隧道內(nèi)鏡技術(shù)在兒科消化系統(tǒng)疾病診治中的應用

關(guān)鍵詞：兒科;隧道內(nèi)鏡技術(shù);兒童消化系統(tǒng)疾病;

【中圖分類號】 ?R714.255【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）15--01

結(jié)合內(nèi)鏡下消化道外殼手術(shù)于內(nèi)鏡下消化道黏膜剝離手術(shù)而形成了隧道內(nèi)鏡技術(shù)這一新型內(nèi)鏡技術(shù)。通過內(nèi)鏡下消化道黏膜剝脫術(shù)建立起消化道粘膜層和消化道環(huán)形肌層之間的聯(lián)系。除此之外，還可以通過這項技術(shù)來完成對消化道全層結(jié)構(gòu)的診治工作，并且能夠保證不損壞消化道結(jié)構(gòu)的完整性，降低消化道術(shù)后穿孔、瘺口形成的概率[1]。時下，隧道內(nèi)鏡技術(shù)在我國的發(fā)展已經(jīng)趨于成熟，其中應用最多的就是內(nèi)鏡下食管括約肌切開術(shù)來治愈某種食管運動障礙性疾?。ㄈ缳S門失弛緩癥），進而能夠安全、迅速的完成消化道的治療，并且治療的創(chuàng)口非常微小并且極其容易愈合，如此一來能極大的縮短患者的住院時間。

1.兒童賁門失弛緩癥的治療

賁門失弛緩癥是由于食管動力不足導致食管下段的的高壓區(qū)食管下段括約肌，即食管下段的高壓區(qū)舒張不足所導致的疾病。賁門失弛緩癥的典型臨床癥狀就是由于食管運動減弱導致的進食吞咽困難，這種吞咽困難有別于食管癌的進行性吞咽困難（主要是由于逐漸增大的癌腫導致的吞咽困難，初能吞咽較大食物，漸漸的僅能吞咽下流質(zhì)食物和水），還有就是由于食管下段括約肌過度舒張而導致的反酸、噯氣以及胃食管反流病的典型表現(xiàn)等等，在兒童患者當中還可以表現(xiàn)為呼吸道感染、喂養(yǎng)困難、咳嗽等[2]。在兒科消化道疾病當中，賁門失弛緩癥的發(fā)病率并不高，據(jù)統(tǒng)計每一百萬個兒童當中僅有兩個兒童患此病，不過這種病癥會導致一系列危險的并發(fā)癥，例如由于喂養(yǎng)困難而導致的兒童發(fā)育營養(yǎng)不良，由于持續(xù)性反酸導致的兒童精神心理出現(xiàn)缺陷等等。時下，臨床中針對兒童本門失弛緩癥的治療著有有內(nèi)鏡下內(nèi)科治療以及內(nèi)鏡下手術(shù)治療兩種手段。其中前者應用最多的就是內(nèi)鏡下在食管下段注射肉毒毒素或者利用球囊擴張器來緩解賁門失弛緩癥的臨床癥狀，這種治療手段并不能達到根除疾病的效果也不能減緩疾病的進展，僅僅能短時間內(nèi)緩解臨床癥狀。待疾病發(fā)展到一定程度時，還是需要通過內(nèi)鏡下手術(shù)進行治療，但是這種治療手段有可能會使食管發(fā)生裂孔，也有可能導致食管與周圍組織發(fā)生粘連而導致食管狹窄等危險并發(fā)癥，這會降低手術(shù)治療的效果。

利用隧道內(nèi)鏡技術(shù)行賁門括約肌切開術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù)，這種手術(shù)方式創(chuàng)面小，能極大的縮短患者傷口愈合的時間，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率。該手術(shù)的主要方式就是：首先，在內(nèi)鏡下切開食管的黏膜層。其次，分離黏膜層和黏膜下層，直至分離到食管下段LEIS括約肌附近，然后建立粘膜下隧道以便于能夠直視粘肌層。隨后，行內(nèi)鏡下LEIS括約肌切開術(shù)，達到緩解賁門狹窄的效果。最后，關(guān)閉黏膜下隧道，縫合切開處。和經(jīng)典的賁門失弛緩癥的治療手術(shù)相比，利用隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療賁門失弛緩癥具備下列幾項優(yōu)勢：第一，在隧道內(nèi)鏡下能夠精準定位手術(shù)部位，并且能夠精確的確定切開的深度和寬度，進而極大的降低術(shù)后食管穿孔、感染的發(fā)生概率;第二，隧道內(nèi)徑下行括約肌切開術(shù)時能夠清楚的感覺到括約肌的緊張度，有助于確定療效;第三，利用隧道內(nèi)鏡技術(shù)行此手術(shù)，并不需要切開皮膚，術(shù)后僅留下較小的黏膜創(chuàng)口，具備手術(shù)時程短、手術(shù)費低等有點。

2. 隧道內(nèi)鏡技術(shù)在兒童消化道疾病中診治應用的新領域

2.1利用隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療食管憩室

依據(jù)憩室的位置不同可以分為下列幾種不同的類型：1.憩室位于食管上三分之一時成為咽食管憩室癥;2.憩室位于中段三分之一曾為食管中段憩室癥;3.憩室位于下段三分之一則成為下段食管憩室癥。食管憩室是由食管炎癥時外力的改變導致的。咽食管憩室以及膈肌附近食管憩室大都是由于食管運動過程中食管內(nèi)壓力增加導致的。大部分食管憩室都好發(fā)于四十歲以上的患者。咽食管憩室發(fā)病率最高，平均每十萬人當中有兩位咽食管憩室患者。兒童食管憩室多是由于先天性食管解剖結(jié)構(gòu)的異常引起的[3]。大多數(shù)食管憩室都合并有賁門失弛緩癥，常見的臨床癥狀有進行性吞咽困難、胃食管反流、反酸噯氣等，隨著疾病的進展，患者會由于無法進食而出現(xiàn)惡病質(zhì)。對于沒有臨床表現(xiàn)的食管憩室患者不需要給予治療。而對于有惡病質(zhì)或者臨床癥狀嚴重的患者則應給予手術(shù)治療。與傳統(tǒng)的手術(shù)治療賁門失弛緩癥的術(shù)后并發(fā)癥類似，外科手術(shù)治療食管憩室術(shù)后常常也會出現(xiàn)食管穿孔以及食管粘連導致狹窄。

2.2先天性肥厚性油門狹窄的治療

先天性肥厚性油門狹窄是兒童常見的先天性消化道結(jié)構(gòu)異常，也是導致新生兒反復嘔吐的主要原因之一，它不僅僅會因為反復嘔吐而導致新生兒營養(yǎng)不良，還會導致新生兒吸入性肺炎而出現(xiàn)生命危險。時下，對于先天性肥厚性幽門梗阻的病因并不明確，但是有相關(guān)學者認為可能是幽門發(fā)育過程當中膠質(zhì)細胞數(shù)量降低導致的。有相關(guān)研究表明，經(jīng)胃鏡行幽門括約肌切開術(shù)的療效并不能穩(wěn)定的達到理想的效果，還可能會使幽門梗阻反復發(fā)作。這主要是因為在手術(shù)中無法精準的半段手術(shù)切開的寬度以及深度。而利用隧道內(nèi)鏡技術(shù)賁門失弛緩癥的例子恰好給先天性幽門梗阻的治療予以借鑒。理論上，兩者的手術(shù)治療方案相似，前者通過切開賁門括約肌達到治療效果，而后者則通過切開幽門括約肌達到治療效果，這種相似的手術(shù)方式注定了兩者都能夠利用隧道內(nèi)鏡來進行治療。利用隧道內(nèi)鏡治療先天性肥厚性幽門梗阻步驟同樣類似于賁門失弛緩癥的治療[4]。

3.隧道內(nèi)鏡技術(shù)診治兒童消化系統(tǒng)疾病并發(fā)癥的預防治療

雖然兒童的消化道結(jié)構(gòu)同成年人的消化道結(jié)構(gòu)有所區(qū)別，但是并發(fā)癥大致一樣，主要是由于手術(shù)創(chuàng)口導致的氣胸以及皮下氣腫，除此之外還有食管穿孔、感染以及由于粘連導致的食管狹窄等等。其中皮下氣腫以及出血是隧道內(nèi)徑技術(shù)診治兒童消化系統(tǒng)疾病最常見的并發(fā)癥，在手術(shù)過程當中利用二氧化碳替代空氣能夠很好的預防這種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。在分離食管黏膜建立隧道之前，一定要先做好防止出血的準備（比如說事先找到較大的血管以便于在術(shù)中避開或者是提前準備好止血鉗以便于及時止血），在手術(shù)中應當保持手術(shù)視野清洗以免損傷大血管。除此之外，還應當縮短手術(shù)時間，在術(shù)中根據(jù)實際情況判斷是否需要使用腎上腺素亦或者是三腔兩囊管進行止血?？梢栽谛g(shù)前八小時內(nèi)預防性使用抗生素來避免術(shù)后感染的發(fā)生，除此之外在關(guān)閉隧道的時候應當使用無菌生理鹽水沖洗隧道，洗去全部壞死組織以及血痂，之后再縫合關(guān)閉隧道口，如此一來就能夠最大程度的避免術(shù)后感染的發(fā)生。

4.結(jié)語

隧道內(nèi)鏡技術(shù)治療兒童消化道疾病屬于微創(chuàng)技術(shù)之一，這一技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病以及胸腔疾病和腹腔疾病都有很大的發(fā)展空間。時下，隧道內(nèi)鏡技術(shù)在兒童消化系統(tǒng)疾病的診治方面仍然存在一系列的問題，如對于選擇隧道內(nèi)鏡技術(shù)進行治療的適應癥以及在對兒童長期伴有胃食管反流病、食管狹窄亦或者是食管的癌前病變等風險的療效都并不確定。小兒的生理結(jié)構(gòu)和功能與成年人都存在或多或少的差異，在消化道的結(jié)構(gòu)方面和成年人有諸多不同，兒童的消化道管壁薄弱易穿孔，官腔小，消化道功能發(fā)育尚且不成熟等，除此之外兒童的消化道還可能存在發(fā)育的畸形等諸多特點。對于隧道內(nèi)鏡技術(shù)在兒童消化道疾病診治當中的應用更加需要醫(yī)生擁有更加成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，除此之外還要對參與隧道內(nèi)徑臨床治療的醫(yī)生進行專門的規(guī)范化培養(yǎng)[6]。在未來，隧道內(nèi)鏡技術(shù)會不斷完善更新，這有利于保障手術(shù)的安全性和可靠性，能夠給患兒帶來更好的診療體驗和預后。相關(guān)資料表明，隧道內(nèi)徑技術(shù)可能會成為兒童賁門失弛緩癥、先天性肥厚性幽門梗阻以及其他消化道疾病診治的首要選擇。

參考文獻：

[1]韓亞楠，方瑩，周平紅.隧道內(nèi)鏡技術(shù)在兒科消化系統(tǒng)疾病診治中的應用[J].中國實用兒科雜志.2018（11）：836-840

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[5]蔡明琰，徐美東，李全林，等.內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道憩室間脊切開術(shù)治療食管憩室初探[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（5）：530-534.

[6]周平紅，姚禮慶.隧道內(nèi)鏡治療學[M].復旦大學出版社，2017：10.

姓名：沈劍寧， 性別：男 民族漢 籍貫江蘇南京，學歷本科 職稱住院醫(yī)師 ? 研究方向兒童消化