意識(shí)障礙患者高壓氧治療導(dǎo)致中耳氣壓傷的臨床分析

陳 良，王 波

（1.合肥市第二人民醫(yī)院，安徽 合肥 231000；2.銅陵職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽 銅陵 244000）

HBOT是指在高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸高濃度氧的治療。它可以起到增加氧在深部組織的彌散、增加抗生素效果，減少放化療反應(yīng)、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)等作用。在臨床中的適應(yīng)癥非常廣泛，對(duì)于急性一氧化碳中毒、腦外傷，腦出血等疾病導(dǎo)致的DOC，都有較好的效果［1］。而MEB是HBOT過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥。避免MEB的方式主要是中耳調(diào)壓動(dòng)作。而DOC患者因?yàn)橹挥蟹瓷湫詣?dòng)作或者少量簡(jiǎn)單指令性動(dòng)作，不能進(jìn)行捏鼻子鼓氣等主動(dòng)性調(diào)壓動(dòng)作，且因患者缺乏主要吞咽反應(yīng)，不能使用咀嚼、吞咽等促進(jìn)咽鼓管壓力平衡動(dòng)作，故DOC的患者理論上在HBOT過(guò)程中可能更容易出現(xiàn)MEB。而DOC又分為VS、MCS及優(yōu)于MCS［2］，不同的DOC是否會(huì)影響MEB的發(fā)生，暫時(shí)仍不清楚。本研究的目的就是觀察VS及MCS患者在HBOT過(guò)程中MEB的發(fā)生率及其與MEB的嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

連續(xù)選取在2020年6月至2020年12月之間因腦出血導(dǎo)致DOC而入住合肥市第二人民醫(yī)院高壓氧科住院治療患者30位。發(fā)病時(shí)間平均為42±11天，其中保守治療5例，手術(shù)治療25例。記錄患者一般資料，包括年齡，性別，昏迷恢復(fù)量表（CRS-R）總分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者病程需>28天、有HBOT適應(yīng)癥、同意進(jìn)行HBOT，并由受委托人簽署高壓氧治療知情同意書(shū)（2）同意進(jìn)行本臨床試驗(yàn)，由受委托人簽署知情同意書(shū)（3）使用 CRS-R確定患者DOC為 MCS或VS（4）使用耳內(nèi)鏡檢查鼓膜，根據(jù) Modified TEED’S量表［2］，鼓膜為 T0 級(jí)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有上呼吸道感染及急性過(guò)敏性鼻炎（2）氣管內(nèi)插管患者（3）有鼓膜穿孔或鼓室置管史（4）有分泌性中耳炎或化膿性中耳炎病史。

1.2 研究方法

1.2.1 高壓氧前準(zhǔn)備：告知患者受委托人在HBOT時(shí)患者本人及進(jìn)艙陪客均有可能出現(xiàn)MEB等并發(fā)癥，如陪客存在上呼吸道感染、化膿性中耳炎等疾病，需更換陪客。告知其在氧艙內(nèi)需進(jìn)行中耳調(diào)壓動(dòng)作，包括：捏鼻鼓氣動(dòng)作，張口哈欠動(dòng)作，吞咽動(dòng)作等，可以攜帶食物幫助進(jìn)行吞咽動(dòng)作，患者受委托人明白并同意后簽署知情同意書(shū)。使用電子耳內(nèi)鏡觀察患者鼓膜，根據(jù)ModifiedTEED’S量表評(píng)估患者鼓膜分級(jí)，并記錄在冊(cè)。

1.2.2 高壓氧治療：HBOT使用宏遠(yuǎn)公司生產(chǎn)的規(guī)格為GY3600M5-E3三艙七門(mén)醫(yī)用空氣加壓氧艙，每艙次均有醫(yī)護(hù)人員陪艙，實(shí)行電腦操艙，治療方案相同，加壓時(shí)間為20分鐘，加壓至0.2MPa，吸氧時(shí)間為60分鐘，每20分鐘休息5分鐘，減壓時(shí)間為20分鐘，吸氧濃度為100%。治療方案見(jiàn)圖1。減壓出艙后立即使用電子耳內(nèi)鏡觀察患者鼓膜，根據(jù)Modified TEED’S量表評(píng)估患者鼓膜分級(jí)，并記錄在冊(cè)。

圖1 DOC患者HBOT治療方案

1.2.3 MEB定義：根據(jù)ModifiedTEED’S量表，T0級(jí)：正常；T1級(jí)：鼓膜松弛部及錘骨柄充血；T2級(jí)：整個(gè)鼓膜充血；T3級(jí)：T2級(jí)的體征并有明顯的鼓室積血；T4級(jí)：鼓室積血或（和）鼓膜穿孔。在本研究中，HBOT后鼓膜分級(jí)≥T1級(jí)，定義為MEB。

1.2.4 CRS-R評(píng)分：CRS-R是評(píng)估嚴(yán)重獲得性腦損傷后DOC的金標(biāo)準(zhǔn)診斷工具［3］。DOC包括VS、MCS、優(yōu)于MCS三個(gè)分類。CRS-R評(píng)估六個(gè)亞組量表，即聽(tīng)覺(jué)（4 分)、視覺(jué)(5 分)、運(yùn)動(dòng)(6 分)、言語(yǔ)(3分)、交流（2分)和喚醒度(3分）。這些分值是6個(gè)亞量表按照層次順序排列的，并從高級(jí)到低級(jí)的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，直到達(dá)到最高的分值以推斷出患者的意識(shí)狀態(tài)。CRS-R評(píng)分由2位經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的醫(yī)生共同進(jìn)行。CRS-R內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 CRS-R量表

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。其中計(jì)量資料采用 （均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示。分別采用t檢驗(yàn)和采用X2檢驗(yàn)。以P<0.05表示有差異，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及MEB數(shù)據(jù)：總?cè)虢M患者為30例，其中MCS組 17例，VS組 13例。MCS組中，男性占58.82%、女性占41.18%；平均年齡為 56.471±11.849歲，CRS-R總分為 11.647±2.029，MEB發(fā)生率為29.41%。在VS組中，男性占46.15%、女性占53.85%，平均年齡為60.154±12.575 歲，CRS-R 總分為 60.154±12.575，MEB 發(fā)生率為46.15%。性別、年齡兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在CRS-R及MEB發(fā)生率上兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及MEB數(shù)據(jù)

2.2 兩組共有11例MEB。其中T1級(jí)有6例，T2級(jí)有5例，未發(fā)現(xiàn)T3級(jí)、T4級(jí)MEB患者。

3 討論

MEB是HBOT最常見(jiàn)的副作用之一?；颊呖赡軙?huì)報(bào)告耳部平衡的困難、壓力感、耳痛和壓迫期間的不適，特別是HBOT的初始階段。如果不注意，這可能導(dǎo)致中耳水腫，收縮，嚴(yán)重情況下，會(huì)出現(xiàn)鼓膜破裂引起傳導(dǎo)性聽(tīng)力下降。在極少數(shù)情況下，MEB可以導(dǎo)致眩暈和感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力下降。

為了中耳腔有效的氣體壓力平衡，咽鼓管連接中耳到鼻咽，位于鼻咽的上、后、外側(cè)，需要開(kāi)放并正常工作。咽鼓管在靜息狀態(tài)下是塌陷的，病人可以使用Valsalva動(dòng)作，吞咽，咀嚼，或捏鼻孔鼓氣動(dòng)作打開(kāi)塌陷的咽鼓管。在加壓過(guò)程中，相對(duì)負(fù)的中耳壓會(huì)導(dǎo)致咽鼓管的塌陷和關(guān)閉。如果無(wú)法打開(kāi)咽鼓管，會(huì)導(dǎo)致中耳腔氣體體積收縮，最開(kāi)始導(dǎo)致疼痛，隨后鼓膜和鄰近的聽(tīng)骨向內(nèi)收縮，隨后是中耳粘膜腫脹、毛細(xì)血管擴(kuò)張和外滲滲漏，導(dǎo)致液體滲漏進(jìn)入中耳空間，血管破裂導(dǎo)致血液鼓室和鼓膜穿孔。同樣在減壓的過(guò)程中，如果鼓膜兩側(cè)壓力不能平衡，中耳腔內(nèi)正壓增加，也有可能導(dǎo)致鼓膜損傷，但因?yàn)檎龎簳?huì)有助于咽鼓管打開(kāi)，所以可能性相對(duì)較?。?］。

報(bào)道的HBOT患者的MEB發(fā)病率在非氣管插管病人中從2%到84%不等，在氣管插管病人達(dá)94%以上。發(fā)病率的范圍變化如此之大主要是由于診斷MEB的標(biāo)準(zhǔn)的不同、患者群體的不同以及如何平衡中耳壓力的患者指導(dǎo)的不同導(dǎo)致［5］。

有一些研究建議在對(duì)于需要HBOT患者，在進(jìn)艙前給予鼓膜穿刺術(shù)［6］，這樣可以避免鼓膜內(nèi)外壓力失衡，不出現(xiàn)MEB。但鼓膜穿刺術(shù)本身為有創(chuàng)性操作，增加患者痛苦。且鼓膜穿刺術(shù)后，使中耳腔與外耳道直接相同，容易出現(xiàn)中耳炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。在一些針對(duì)神志清楚的患者人群研究中，顯示絕大多數(shù)MEB分級(jí)為T(mén)1級(jí)及T2級(jí)。［7］而在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，針對(duì)DOC患者人群MEB最嚴(yán)重等級(jí)為T(mén)2級(jí)，對(duì)患者的聽(tīng)力及鼓膜危害較小，不影響進(jìn)一步HBOT，故我們認(rèn)為在HBOT前無(wú)行鼓膜穿刺的必要，可以繼續(xù)加強(qiáng)耳內(nèi)鏡的隨訪，及時(shí)評(píng)估鼓膜損傷程度。

CRS-R是一個(gè)總分為23分的量表。有研究報(bào)告CRS-R總分的臨界值為10分，10分以上高度提示患者存在意識(shí)跡象[8]（如MCS或EMCS）。而在本研究中，MCS組平均總分為11.647±2.029，明顯高于VS組，且也大于臨界值10分，故MCS組MEB發(fā)生率較VS組低，可能也與此組患者存在意識(shí)跡象有關(guān)。VS主要為反射性運(yùn)動(dòng)，而MCS具有一定的自主意識(shí)，雖然此意識(shí)很弱，但是在HBOT過(guò)程中，會(huì)產(chǎn)生一定的配合性動(dòng)作，包括自發(fā)性吞咽的動(dòng)作可能會(huì)增多，這樣有利于咽鼓管壓力的平衡。

本研究的局限性有：（1）樣本量小，數(shù)據(jù)不是正態(tài)分布，研究不能反映真實(shí)世界的情況；（2）本研究只選擇了腦出血恢復(fù)期的患者，但導(dǎo)致DOC原因眾多，部分原因可能會(huì)影響咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)MEB發(fā)生影響較大。

綜上所述，DOC患者在HBOT過(guò)程中，均有出現(xiàn)MEB的可能，MCS發(fā)生率較VS發(fā)生率低，需進(jìn)一步探討DOC出現(xiàn)MEB的機(jī)制、危險(xiǎn)因素及可能預(yù)防MEB發(fā)生的方法。