用音樂療法和咪達(dá)唑侖治療術(shù)前焦慮癥的Meta分析

王業(yè)文，趙秀潔，宋倩倩，張全意

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256600）

術(shù)前焦慮是住院患者常見的一種現(xiàn)象。研究表明，有25% ～80% 的住院患者處于焦慮狀態(tài)[1]。Ramsay[2]將術(shù)前焦慮定義為“患者在術(shù)前因疾病、住院、麻醉、手術(shù)及其他原因而處于一種緊張、不適和不愉快的狀態(tài)”。術(shù)前焦慮會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，并可影響患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定[3]。咪達(dá)唑侖是臨床上常用的一種鎮(zhèn)靜藥[4]。有研究指出，此藥可引起呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂、躁動(dòng)、失憶等不良反應(yīng)[5]。近年來，非藥物鎮(zhèn)靜措施逐漸引起人們的關(guān)注。研究表明，非藥物鎮(zhèn)靜措施能有效改善癡呆患者的躁動(dòng)情況[6]。音樂療法是一種常用的非藥物鎮(zhèn)靜措施。有研究顯示，音樂療法能夠緩解患者的焦慮情緒，降低其血壓、心率，并可起到一定的鎮(zhèn)靜作用[7]。兩項(xiàng)針對(duì)音樂療法在胃腸鏡檢查中應(yīng)用的Meta 分析表明，相較于未接受音樂治療的患者，接受音樂治療的患者其焦慮評(píng)分更低，且其對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的需求量更小[8-9]。目前，國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)音樂療法與鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜效果方面比較的Meta 分析。在本文中，筆者主要是對(duì)用音樂療法與咪達(dá)唑侖治療術(shù)前焦慮癥的效果進(jìn)行Meta 分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索“音樂療法”和“咪達(dá)唑侖”相關(guān)主題詞和自由詞，在Pubmed、Embase、Cochrane library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。檢索范圍為2021 年4 月之前的文獻(xiàn)，并對(duì)原始文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。中文檢索式：#1 音樂療法 OR 音樂治療 OR 音樂；#2 咪達(dá)唑侖 OR 咪唑安定 OR 力月西；#3 #1 AND #2。英文檢索式：#1 Midazolam OR Midazolam Maleate OR Maleate, Midazolam OR Dormicum OR Versed OR Midazolam Hydrochloride OR Hydrochloride,Midazolam OR Ro 21-3981 OR Ro 21 39 81 OR Ro 213981 ；#2 music OR Therapy, Music OR Music Therapy ；#3 #1 AND #2。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）；2）研究對(duì)象：準(zhǔn)備行手術(shù)治療的成年人；3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組患者接受音樂干預(yù)，對(duì)照組患者接受咪達(dá)唑侖干預(yù)；4）結(jié)局指標(biāo)：患者在接受干預(yù)前后的焦慮水平；5）測(cè)評(píng)方法：采用STAI 焦慮評(píng)價(jià)量表進(jìn)行焦慮水平的評(píng)價(jià)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）類型為非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究；2）未采用STAI 評(píng)價(jià)量表進(jìn)行焦慮水平評(píng)價(jià)的研究；3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或無法獲得有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2 名研究員依據(jù)上述納入排除標(biāo)準(zhǔn)，通過瀏覽文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，然后再通過仔細(xì)閱讀初篩后文獻(xiàn)的全文來決定是否將其納入研究。若在文獻(xiàn)篩選過程中遇到分歧，則通過小組討論解決。根據(jù)預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表對(duì)文獻(xiàn)信息進(jìn)行提取，其內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、分組情況、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 位研究者分別獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，若在評(píng)價(jià)過程中遇到分歧，則通過小組討論的方式解決，以決定文獻(xiàn)是否納入。納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)采用Cochrane 手冊(cè)5.1.0 中推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。該工具評(píng)估的項(xiàng)目有：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者盲法的實(shí)施、對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法的實(shí)施、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、有無選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他方面的偏倚。評(píng)價(jià)結(jié)果用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“未說明”來描述。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析，采用χ2 檢驗(yàn)法進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)（檢驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.1）。若P ＞0.1、I2＜50%（表明研究之間的異質(zhì)性較低），選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P ＜0.1、I2＞50%（表明研究間的異質(zhì)性較高），選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析；若P ＜0.1，但無法判斷異質(zhì)性來源，放棄進(jìn)行Meta 分析。本研究提取的STAI 評(píng)分為連續(xù)性變量，其結(jié)果采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95% 可信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索

經(jīng)過對(duì)“音樂療法”“咪達(dá)唑侖”的主題詞和自由詞進(jìn)行多個(gè)數(shù)據(jù)庫的檢索，初步獲得文獻(xiàn)138 篇。按照篩選標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后剔除132 篇文獻(xiàn)，其余6 篇文獻(xiàn)初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)6 篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀全文評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，其中有1 篇文獻(xiàn)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，有2 篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)篩選流程見圖1。最后有3 篇文獻(xiàn)被納入進(jìn)行Meta 分析[10-12]，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

應(yīng)用Cochrane 手冊(cè)5.1.0 中推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，納入文獻(xiàn)在“對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)者盲法的實(shí)施”方面均存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況見圖2。

2.3 Meta 分析

對(duì)納入的3 篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，音樂療法與咪達(dá)唑侖在降低患者STAI 評(píng)分方面無差 別[MD=-1.48，95%CI(-4.21,1.24)，P=0.29]，詳見Meta 分析森林圖1（即圖3）。對(duì)其中實(shí)施干預(yù)措施后未進(jìn)行其他干預(yù)（如手術(shù)、麻醉等）的研究進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，音樂療法與咪達(dá)唑侖均能有效降低患者的STAI 評(píng)分[MD=-2.93，95%CI(-4.58,-1.27)，P=0.0006]，詳見Meta 分析森林圖2（即圖4）。因納入文獻(xiàn)的I2 均＞50%，結(jié)果均采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。由于納入文獻(xiàn)的數(shù)量較少，故不進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估和回歸分析。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況

圖3 Meta 分析森林圖1

圖4 Meta 分析森林圖2

3 討論

每年在全世界范圍內(nèi)約進(jìn)行3.129 億例手術(shù)[13]，術(shù)前焦慮會(huì)對(duì)患者生理和心理造成不利的影響。研究表明，存在術(shù)前焦慮的患者更容易出現(xiàn)心理問題、疼痛傾向，且對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需求量更大[14]。因鎮(zhèn)靜藥物存在一定的副作用，非藥物鎮(zhèn)靜逐漸成為臨床上研究的熱點(diǎn)。目前臨床上常用的非藥物鎮(zhèn)靜干預(yù)方法主要包括音樂干預(yù)、針灸、心理疏導(dǎo)等。音樂療法因其具有治療費(fèi)用低、可行性強(qiáng)的特點(diǎn)被認(rèn)為是一種理想的非藥物鎮(zhèn)靜干預(yù)措施。一項(xiàng)納入73 篇RCT 研究的Meta 分析表明，相較于常規(guī)護(hù)理，音樂療法干預(yù)能夠有效地緩解患者的焦慮狀態(tài)，減輕其術(shù)后疼痛的水平，減少其術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用[15]。但目前臨床上對(duì)音樂療法的作用機(jī)制仍不清楚。STAI 焦慮評(píng)價(jià)量表是評(píng)價(jià)術(shù)前焦慮的常用工具（被認(rèn)為是評(píng)價(jià)術(shù)前焦慮的金標(biāo)準(zhǔn)）[16]。因不同研究間患者的人口學(xué)特征可能存在差異，本研究采用患者干預(yù)后與干預(yù)前STAI 評(píng)分的差值進(jìn)行Meta 分析結(jié)果的匯總。進(jìn)行Meta 分析的結(jié)果顯示，音樂療法與咪達(dá)唑侖干預(yù)在緩解患者術(shù)前焦慮方面無差異。對(duì)研究間異質(zhì)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Veena Graff[11]于2019 年發(fā)表的文獻(xiàn)分別在神經(jīng)阻滯前、神經(jīng)阻滯后進(jìn)行STAI 評(píng)分，在實(shí)施干預(yù)措施后進(jìn)行了麻醉操作（未說明是否進(jìn)行手術(shù)），ERDAL YILMAZ[12]與H.BRINGMAN[10]的研究在進(jìn)行STAI 評(píng)分前均未行麻醉或手術(shù)干預(yù)。因此，我們認(rèn)為鎮(zhèn)靜期間是否進(jìn)行麻醉或手術(shù)操作是上述研究間異質(zhì)性的主要來源。對(duì)在鎮(zhèn)靜期間未行麻醉或手術(shù)操作的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，音樂療法與咪達(dá)唑侖均能有效地緩解患者的術(shù)前焦慮。研究結(jié)果的異質(zhì)性降低，但仍具有異質(zhì)性，考慮其主要來自于咪達(dá)唑侖給藥方式（靜注、口服）的不同、音樂類型的不同、不同研究者采用STAI 焦慮評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)分時(shí)存在系統(tǒng)誤差等。Kain ZN[17]發(fā)表的關(guān)于音樂療法與咪達(dá)唑侖對(duì)3 ～7 歲患兒術(shù)前焦慮緩解作用的比較研究中（本研究未納入），給予患兒干預(yù)措施后對(duì)其進(jìn)行了麻醉，并在麻醉誘導(dǎo)期間對(duì)其焦慮水平采用mYPAS 量表進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖組患兒的mYPAS 評(píng)分低于音樂組患兒。因此我們有理由推測(cè)，音樂療法對(duì)處于安靜狀態(tài)的患者（如ICU 臥床病人、病房病人）的鎮(zhèn)靜效果要優(yōu)于咪達(dá)唑侖，而在麻醉或手術(shù)過程中，音樂療法的鎮(zhèn)靜效果可能不及咪達(dá)唑侖。這與相關(guān)研究的結(jié)果相似[18]。筆者認(rèn)為，本研究的局限性如下：1）本研究納入的文獻(xiàn)較少，且不同文獻(xiàn)的研究設(shè)計(jì)存在一定的差異，這影響了匯總結(jié)果的可靠性。2）因無法獲得完整試驗(yàn)數(shù)據(jù)，未能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)（如血壓、心率等次要終點(diǎn)指標(biāo)）進(jìn)行匯總分析。

本研究的結(jié)果表明，音樂療法有一定的鎮(zhèn)靜作用。對(duì)于處在安靜狀態(tài)的患者，音樂療法緩解焦慮的作用較咪達(dá)唑侖好，而在麻醉或手術(shù)過程中，音樂療法緩解焦慮的作用可能不及咪達(dá)唑侖。