小針刀循經(jīng)選穴與解剖選點治療肱二頭肌長頭肌腱炎早中期的臨床療效對比

趙澤 王霞 關(guān)云波 馬文燕

關(guān)鍵詞：針刀;肱二頭肌長頭肌腱炎;循經(jīng)取穴;解剖選點;壓痛點

【中圖分類號】 ?R241【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--02

肱二頭肌長頭肌腱炎主要表現(xiàn)為肩痛，以中年人多見，是常見的肩部疼痛性疾病之一[1]。臨床常見的是因肱二頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝長時間摩擦，而導(dǎo)致肌腱本身和腱鞘發(fā)生損傷、病變及退變進而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙的病癥。

肱二頭肌長頭肌腱炎在中醫(yī)學(xué)中屬“痹癥”范圍，其病變具有廣泛性之特點。 臨床主要治療手段主要為針灸、推拿、局部注射、中藥外用、理療等[2]。針灸療法臨床選穴各流派多有不同，各具特色[3]。

當(dāng)肩關(guān)節(jié)向不同方位運動時，肱二頭肌長頭肌腱在不同的方位，因而容易磨損，引起病變后，進一步改變了肱二頭肌腱的生物力學(xué)，影響肌腱滑動功能，從而出現(xiàn)疼痛癥狀，這也是肩痛的常見原因[4]。國外有研究顯示，在發(fā)病過程中，引起腱病慢性疼痛的原因[5]，可能與腱組織中一些物質(zhì)濃度較高有關(guān)，關(guān)節(jié)功能的改變亦與因肱二頭肌長頭腱肌腱炎而引發(fā)的疼痛有密切關(guān)聯(lián)[6-10]。

肱二頭肌長頭肌腱炎可以分為急性期和慢性期，盡管體征檢查，有一定敏感性，特異性不是很明顯[11]。目前，絕大多數(shù)患者選擇保守治療可獲得明顯且有效的效果[12-14]。因?qū)ζ渚窒扌约安l(fā)癥等問題未有完美解決方法，仍然有部分患者未達到預(yù)期效果。經(jīng)過保守治療未取得明顯效果，可進一步選擇手術(shù)治療，而小針刀能對緩解肩關(guān)節(jié)疼痛及恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的運動功能，安全性及有效率較高[15]。

針刀是結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的手術(shù)刀與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸針[16]，在治療本病過程中，使得局部軟組織有明顯的改善，趨于正常，平衡局部的力學(xué)，結(jié)合相關(guān)訓(xùn)練，可在短期及長期均得明顯效果[17]。有痛苦小，療效顯著，高安全性及有效率高等優(yōu)點。從中醫(yī)角度看它具有針灸針疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血的作用，而從西醫(yī)角度看又具有手術(shù)刀剝離、松解組織的特性，進而局部血液微循環(huán)得以改變，促進炎癥吸收，消除疼痛，達到肌力動態(tài)平衡的目的。

1、資料與方法

一般資料 選取2020年1月-2021年1月在我科住院治療的肱二頭肌長頭肌腱腱鞘炎患者，共40例，按隨機數(shù)字奇偶性分為解剖選點組和循經(jīng)取穴組各20例。解剖選點組男6例，女14例，年齡24～57歲，平均43.4±2.5歲;循經(jīng)取穴組男7例，女13例，年齡27～58歲，平均45.4±2.8歲; 兩組患者性別、年齡、病程等差異，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2.1 納入標準 符合《實用骨科學(xué)》[18]的診斷標準： （1）肩關(guān)節(jié)前方疼痛，結(jié)節(jié)間溝及其上方肱二頭肌長頭腱壓痛明顯，疼痛向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹放射，夜間加重，嚴重者可影響睡眠; （2）肩關(guān)節(jié)活動受限。 （3）肱二頭肌抗阻力試驗陽性; （4）簽署知情同意，志愿受試。（5）能配合完成治療計劃。

1.2.2 排除標準 1） 凡不符合納人標準、未完成本研究者;2）對針灸治療反感者及不能接受者;3）有精神障礙及意識障礙，無法有效溝通者; 4）疑似或已確診肩關(guān)節(jié)及附近有其他嚴重疾患者;5）妊娠期及哺乳期的婦女。6）嚴重代謝性疾病及患處皮膚不完整者;8）不能理解及接受此次研究者。 9）需排除的其他因素。

1.2.3脫落及剔除標準 ?1）與此次研究配合度較差者;2）在針刀治療過程中出現(xiàn)不適癥狀及其他因素要求終止治療的患者;3） 在后期因各種原因無法隨訪的脫落患者等。

1.3 治療方法

1.3.1穴位選穴

根據(jù)肩部壓痛點確定穴位。以全國中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中的解剖入路為參考，找出穴位及肩壓痛點。分別為：肩髃，天府，天泉，阿是穴。選取的穴位屬于為手太陰肺經(jīng)，手陽明大腸經(jīng)，手厥陰心包經(jīng)。

1.3.2解剖痛點選穴

根據(jù)肩壓痛點解剖結(jié)構(gòu)確定進針刀點，參考全國中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學(xué)》按照四步進針刀規(guī)程進針刀。

1.3.3針刀操作：患者端坐位或仰臥位，暴露肩部，選取患側(cè)4個肱骨結(jié)節(jié)間溝處的壓痛點，并做標記。嚴格皮膚消毒，鋪洞巾;在治療點注射 1 mL的l%鹽酸利多卡因（國藥集團榮生制藥有限公司，國藥準字刪3676，規(guī)格5ml/支）局部浸潤麻醉，在結(jié)節(jié)間溝處觸及條索狀物及壓痛點，以此為進針點，刀口線與肱二頭肌長頭腱平行，針體與該平面垂直，緩慢刺入到達腱鞘管時進行縱行剝離松解，有松動感后退出針刀。

1.3.4治療注意事項：根據(jù)患者疼痛部位，解剖選點組每次選擇4個解剖結(jié)構(gòu)選點，循經(jīng)取穴組對應(yīng)選取4個穴位，若同一個點連續(xù)治療 3 次仍然無效，選取其他進針刀點，避免刺激過多。術(shù)前：選擇合適的體位。使用漢章牌一次性Ⅰ型4號無菌針刀 （型號：1.0 mm×40 mm）嚴格遵守“一進針刀點一針刀”原則，以避免行成感染。選定穴位或痛點后，進行局部皮膚消毒，鋪無菌洞巾，使進針刀點均在洞巾中間。術(shù)中：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)“十二五”規(guī)劃教材《針刀治療學(xué)》，刀口線與上肢縱軸方向平行，針刀體與皮膚垂直，每個進針刀點均采用定點、定向、加壓分離、刺入四步進針刀規(guī)程進針刀。術(shù)后：若有暗紅深色血液流出，可放血約5s，隨后用無菌敷料清污，并壓迫針刀創(chuàng)口片刻，防止出血，以無菌敷料覆蓋創(chuàng)口。

1.3.5. 療程 每周治療1次，4周為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準

對兩組患者 VAS 評分、Constant-Murley評分進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析。

1.4.2肩痛及壓痛治療前后變化程度 ?通過肩部疼痛及壓痛程度對患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛情況進行評估，采用視覺模擬評分法（VAS），即視覺模擬疼痛評價法，評定患者的主觀感受反應(yīng)疼痛程度。無痛：0分;輕痛：l～3分;中痛：4～6分;重痛：7～9分;疼痛難忍：10分。

1.4.3肩關(guān)節(jié)功能評定

采用Constant—Mudey肩關(guān)節(jié)功能評分，分別從疼痛、ADL、ROM及肌力4個部分進行評分，由主治醫(yī)生分別在治療前、治療后對患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能進行評價，共100分，觀察解剖選點組及循經(jīng)選穴組患者的評分變化。

1.4.4 觀察時限治療前，治療后2周、治療后4周、治療后8周，治療后12周。

1.4.5評定標準

以《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準病證診斷療效標準》，對各組治療前及治療后2周分別進行檢驗，同時隨訪時詢問患者的療效評定，治愈：肩部疼痛癥狀及壓痛點消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。好轉(zhuǎn)：肩部疼痛癥狀減輕，肩部功能改善。未愈：肩部疼痛及癥狀無改善。

2結(jié)果

2.1兩組治療后肩痛及壓痛評分與治療前相比，兩組患者VAS疼痛評分均明顯降低（P< O.05）;與解剖選點組相比，循經(jīng)選穴組VAS疼痛評分降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<O.05）。見表1。

肱二頭肌長頭肌腱炎，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于“痹癥”“筋痹”范疇，最早提出了“痹癥”之名的是《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論》中曰：“以春遇此者為筋痹。其狀拘急，屈而不伸是也”?！端貑枴らL刺節(jié)論》中記載 ：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹”，《素問·痹論》中曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。風(fēng)為百病之長，善行而數(shù)變，故與他邪相合共同致病;寒為陰邪，主收引凝滯，易使氣血凝滯，經(jīng)脈痹阻不通;濕性重著黏滯，阻滯氣機。古代醫(yī)家認為該病病因主要為氣滯血瘀，風(fēng)濕痹阻、經(jīng)絡(luò)不通、勞損造成肩部氣血運行失暢?！锻饪谱C治全書》記載：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致?！闭f明瘀血是根本原因，引起經(jīng)絡(luò)痹阻不通，故不通則痛，應(yīng)以活血通經(jīng)，舒筋活絡(luò)、溫經(jīng)通脈，行氣止痛作為主要治療原則[19]。

《靈樞·經(jīng)筋》：“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”。是將局部壓痛點做為腧穴，治療過程中可以直達病變的部位，調(diào)整局部的氣血陰陽，進一步達到平衡，體現(xiàn)了“以痛為腧”的治療思想，楊上善進一步闡述道：“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往 來，然邪之入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為腧”。后張介賓所云：“以痛為腧，即其痛處是穴也”。這也成為了針灸“以痛為腧”理論提供了臨床依據(jù)。

肩髃：屬于手陽明大腸經(jīng)，解剖位置在三角肌上部中央，《備急千金要方》：肩臂痛不得上頭;《千金翼方》：臂冷酸疼無力?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》：手臂攣急;筋骨疼痛?！夺樉拇蟪伞罚杭绫厶弁矗蹮o力，手不能向頭，攣急。此穴位于肩關(guān)節(jié)，并與陽蹺脈相交會，可疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，為治療上肢痛、麻、涼、癱諸疾要穴。

天府：屬手太陰肺經(jīng)，解剖位置在肱二頭肌外側(cè)溝內(nèi)頭靜脈外后方，深進肱肌。主治肩臂部疼痛。

天泉：屬手厥陰心包經(jīng)，解剖位置在在肱二頭肌的長、短頭之間;主治上臂內(nèi)側(cè)痛。

針刀具有刀及針的雙重作用，可依據(jù)患者病因病機，病情嚴重程度，發(fā)病時間的長短，病程進行傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)及穴位的選擇，結(jié)合局部解剖來進行治療。針刀在治療一些肌腱末端病時，因可對病變導(dǎo)致的軟組織進行松解剝離等，進一步改善局部的血液循環(huán)，加速病理性代謝物質(zhì)的吸收，可明顯緩解痙攣性疼痛[20]。此次研究結(jié)果顯示，循經(jīng)取穴組 VAS 評分明顯高于解剖選點組，Constant-Murley評分在早期均顯著高于解剖選點組，在后期略高于解剖選點組。說明對肱二頭肌長頭肌腱炎患者以循經(jīng)取穴理論行針刀治療時，對于疼痛有明顯緩解，而對于改善ADL、ROM及肌力前期具有明顯作用明顯。

綜上所述，在對肱二頭肌長頭肌腱炎患者治療時，以針刀循經(jīng)取穴治療過程中將局部的粘連組織、瘢痕或結(jié)節(jié)剝離，同時將病灶部位的不利因素排除，使原本閉阻不通的經(jīng)絡(luò)重新恢復(fù)，祛瘀生新，使得局部病灶在新生的氣血濡養(yǎng)下得以修復(fù)，進一步達到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、平衡陰陽。從解剖學(xué)角度改善血液循環(huán)，增加局部組織的營養(yǎng)供給，加快循環(huán)，加速水腫及病變產(chǎn)物的吸收，促進損傷組織的修復(fù)，消除局部軟組織腫脹攣縮，使原本疼痛、活動功能受限的肩關(guān)節(jié)快速恢復(fù)正常，故此方法可快速修復(fù)病變部位，因此值得臨床進行推廣運用。

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通訊作者：王霞 主任醫(yī)師 新疆昌吉州中醫(yī)醫(yī)院疼痛科 wangxiapain@163.com

第一作者：趙澤 新疆昌吉中醫(yī)醫(yī)院疼痛科 醫(yī)師 zwzyzwzy33@yeah.net