前置胎盤孕婦產前出血影響因素及與妊娠結局的關系研究

夏冉 李志芳 李青

前置胎盤是指妊娠<28周胎盤附著于子宮下段甚至覆蓋宮頸內口的妊娠，是圍生期產婦及新生兒死亡率升高的重要原因[1,2]?，F(xiàn)有指南提出，對于前置胎盤孕婦宜根據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲表現(xiàn)決定分娩方式及時機，對于無明顯癥狀的前置胎盤孕婦，推薦妊娠36周后終止妊娠或考慮自然分娩，對于有癥狀及合并高危因素的孕婦，推薦34～37周終止妊娠[3,4]。無痛性產前出血是前置胎盤的常見癥狀，主要與妊娠過程中子宮峽部逐漸延展形成子宮下段有關，隨著妊娠的進展及宮頸管擴張，附著在下段及宮頸內口處的胎盤發(fā)生剝離，此處血竇破裂引起出血，而出血的發(fā)生又可刺激子宮收縮及胎盤剝離，引發(fā)更為嚴重的出血[5]。前置胎盤產前出血的孕婦早產、急診剖宮產率高，并發(fā)癥如感染、休克、貧血、胎兒生長受限等不良結局的發(fā)生率也較高，早期評估產前出血風險非常必要[6,7]。本研究對本院前置胎盤孕婦產前出血情況進行調查，分析產前出血的危險因素并探討其與妊娠結局的關系，旨在為產前出血的評估、預防提供一定參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2021年1月于本院住院分娩的前置胎盤孕婦的資料。根據(jù)有無出現(xiàn)產前出血將孕婦分為出血組及無出血組，產前出血診斷標準[8]：分娩孕周≥28周，孕20周后出現(xiàn)因前置胎盤出血導致的生殖道出血，排除陰道炎、宮頸炎、自然流產、胎盤早剝引起的陰道出血。本研究中根據(jù)出血次數(shù)及出血量進行判定，孕期反復多次陰道出血或一次性大量出血納入出血組，無出血或1次少量出血納入無出血組。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《婦產科學(第9版)》前置胎盤標準[8]，依據(jù)產前最后一次超聲檢查結果進行診斷；一般資料、臨床資料、妊娠資料完整。排除標準：合并陰道炎、宮頸炎等可能導致產前出血的生殖道疾病者；嚴重肝腎功能不全者；合并惡性腫瘤者；臨床資料不完整者。

1.3 方法 查閱孕婦病例資料，包括：(1)一般資料：年齡、孕次、產次、妊娠合并癥、孕期增重情況、宮腔操作情況，其中妊娠合并癥主要包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及妊娠期甲狀腺功能疾??；宮腔操作主要包括既往進行清宮、人工流產及宮腔鏡檢查等宮腔操作，記錄宮腔操作總次數(shù)。(2)胎盤情況：胎盤位置、前置胎盤類型、前置胎盤主要超聲指標等，其中前置胎盤類型分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤；超聲指標本研究主要收集宮頸管長度、胎盤邊緣厚度及邊緣無回聲區(qū)情況。(3)產婦結局：產后出血、血制品使用情況、子宮保留情況等。(4)新生兒結局：出生體重、Apgar評分、新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 入組前置胎盤孕婦一般資料情況 符合入組標準的前置胎盤孕婦385例中，年齡<30歲200例，≥30歲185例；孕次：1～2次162例，3～4次188例，≥5次35例；產次：1次169例，2次174例，≥3次42例；合并妊娠期高血壓15例，合并妊娠期糖尿病13例，合并甲狀腺功能疾病22例；胎盤位置前壁108例，后壁277例；前置胎盤類型：邊緣型146例，部分型22例，中央型217例。

2.2 前置胎盤產前出血的影響因素分析 入組385例前置胎盤孕婦中，產前出血162例，產前出血率42.08%。孕婦年齡、孕次、產次、孕期增重、妊娠合并癥等資料與產前出血無明顯相關性(P>0.05)，宮腔操作次數(shù)、胎盤位置、前置胎盤類型及宮頸管長度、胎盤邊緣厚度、胎盤邊緣無回聲區(qū)等超聲指標與產前出血相關(P<0.05)；多因素分析示，中央型前置胎盤、前壁胎盤是產前出血的獨立危險因素，宮頸管長度小、胎盤邊緣厚度大是產前出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表1、2。

表1 前置胎盤產前出血的單因素分析 例

表2 前置胎盤產前出血的多因素分析

2.3 出血及無出血組妊娠結局比較 出血組及無出血組產后出血、子宮切除情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出血組新生兒體重[(2.33±0.74)kg]、Apgar評分[(9.33±0.85)分]低于無出血組，新生兒窒息發(fā)生率(14.81%)高于無出血組(6.73%)，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 產前出血及非產前出血妊娠結局比較

2.4 前置胎盤妊娠結局與產前出血的關系 以新生兒體重、Apgar評分、新生兒窒息分別作為因變量，以臨床資料作為自變量，在校正其他因素后，數(shù)據(jù)結果顯示，產前出血是影響新生兒體重、Apgar評分、新生兒窒息的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4、5。

表4 前置胎盤產前出血與新生兒體重、Apgar評分的關系

表5 前置胎盤產前出血與新生兒窒息的關系

3 討論

產前出血是前置胎盤的主要表現(xiàn)，可導致早產、貧血，分析產前出血的相關因素可能為早期評估、干預提供參考。本研究結果顯示，中央型前置胎盤、前壁胎盤、妊娠終止孕周長、宮頸管長度小、胎盤邊緣厚度大是產前出血的獨立影響因素。目前認為前置胎盤產前出血的原因主要與妊娠進展導致子宮峽部逐漸形成下段有關，子宮收縮、宮頸管擴張可導致附著在子宮下段及宮頸內口胎盤剝離，血竇破裂出血，引起產前反復出血甚至大出血，因此胎盤位置與產前出血密切相關[9,10]。本研究中產前出血孕婦中央型前置胎盤比例最高，可能為該類型更易受到宮頸管擴張的影響，而邊緣型前置胎盤與之相反，往往在妊娠晚期或臨產前才發(fā)生出血，出血量較少[11,12]，既往針對不同類型前置胎盤產前出血情況的調查研究也顯示，中央型前置胎盤大多數(shù)在妊娠中期末出現(xiàn)出血，可表現(xiàn)為反復出血，且出血量較大，邊緣型前置胎盤出血較晚，部分型前置胎盤出血量在兩者之間，低置胎盤出血量與胎盤距離宮頸口距離相關[13]，本研究中未見低置胎盤孕婦，因此未進行研究。宮頸管長度小、胎盤邊緣厚度大是子宮內部結構的超聲指標，本研究中胎盤邊緣增厚是產前出血的危險因素，分析其原因，胎盤增厚可能提示胎盤邊緣及蛻膜下血流更為豐富，隨著妊娠進展，較厚的胎盤更易與胎先露摩擦，增加產前出血風險[14,15]。宮頸管長度是提示宮頸外展程度的指標，子宮下段形成，宮頸管消退可導致胎盤附著處剝離，引發(fā)出血，因此宮頸管長度小也是產前出血的因素[16,17]。既往國外學者研究證實，中央型前置胎盤孕婦宮頸管長度≤30 mm 者產前出血發(fā)生率(51.40%)高于長度>30 mm者(21.10%)[18]，本研究也證實這一點。既往國外有學者提出，對于28～32周的無癥狀前置胎盤孕婦可測定宮頸管長度及胎盤邊緣厚度，宮頸管長度>30 mm、胎盤邊緣厚度≤10 mm可期待治療至37周后妊娠，宮頸管長度≤30 mm、胎盤邊緣厚度>10 mm考慮有產前出血的風險，可對癥給予促胎肺成熟藥物，提前終止妊娠[18]。針對上述存在危險因素的孕婦，如前壁胎盤、中央型前置胎盤、宮頸管長度小、胎盤邊緣厚度大的孕婦要警惕大出血風險的發(fā)生，盡量早期給予一定干預，避免進行急診手術。

本研究前置胎盤孕婦有產前出血組新生兒體重、Apgar評分低于無出血組，新生兒窒息發(fā)生率高于無出血組，提示產前反復出血或大出血可影響胎兒生長發(fā)育。結合產前出血的處理措施及特點，產前出血前置胎盤孕婦多需早期終止妊娠，胎兒發(fā)育較差；另外合并產前出血的孕婦多存在貧血，可影響胎兒的宮內發(fā)育[19,20]。既往姜子燕等[21]開展的研究證實，產前反復出血前置胎盤孕婦低體重初生兒、新生兒窒息風險增加，OR值分別為7.982、3.379；國外也有類似研究證實產前出血孕婦新生兒體重較輕、宮內窘迫發(fā)生率較高[22]。本研究中產前出血組及產后出血組母體妊娠結局如產后出血、子宮切除發(fā)生率未見明顯差異，原因可能為當前對于前置胎盤孕婦處理多根據(jù)不同病情進行個體化治療，在超聲下評估風險，進行擇期剖宮產手術[23]；手術過程中采用縮宮素、子宮動脈栓塞等預防出血的措施，降低產后大出血及子宮切除率[24]。

綜上，前置胎盤孕婦產前反復出血、大出血發(fā)生率較高，胎盤情況、宮頸口長度等因素與產前出血發(fā)生密切相關，在臨床中要積極做好產前出血風險的評估，嚴密監(jiān)測出血并給予針對性干預措施；產前出血與胎兒發(fā)育情況相關，在臨床中對于有產前出血風險的孕婦要早起給予出血預防，糾正出血引起的貧血，降低因產前出血引起的胎兒發(fā)育不良，提高圍生兒結局。