中德藥品招采模式的價值鏈分析

鄭晨

摘 要：藥品招采模式價值鏈優(yōu)化是對我國深化醫(yī)改舉措的重要回應(yīng)，對解決我國“看病貴”問題有重要意義。研究對比分析中國與德國藥品招采模式價值鏈，發(fā)現(xiàn)德國招采模式價值鏈以醫(yī)保基金主導(dǎo)集中采購為主，價值鏈細(xì)化明顯，市場競爭激烈，而我國招采模式價值鏈存在醫(yī)保機構(gòu)責(zé)任重，跨區(qū)域采購集團(tuán)競爭優(yōu)勢不足，公立醫(yī)院逐利行為明顯的缺點。吸收德國經(jīng)驗，可通過引入第三方藥品管理平臺、鼓勵跨區(qū)域集團(tuán)自力更生、嚴(yán)格執(zhí)行價值鏈監(jiān)督等策略，實現(xiàn)我國藥品招采模式價值鏈升級。

關(guān)鍵詞：藥品招采;價值鏈;德國;經(jīng)驗;啟示

中圖分類號：R197 ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ?文章編號：1673-291X（2022）15-0077-03

一、概述

（一）背景

2020年中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[1]，在協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革部分中明確提出要充分發(fā)揮藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購在深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革中的引領(lǐng)作用，通過完善藥品招標(biāo)采購機制增強醫(yī)藥服務(wù)可及性。目前我國藥品招采模式正在響應(yīng)最新政策要求實行“4+7”藥品帶量采購，但構(gòu)成藥品價格的價值鏈形成行為仍存在主體責(zé)任不平衡、信息交換不全面、不正風(fēng)氣未破解等問題。研究試對比分析經(jīng)驗成熟的德國藥品招采模式價值鏈實踐，得出相關(guān)啟示，為我國藥品降費工作的改進(jìn)提出建議。

（二）藥品招采模式價值鏈理論解釋

藥品生產(chǎn)企業(yè)為了生存和發(fā)展勢必需要為與其利潤創(chuàng)造相關(guān)的產(chǎn)業(yè)、客戶、合作對象生產(chǎn)價值，將形成規(guī)范模式的藥品招標(biāo)與采購的價值創(chuàng)造過程分解，其中關(guān)聯(lián)的系列經(jīng)濟活動可稱為價值鏈[2]。哈佛商學(xué)院邁克爾·波特教授認(rèn)為，通過這種細(xì)化方式能判斷企業(yè)核心價值力。隨著研究的深入，學(xué)界對價值鏈的概念擴大至產(chǎn)業(yè)范圍，以上下游關(guān)系尋找產(chǎn)品價值來源，以網(wǎng)絡(luò)關(guān)系把握各價值環(huán)節(jié)密切聯(lián)絡(luò)，改進(jìn)特定行業(yè)價值鏈的實踐效用。面對藥品招采過程中存在的價格虛高、信息不對稱問題，價值鏈能尋求產(chǎn)業(yè)關(guān)系，完善藥品流通路徑，判斷分工合作過程利潤生成的真正來源，以此擠壓藥品招采間形成的不合理價格空間，凈化藥品供需環(huán)境，提高我國藥品生產(chǎn)商的技術(shù)競爭力，使更多患者獲得真正的醫(yī)改福利，使價值回歸根本的用藥需求。

二、經(jīng)驗

（一）德國藥品招采模式價值鏈實踐

德國藥品招采模式的總體思路為集中型采購，全程受醫(yī)?；鹬鲗?dǎo)，集團(tuán)采購組織統(tǒng)計藥品需求，以量的優(yōu)勢與生產(chǎn)商談判獲取價格優(yōu)惠，以此節(jié)約醫(yī)療機構(gòu)用藥成本，提高藥品供需對接效率[3]。模式整體運作形成的價值鏈中，醫(yī)保機構(gòu)確定基金偏好，集團(tuán)與生產(chǎn)商協(xié)商行為是其中最為核心的價值產(chǎn)出活動。

依據(jù)現(xiàn)有招采模式，德國還將價值鏈細(xì)化，延伸至創(chuàng)新藥與仿制藥的選擇與定價上。德國對創(chuàng)新藥的價值控制有較全面的規(guī)定。在新藥上市的第1年中制藥企業(yè)享受自由定價權(quán)利，1年后，由德國醫(yī)療質(zhì)量和效率研究所評估創(chuàng)新藥藥效，該機構(gòu)不受理企業(yè)課題委托，且無權(quán)干涉政府決策，具備中立性。德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會基于評估結(jié)果賦予具備顯著效益的藥企議價權(quán)利，無附加效益的藥品則進(jìn)入集中型招采模式價值鏈形成價格基礎(chǔ)。藥品參考價格制度是典型的國家創(chuàng)新藥品定價與補償機制。

仿制藥的價值鏈形成受市場競爭影響，藥企愿意放棄一定利潤鞏固市場地位。為確保定價合理性，德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會根據(jù)藥品活性成分劃分參考價格范圍，根據(jù)使用量或處方量計算參考價格，中央法定健康保險基金協(xié)會依此設(shè)置參考價格。過程中，制藥企業(yè)受邀協(xié)商價格定制，通過多方意見確定醫(yī)保報銷比例，力圖反制高價藥品市場占有率，刺激廠商主動降低藥價，形成更加具有競爭力，更加符合患者需求的價值鏈。

（二）我國藥品招采模式價值鏈實踐

我國藥品招采已經(jīng)步入第六個特色發(fā)展階段，該階段主要處于帶量采購模式試點實踐時期。在醫(yī)院集采基礎(chǔ)上，附加以醫(yī)保目錄準(zhǔn)入為條件[4]，2015年開始實驗以來該模式實現(xiàn)了多種藥品價格大幅下降。2019年國務(wù)院發(fā)布《國家組織藥品集中采購試點方案》，選取北京、天津、上海、重慶（直轄市）和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安（省級城市）[5]，形成“4+7藥品招采模式”進(jìn)一步探索藥費減負(fù)，凈化藥品供給價值鏈，改善醫(yī)藥行業(yè)生態(tài)?！?+7”模式下，藥品選擇的三個標(biāo)準(zhǔn)成為招采價值鏈形成的門檻：在臨床使用范圍廣，需求量較大的藥品;已被醫(yī)保報銷納入的藥品;已通過評價的仿制藥或部分原研藥。

“4+7”模式將數(shù)量概念成功導(dǎo)入我國藥品價格談判，模式中各價值鏈主體分工明確，發(fā)揮共同作用。公立醫(yī)院根據(jù)所需向醫(yī)保機構(gòu)上報所需藥品種類，并根據(jù)前一年藥品用量的60%～70%上報數(shù)量，形成一定數(shù)量的“團(tuán)購”效果。醫(yī)保機構(gòu)引導(dǎo)形成跨域采購組織以數(shù)量為關(guān)鍵要素，與藥企展開價格談判，選擇最優(yōu)報價企業(yè)供藥。為維持價格協(xié)商可持續(xù)關(guān)系，醫(yī)保機構(gòu)將監(jiān)督公立醫(yī)院完成采購量，國家則規(guī)定藥品必須為原研藥或通過質(zhì)效一致性檢驗的仿制藥。

目前，在新模式、新標(biāo)準(zhǔn)、獨特聯(lián)盟的共同作用下，我國藥品招采模式價值鏈獲得初步優(yōu)化。在藥品價格下降的基礎(chǔ)上，國家將原有的部分試點工作擴大至全國25個省市。2020年第三批藥品采購結(jié)果顯示可納入的藥品正在增多，依當(dāng)年采購量計算，我國每年投入的藥品費用將減少約539億元。在可招采藥品外，也體現(xiàn)了我國新藥品招采模式的價值鏈刺激作用，符合選擇標(biāo)準(zhǔn)外的藥品生產(chǎn)供應(yīng)商受“團(tuán)購”利潤驅(qū)使也出現(xiàn)關(guān)聯(lián)的價格變動。

（三）中德藥品招采模式價值鏈作用比較

1.我國醫(yī)保機構(gòu)承擔(dān)責(zé)任過重。德國的醫(yī)保機構(gòu)，獨立于醫(yī)保管理組織，具備獨立法人地位，通過非官員雇主及其員工管理醫(yī)療保險，在藥品招采價值鏈管理中合理分化政府機構(gòu)責(zé)任。為保證藥品價格定制合理，雇主于雇員形成聯(lián)邦聯(lián)合委員會僅負(fù)責(zé)藥品分類，而參考價格制定則由疾病基金會聯(lián)合會負(fù)責(zé)。我國模式中，醫(yī)保機構(gòu)貫穿藥價全程價值形成核心活動，量價的形成與確定離不開醫(yī)保機構(gòu)參與與負(fù)責(zé)。受行政機構(gòu)政績目標(biāo)追求的影響，醫(yī)保機構(gòu)將“4+7”模式視為深化醫(yī)保改革重要著手點，不免出現(xiàn)過度講求效率，忽視藥品供給方的“產(chǎn)出—效益”基本平衡。在價格談判中醫(yī)保機構(gòu)過分預(yù)估藥品底價，產(chǎn)生負(fù)面價值鏈作用，造成藥企生產(chǎn)壓力，間接形成買方價格壟斷，不利于醫(yī)藥行業(yè)，尤其是小型藥企的長期健康發(fā)展。

2.我國跨區(qū)域采購集團(tuán)缺乏競爭優(yōu)勢。在德國，有約60%的公立醫(yī)院加入集團(tuán)采購組織，與藥企談判時具備主體制約資格，加之藥企服從醫(yī)保體系參考價格制度引導(dǎo)，藥品供需已經(jīng)養(yǎng)成良性運行習(xí)慣，藥品價值與藥品供需能在集團(tuán)采購中實現(xiàn)統(tǒng)一。我國跨區(qū)域采購集團(tuán)處于實驗階段，基本為城市分割，組織總體數(shù)量不足。我國藥品集團(tuán)采購聯(lián)盟主要有上海集團(tuán)采購模式、深圳全藥網(wǎng)集團(tuán)采購模式與廣州公共資源交易中心模式，三種模式分別以上海、深圳、廣州三大城市為主吸收少量省級城市與地級城市，整體聯(lián)盟感差，在價值鏈形成中占重要地位，但尚未完全發(fā)揮帶動價值鏈升級的作用。另外，當(dāng)前我國跨區(qū)域藥品采購聯(lián)盟具備行政干預(yù)優(yōu)勢，但隨著政策逐漸放手，采購聯(lián)盟能否獲得更多城市青睞，并持續(xù)在藥價談判上占據(jù)優(yōu)勢，短期內(nèi)尚未可知。

3.我國公立醫(yī)院采購逐利行為明顯。賦予創(chuàng)新藥盈利空間，依據(jù)使用量控制仿制藥利潤形成是德國藥品采購模式價值鏈中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，第三方成員組成的聯(lián)邦聯(lián)合委員會有效地控制了藥品采購數(shù)量虛報的現(xiàn)象，杜絕了醫(yī)院參與藥品額外增值行為。然而，我國公立醫(yī)院自行上報藥品數(shù)量行為無異于使公立醫(yī)院在藥品招采中形成絕對信息真空，從而滯阻價值鏈化解冗余成分。此外，藥品銷售仍然可通過“紅利分享”方式與公立醫(yī)院形成地下價格聯(lián)盟，為避免因集中招采量大壓價，縮減個體灰色收入，公立醫(yī)院有極大可能減少數(shù)量上報[6]。因此，醫(yī)保機構(gòu)與藥企議價過程無法依真實醫(yī)藥供需情況自如調(diào)控需求數(shù)量，造成采購聯(lián)盟談判能力分散，不利于擠出信息差帶來的價格水分，降價空間縮小，影響“4+7”模式核心價值鏈作用的發(fā)揮。

三、啟示

（一）引入第三方藥品管理平臺

第三方藥品管理平臺主要服務(wù)于醫(yī)保機構(gòu)，但又獨立于醫(yī)保機構(gòu)，其人員雇傭方式可參考德國聯(lián)邦聯(lián)合委員會。該平臺的根本作用是分擔(dān)醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)計公立醫(yī)院藥品需求，并整合醫(yī)療機構(gòu)實際用藥情況，透明化基本數(shù)據(jù)。主要目的是打破公立醫(yī)院“回扣”現(xiàn)象造成的藥品需求信息真空。管理平臺的運用能方便醫(yī)保機構(gòu)獲得藥價談判所需的客觀參考數(shù)據(jù)，以保留談判余地，既不傷害藥品生產(chǎn)方的核心價值，又能體現(xiàn)醫(yī)保機構(gòu)的權(quán)威性。

（二）鼓勵跨區(qū)域集團(tuán)自力更生

目前跨區(qū)域集團(tuán)正處于實踐初期，尚不具備獨立發(fā)展的能力，但各區(qū)域集團(tuán)發(fā)展時卻有過分依賴政策支持的趨勢，并不利于組織科學(xué)發(fā)展。要有條件有方法地鼓勵集團(tuán)成長，例如通過設(shè)定集團(tuán)城市數(shù)量達(dá)標(biāo)額、藥品供應(yīng)數(shù)量達(dá)標(biāo)額激勵多城市形成聯(lián)盟。也要有目的有方向地鼓勵集團(tuán)間競爭，例如逐步開展多直轄市、省級城市設(shè)計自主合作關(guān)系，推動可持續(xù)機制制度的整體設(shè)計，發(fā)揮市場作用促進(jìn)我國藥品采購集團(tuán)多點開花，為藥品招采模式的價值鏈鞏固增加張力。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行價值鏈監(jiān)督

藥品招采監(jiān)督由來已久，保持舊有監(jiān)督，同時形成依價值鏈主體劃分的監(jiān)督方式是面對新的藥品招采形式所必須落實的任務(wù)。最重要的是建立醫(yī)療機構(gòu)藥品需求數(shù)量監(jiān)管，對上報數(shù)量異常的機構(gòu)執(zhí)行清單式審查，堅決維護(hù)“4+7”模式的實踐效果。對醫(yī)療機構(gòu)，尤其是用藥量大的公立醫(yī)院要嚴(yán)防藥商與醫(yī)生勾結(jié)，嚴(yán)打使用藥品科室分紅現(xiàn)象等歪斜風(fēng)氣。對藥品生產(chǎn)商，醫(yī)保機構(gòu)須始終堅持全程監(jiān)督，要在醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)商供需對接口上設(shè)立隱性網(wǎng)，使應(yīng)該知曉的信息暢通流動，嚴(yán)堵破壞藥價形成的不良行為。

參考文獻(xiàn)：

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Analysis of the Value Chain of Pharmaceutical Bidding and Procurement Model between China and Germany

ZHENG Chen

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstracts：The value chain optimization of drug bidding and procurement mode is an important response to China’s deepening health system reform measures，and is of great significance to solve the problem of “expensive medical treatment” in China.This paper makes a comparative analysis of the value chain practices in pharmaceutical bidding and procurement models in China and Germany.It is found that the value chain of German drug bidding and procurement model is dominated by the centralized procurement led by the medical insurance fund，and the value chain is obviously refined，accompanied by fierce market competition.However，the value chain of China’s drug bidding procurement model has some shortcomings，such as heavy responsibility of medical insurance institutions，insufficient competitive advantage of cross-regional procurement groups，and obvious profit-seeking behavior of public hospitals.Therefore，after drawing on the experience of Germany，points out that it is possible to upgrade the value chain of China’s drug bidding and procurement mode by introducing the third-party drug management platform，encouraging cross-regional groups to be self-reliant and strictly implementing the supervision of the value chain.

Key words：bidding and procurement of pharmaceuticals;value chain;Germany;experience;enlightenment