D-二聚體、降鈣素原在化膿性關(guān)節(jié)炎診治中的價(jià)值

林金丁，曾榮東，湯海峰，許志通

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院骨科，福建泉州 362000

化膿性關(guān)節(jié)炎是臨床上常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)感染，其臨床癥狀一般表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛。非化膿性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也可表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，故從癥狀上很難對(duì)二者作出準(zhǔn)確的鑒別診斷?；撔躁P(guān)節(jié)炎具有較高的致殘率，臨床上應(yīng)密切觀察治療效果，及時(shí)更改治療方案。診斷化膿性關(guān)節(jié)炎的金標(biāo)準(zhǔn)主要是靠關(guān)節(jié)液的細(xì)菌培養(yǎng)，但細(xì)菌培養(yǎng)一般需要5～7 d的時(shí)間。白細(xì)胞、CRP可作為輔助診斷化膿性關(guān)節(jié)炎和判斷療效的指標(biāo)，但特異性較差。臨床上已有研究顯示D-二聚體在感染性疾病，如肺炎、膽管炎等疾病中會(huì)明顯升高，降鈣素原在細(xì)菌感染疾病診斷中具有極高特異度，但在化膿性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值鮮有報(bào)道。該研究方便選取該院2018年1月—2020年6月收治的急性發(fā)作66例骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步探討D-二聚體、降鈣素原在化膿性關(guān)節(jié)炎中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的急性發(fā)作的骨關(guān)節(jié)炎患者66例，根據(jù)最終診斷分為化膿性關(guān)節(jié)炎組和非化膿性關(guān)節(jié)炎組?；撔躁P(guān)節(jié)炎組31例，男19例，女12例；年齡39～56歲，平均（46.5±6.7）歲。非化膿性關(guān)節(jié)炎組35例，男22例，女13例；年齡35～57歲，平均（45.2±8.7）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：有關(guān)節(jié)紅腫熱痛的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的體征，該次發(fā)病住院前未使用抗菌藥物治療；感染組患者經(jīng)關(guān)節(jié)穿刺抽液細(xì)菌培養(yǎng)出明確致病菌；非感染組病例未經(jīng)抗生素治療控制病情，排除感染可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響研究觀察指標(biāo)的疾病，如血栓、結(jié)締組織病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；合并有其他部位感染的患者；病情沒(méi)有控制自動(dòng)出院失訪的患者；服用抗血小板及其他抗凝藥物的患者；3個(gè)月內(nèi)有明顯外傷手術(shù)史的患者。該研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者在治療前清晨空腹采取靜脈血檢測(cè)D-二聚體、降鈣素原。入院后行關(guān)節(jié)穿刺抽出關(guān)節(jié)液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)滑膜清理、置管引流，當(dāng)引流液＜20 mL/d時(shí)，拔除引流管。感染組在獲取關(guān)節(jié)液標(biāo)本后，予頭孢三代抗感染治療，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏結(jié)果及治療效果決定是否更改抗生素。非感染組根據(jù)原發(fā)病給予抗痛風(fēng)或抗風(fēng)濕治療。如在治療后關(guān)節(jié)紅腫熱痛緩解3 d，再次采清晨空腹靜脈血檢測(cè)。D-二聚體檢測(cè)采用免疫透射比濁法，D-二聚體正常人群參考值為0～0.55 mg/L，降鈣素原檢測(cè)采用雙抗體夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，正常人群參考值為0～0.1 ng/mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前、治療后的D-二聚體、降鈣素原水平及其變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。降鈣素原診斷價(jià)值繪制ROC曲線，計(jì)算AUC以及靈敏度、特異度和最佳診斷的閾值。

2 結(jié)果

在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，化膿性關(guān)節(jié)炎組D-二聚體（1.19±0.37）mg/L，明顯高于正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，非化膿性關(guān)節(jié)炎組為（1.11±0.77）mg/L，也明顯高于正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；化膿性關(guān)節(jié)炎組降鈣素原（3.45±1.99）ng/mL，非化膿性關(guān)節(jié)炎組降鈣素原（0.91±0.99）ng/mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表1。以所有患者關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)測(cè)得的降鈣素原水平繪制ROC曲線，并分析其曲線下面積為0.866（95%CI：0.779～0.954），表明降鈣素原在診斷化膿性關(guān)節(jié)炎中具有較大的價(jià)值，最佳閾值為2.03 ng/mL，靈敏度為80.6%，特異度為85.7%。見(jiàn)圖1?；撔躁P(guān)節(jié)液組，在病情控制，關(guān)節(jié)癥狀緩解后第3天，測(cè)得D-二聚體為（0.63±0.23）mg/L，測(cè)得降鈣素原為（0.53±0.30）ng/mL，較治療前均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

表1 化膿性關(guān)節(jié)炎組與非化膿性關(guān)節(jié)炎組D-二聚體、降鈣素原對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of D-dimer and procalcitonin between septic arthritis group and non-septic arthritis group(±s)

表1 化膿性關(guān)節(jié)炎組與非化膿性關(guān)節(jié)炎組D-二聚體、降鈣素原對(duì)比(±s)Table 1 Comparison of D-dimer and procalcitonin between septic arthritis group and non-septic arthritis group(±s)

組別D-二聚體(mg/L) 降鈣素原(ng/mL)化膿性關(guān)節(jié)炎組（n=31）非化膿性關(guān)節(jié)炎組（n=35）t值P值1.19±0.37 1.11±0.77 0.550 0.585 3.45±1.99 0.91±0.99 6.423＜0.001

表2 化膿性關(guān)節(jié)炎組治療前后D-二聚體、降鈣素原對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of D-dimer and procalcitonin before and after treatment in septic arthritis group(±s)

表2 化膿性關(guān)節(jié)炎組治療前后D-二聚體、降鈣素原對(duì)比(±s)Table 2 Comparison of D-dimer and procalcitonin before and after treatment in septic arthritis group(±s)

時(shí)間D-二聚體(mg/L) 降鈣素原(ng/mL)治療前癥狀緩解后t值P值1.19±0.37 0.63±0.23 7.469＜0.001 3.45±1.99 0.53±0.30 8.253＜0.001

3 討論

關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是臨床上常見(jiàn)疾病，患者起病較急，有關(guān)節(jié)紅腫熱痛炎癥表現(xiàn)，給患者帶來(lái)極大痛苦。急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作可分為細(xì)菌感染的化膿性關(guān)節(jié)炎與非化膿性關(guān)節(jié)炎，非化膿性關(guān)節(jié)炎主要有痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎等。這兩種疾病在剛起病時(shí)癥狀相似，均可引起外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP等升高，不容易鑒別。二者在治療方案的選擇上，差別巨大，故早期做出明確診斷具有重要臨床意義。

在臨床上，D-二聚體以往主要作為判斷栓塞性疾病，如血栓、脂肪栓塞，以及判斷溶栓效果的指標(biāo)，來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白，是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ⅩⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物。但近幾年來(lái)，有越來(lái)越多的文章報(bào)道，炎癥性疾病也可引起D-二聚體的升高[1]。機(jī)體的某個(gè)部位出現(xiàn)感染炎癥活動(dòng)或其他炎癥活動(dòng)時(shí)，會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿中D-二聚體水平升高。全身性炎癥反應(yīng)，如膿毒血癥，會(huì)引起機(jī)體處于血液高凝狀態(tài)，而反過(guò)來(lái)高凝狀態(tài)也會(huì)影響炎癥的發(fā)展，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)[2]。D-二聚體也可作為判斷膿毒血癥預(yù)后的指標(biāo)之一[3]。不只是全身的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致D-二聚體的升高，有研究顯示局部的炎癥反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)D-二聚體的升高，如髖關(guān)節(jié)假體周圍感染[4]。

該研究顯示，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，不管是化膿性關(guān)節(jié)炎還是非化膿性關(guān)節(jié)炎，D-二聚體均較正常值有明顯升高；在該研究，化膿性關(guān)節(jié)炎組D-二聚體高達(dá)（1.19±0.37）mg/L，非化膿性組D-二聚體高達(dá)（1.11±0.77）mg/L，均明顯高于正常值0.55 mg/L（P＜0.05）。秦永明等[5]觀察38例非重癥肺部感染患者的D-二聚體水平高達(dá)（1.56±0.61）mg/L；楊培珂等[6]研究強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期，患者D-二聚體水平高達(dá)（1.34±0.62）mg/L。這些研究表明感染性炎癥和非感染性炎癥均可引起D-二聚體的升高。化膿性關(guān)節(jié)炎也是感染性炎癥的一種，會(huì)引起D-二聚體的升高。Ribera等[7]曾做過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)物化膿性關(guān)節(jié)炎會(huì)引起血漿中D-二聚體水平升高。其原因可能是大量細(xì)菌在關(guān)節(jié)中繁殖，機(jī)體會(huì)對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁中的脂多糖產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥因子和炎癥介質(zhì)，如TNF-α、白介素-6等，這些炎癥因子和炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血管細(xì)胞組織因子的表達(dá)，導(dǎo)致凝血酶的生成，從而啟動(dòng)外源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致D-二聚體升高[8]。有研究顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎患者的血漿D-二聚體水平明顯升高[9-10]。關(guān)節(jié)內(nèi)非感染炎癥的活動(dòng)，能夠?qū)е玛P(guān)節(jié)滑膜充血水腫，出現(xiàn)滑膜損傷，產(chǎn)生大量組織因子，組織因子不僅能誘導(dǎo)滑膜內(nèi)微血管的形成，也能激活外源性凝血反應(yīng)，從而導(dǎo)致D-二聚體的升高[11]。D-二聚體不僅在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作是可升高，在慢性感染時(shí)也可升高。苗潤(rùn)青等[4]研究顯示D-二聚體水平在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性假體周圍感染中會(huì)升高，其對(duì)慢性假體周圍感染的診斷具有較高的臨床價(jià)值，最佳診斷閾值為370.5μg/L，曲線下面積為0.757。

該研究顯示，在化膿性關(guān)節(jié)炎組與非化膿性關(guān)節(jié)炎組，關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時(shí)，二者D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故D-二聚體雖然可作為一個(gè)反映炎癥活動(dòng)的指標(biāo)，但在鑒別感染性關(guān)節(jié)炎與非感染性關(guān)節(jié)炎方面，其價(jià)值較低。另外，D-二聚體水平升高也反映了炎癥活動(dòng)激活了機(jī)體的凝血反應(yīng)，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，提示在臨床上對(duì)感染的患者應(yīng)注意監(jiān)控凝血狀態(tài)，預(yù)防血栓疾病的發(fā)生。

該研究顯示，感染性關(guān)節(jié)炎與非感染性關(guān)節(jié)炎兩組中的降鈣素原水平有明顯區(qū)別，化膿性關(guān)節(jié)炎組降鈣素原高達(dá)（3.45±1.99）ng/mL，而非化膿性關(guān)節(jié)炎組為（0.91±0.99）ng/mL，ROC曲線分析顯示降鈣素原對(duì)二者的鑒別具有較高的臨床價(jià)值，最佳閾值為2.03 ng/mL，靈敏度為80.6%，特異度為85.7%。降鈣素原在正常人群中可存在于甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞內(nèi)，是一種由116種氨基酸組成無(wú)激素活性的人類降鈣素前肽蛋白[12]。降鈣素原在非感染患者及健康人群血液中含量很低，一般受甲狀腺濾泡旁細(xì)胞、肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞表達(dá)的CALC-I的調(diào)控，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)合成[13]。但當(dāng)人體出現(xiàn)化膿性感染時(shí)，由于遭受炎癥因子和細(xì)菌內(nèi)毒素的刺激，降鈣素原可明顯升高，在細(xì)菌感染8～24 h達(dá)到上升高峰[14]。但當(dāng)人體感染持續(xù)存在且加重時(shí)，降鈣素原水平可能會(huì)再次升高，但當(dāng)感染炎癥得到控制，其水平將逐步下降。臨床上普遍認(rèn)為降鈣素原對(duì)細(xì)菌感染的診斷具有重要的臨床價(jià)值，可作為細(xì)菌感染的輔助診斷指標(biāo)[15]。Schuetz P等[16]研究認(rèn)為當(dāng)降鈣素原水平>0．1 ng/mL，表明存在細(xì)菌感染，臨床上可能需要采取抗生素治療。周凱等[17]研究發(fā)現(xiàn)，血清降鈣素原值與膿毒血癥患者的病情呈正相關(guān)，是判斷膿毒血癥病情的重要指標(biāo)。 因此，降鈣素原是臨床上判斷細(xì)菌感染的一個(gè)重要指標(biāo)。

另外，有研究顯示，D-二聚體和降鈣素原水平越高，反映感染病情越嚴(yán)重[18]。該研究并沒(méi)有對(duì)這方面作進(jìn)一步研究，但該研究發(fā)現(xiàn)，化膿性關(guān)節(jié)炎組在病情緩解后，D-二聚體和降鈣素原水平較發(fā)病時(shí)均有明顯下降，且差別統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這說(shuō)明D-二聚體、降鈣素原水平變化能夠反映化膿性關(guān)節(jié)炎感染病情的變化，可作為判斷其療效的指標(biāo)之一。

綜上所述，D-二聚體、降鈣素原在化膿性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)都明顯升高，降鈣素原水平在化膿性關(guān)節(jié)炎組明顯高于非化膿性關(guān)節(jié)炎組；隨著炎癥的控制和癥狀的緩解，D-二聚體、降鈣素原逐漸下降。故D-二聚體、降鈣素原在化膿性關(guān)節(jié)炎診治中有重要的臨床價(jià)值，可作為輔助診斷化膿性關(guān)節(jié)炎和判斷其療效的參考指標(biāo)。