直徑及分布情況等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),同時(shí)本研究已獲得患者及其家屬同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 三組患者的一般資料比較(n,)

表1 三組患者的一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)［6］①經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)確診者；②符合所采取治療方案的適應(yīng)證。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝癌等其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；②合并精神障礙者,無(wú)法參與全程治療者。

1.3 方法 患者入院后均行影像學(xué)檢查明確血管瘤具體部位,排查手術(shù)禁忌證。

1.3.1 A 組 患者給予介入栓塞術(shù)治療。首先于導(dǎo)管室使用血管造影儀行肝動(dòng)脈造影,給予患者局部麻醉,采用改良Seldinger 法對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,留置血管鞘,導(dǎo)入肝動(dòng)脈導(dǎo)管后進(jìn)行造影,初步明確瘤體部位、大小、數(shù)目、血供情況,行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)。栓塞劑為平陽(yáng)霉素碘化油乳劑與明膠海綿顆粒,將微導(dǎo)管超選擇性的插入血管瘤供血?jiǎng)用}后實(shí)施栓塞,在X 線(xiàn)透視下注入栓塞劑,栓塞劑注入量的多少與血管瘤大小密切相關(guān),盡可能填滿(mǎn)病灶,隨后注入明膠海綿顆粒,重點(diǎn)參考病灶周?chē)T(mén)靜脈分支的顯影程度,待栓塞結(jié)束后撤出微導(dǎo)管,再行重復(fù)造影,檢查栓塞程度。

1.3.2 B 組 患者給予腹腔鏡手術(shù)治療?；颊卟捎脷夤懿骞苋砺樽?保持仰臥位,留置雙腔導(dǎo)尿管,于臍部下緣做10 mm 切口,向腹腔內(nèi)充入CO2氣體,建立氣腹,維持氣腹壓為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入10 mm Trocar 及腹腔鏡,觀(guān)察腹腔內(nèi)是否存在腹水、膽囊大小、肝臟質(zhì)地,結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查擬定切除范圍。在腹腔鏡輔助下,分別于肝緣下肝圓韌帶偏右側(cè)、左肋緣下鎖骨中線(xiàn)及腋前線(xiàn)置入10、12、5 mm Trocar 及操作器械。選擇性游離切斷結(jié)扎肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶等韌帶結(jié)構(gòu),充分游離腫瘤位置。對(duì)于大的血管及膽管使用hemlock 血管夾夾閉,使用超聲刀離斷肝組織,肝臟斷面使用氬氣刀止血,檢查創(chuàng)面是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血,并于肝臟斷面放置止血紗布,噴灑生物蛋白凝膠。將切除肝瘤體標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中,放氣腹,撤出器械,延長(zhǎng)戳孔切線(xiàn),依次切開(kāi)各層,取出完整標(biāo)本,縫合手術(shù)切口,手術(shù)結(jié)束。

1.3.3 C 組 患者給予常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療。采用氣管插管全身麻醉,保持仰臥位,將右側(cè)腰部墊高,留置雙腔導(dǎo)尿管,貼上護(hù)皮膜。術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果決定手術(shù)入路方式,于右肋緣下做切口,逐步切開(kāi)腹壁進(jìn)入腹腔,探查腹腔內(nèi)情況,依據(jù)腫瘤位置決定肝臟切除邊界,選擇性游離切斷結(jié)扎肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶等韌帶結(jié)構(gòu),充分游離預(yù)切肝段,若肝段或半肝切除,解剖肝十二指腸韌帶,充分暴露第一肝門(mén),于肝門(mén)處留置阻斷帶,結(jié)扎相應(yīng)肝動(dòng)脈,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)止血,使用7 號(hào)線(xiàn)8 字縫合肝組織斷面,嚴(yán)密縫合各小膽管及血管斷端,移出病灶標(biāo)本,送至病理檢查,待檢查無(wú)活動(dòng)性出血后放置腹腔引流管,使用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,并于創(chuàng)面放置凝膠海綿及止血紗布,手術(shù)結(jié)束。

三組患者術(shù)后均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) ①比較三組患者手術(shù)情況；②比較三組患者近期預(yù)后情況；③采用多因素Logistic 回歸分析肝血瘤患者預(yù)后的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t、F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)情況比較 三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A 組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于B 組及C 組,術(shù)中出血量少于B 組及C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且B 組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于C 組,術(shù)中出血量少于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)情況比較()

表2 三組患者手術(shù)情況比較()

注：與A 組比較,aP＜0.05；與C 組比較,bP＜0.05

2.2 三組患者近期預(yù)后情況比較 三組患者近期并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者近期預(yù)后情況比較(%)

2.3 影響肝血瘤患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析顯示,瘤體直徑、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)中出血量均是肝血瘤患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響肝血瘤患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著我國(guó)公民對(duì)體檢的重視和影像學(xué)技術(shù)的更迭,使得肝血管瘤的診斷率日益增多。肝血管瘤的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,普遍認(rèn)為與先天發(fā)育異常、肝內(nèi)毛細(xì)血管感染等因素有關(guān)［7］。多數(shù)患者瘤體較小時(shí)初期無(wú)任何明顯癥狀,臨床上眾多學(xué)者認(rèn)為定期隨訪(fǎng)觀(guān)察即可。若腫瘤較大,牽拉或壓迫胃腸道等鄰近器官時(shí),可有上腹隱痛、惡心嘔吐等癥狀,需采取手術(shù)治療,手術(shù)切除是治療肝血管瘤最有效的方法之一［8］。若不及時(shí)采取干預(yù)措施,存在瘤內(nèi)急性出血的風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)重者導(dǎo)致肝臟大出血,危及患者生命安全［9］。故針對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)積極采取干預(yù)措施,以降低影響預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、介入栓塞術(shù)均具有不同程度的治療效果。常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大,且住院周期長(zhǎng),不利于患者預(yù)后恢復(fù)。而腹腔鏡手術(shù)針對(duì)術(shù)野有放大作用,使得術(shù)野清晰,有助于規(guī)避損傷血管的風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)中出血量,但是腹腔鏡術(shù)中操作對(duì)醫(yī)師要求較為嚴(yán)格,且術(shù)中止血難度高于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)［10］。腹腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)開(kāi)腹手術(shù)的弊端,如手術(shù)切口大、住院周期長(zhǎng)等。介入栓塞術(shù)通過(guò)向血?jiǎng)用}注入栓塞劑而達(dá)到治療目的［11］。臨床上常用栓塞劑為碘油合劑、輔助明膠海綿等,栓塞劑通過(guò)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞而產(chǎn)生纖維化作用,動(dòng)脈栓塞過(guò)程中可能會(huì)損傷正常肝細(xì)胞、膽小管,可能導(dǎo)致肝膿腫、肝壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［12］。研究指出［13］,針對(duì)肝血管瘤破裂出血者可先采用肝動(dòng)脈栓塞術(shù)緊急治療,為后續(xù)手術(shù)營(yíng)造條件。目前,臨床上關(guān)于介入栓塞術(shù)的整體治療效果仍存在少許質(zhì)疑。三種手術(shù)方式均各具優(yōu)劣勢(shì),腹腔鏡手術(shù)較其他兩種手術(shù)方式而言,適應(yīng)人群廣泛,針對(duì)肝臟損害、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢(shì),還可充分體現(xiàn)微創(chuàng)治療理念［14］。龍洪航等［15］研究發(fā)現(xiàn),腹腔鏡手術(shù)損傷機(jī)體程度低于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)切除和介入栓塞術(shù)。本研究結(jié)果顯示,A 組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于B 組及C 組,術(shù)中出血量少于B 組及C 組；且B 組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間短于C 組,術(shù)中出血量少于C 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率略低于其他兩種手術(shù)方式,加以證實(shí),腹腔鏡手術(shù)的整體治療療效更具優(yōu)勢(shì)。

多因素Logistic 回歸分析,瘤體直徑、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)中出血量均是肝血瘤患者預(yù)后的影響因素(P＜0.05),其中瘤體直徑大小是選擇手術(shù)方式的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo),我國(guó)通常以瘤體直徑≥5 cm、肝血管瘤單發(fā)和多發(fā)為分型分界點(diǎn),對(duì)于瘤體直徑≥5 cm 合并危險(xiǎn)因素者建議行手術(shù)、肝動(dòng)脈栓塞等治療［16］。術(shù)中出血量過(guò)多者影響患者預(yù)后恢復(fù),而且還會(huì)增加術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。三種手術(shù)類(lèi)型均各有優(yōu)勢(shì),應(yīng)綜合患者情況制定合適的手術(shù)方式。本研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)較其他兩種手術(shù)方式而言,無(wú)論是術(shù)中出血量,還是手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后恢復(fù),均更勝一籌。具體臨床醫(yī)師采用哪一種手術(shù)方式,仍取決于患者本身病情,術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素,以便規(guī)避預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,三種不同的手術(shù)方式對(duì)肝血管瘤患者均存在不同治療效果和預(yù)后情況,其中以腹腔鏡手術(shù)更具優(yōu)勢(shì),應(yīng)針對(duì)患者綜合情況選擇合適的治療方案,以便提高治療效果和改善預(yù)后。