陸曉丹, 張曉麗, 馮琦釩
(海南省中醫(yī)院,海南 ???570000)
小兒遺尿病是常見的小兒疾病,發(fā)生于5歲以上兒童,為每周大于2次從睡夢中醒來控制排尿而出現(xiàn)無意識的排尿行為,可對兒童身心造成嚴(yán)重影響,在我國小學(xué)生中其發(fā)病率為4.6%,以男性多見[1]。本病病機(jī)復(fù)雜,目前認(rèn)為它與中樞覺醒功能障礙、膀胱功能障礙、抗利尿激素分泌異常等多因素共同引起[2]。目前,去氨加壓素是小兒遺尿病的一線治療藥物,可有效改善患兒膀胱平滑肌功能,但遠(yuǎn)期療效有限,存在較高的復(fù)發(fā)率,故聯(lián)合中藥以提高療效已成為研究熱點[3]。
中醫(yī)認(rèn)為,小兒遺尿病屬于“遺溺”范疇,膀胱與腎相表里,是機(jī)體水液代謝過程中的重要組成部位,膀胱氣化不利則可引起小便不利;小兒腎常虛,膀胱氣化不利,疾病日久損傷陽氣,最終形成膀胱虛寒型[4]。針刺具有扶正通絡(luò)、益腎溫陽功效,而溫腎止遺方由名方真武湯調(diào)整而來,可加強(qiáng)益腎固尿功效。因此,本研究考察通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯(lián)合常規(guī)治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 2017年6月至2020年2月就診于海南省中醫(yī)院的94例膀胱虛寒型小兒遺尿患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組47例,其中對照組男性26例,女性21例;年齡5~12歲,平均年齡(7.92±1.83)歲;病程1~27個月,平均病程(9.15±1.67)個月,而觀察組男性25例,女性22例;年齡5~11歲,平均年齡(8.25±1.69)歲;病程2~29個月,平均病程(8.73±1.59)個月,2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)(小兒遺尿) 參考文獻(xiàn)[5]報道,(1)患者不易喚醒,睡眠深,存在夜尿,可在1周內(nèi)發(fā)生數(shù)次,嚴(yán)重者一晚數(shù)次;(2)年齡≥5歲;(3)X光片可見隱性脊柱裂;(4)尿常規(guī)及培養(yǎng)無異常。
1.2.2 中醫(yī)(膀胱虛寒型) 參考文獻(xiàn)[6]報道,主證乏力,夜尿頻;次證畏寒肢冷,腰膝酸軟,面色少華;舌淡胖,有齒痕;脈沉細(xì)。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合“1.2”項下診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡5~12歲;(3)近期未接受其他臨床研究;(4)與患者監(jiān)護(hù)人溝通,簽署知情同意書。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)對受試藥物過敏;(2)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)繼發(fā)性遺尿;(4)治療依從性差;(5)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高2倍以上;(6)尿床頻率每周<2次;(7)有6個月以上的不尿床期。
1.5 治療手段
1.5.1 對照組 采用常規(guī)治療,飲食方面,囑咐患者晚餐避免流質(zhì)及半流質(zhì)飲食,控制每日液體攝入量;藥物方面,給予醋酸去氨加壓素(輝凌制藥有限公司,注冊證號H20120285,批號20170406、20180502、20181204、20190706)0.2 mg、睡前30 min頓服。連續(xù)治療8周。
1.5.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用通督溫陽法針刺及溫腎止遺方。通督溫陽法針刺選擇腎俞、膀胱俞、水道、氣海、關(guān)元、中極、次髎穴作為主穴,其中腎俞、膀胱俞為雙側(cè)取穴,治療時囑咐患者放松心情,仰臥于治療床上,常規(guī)消毒施針處皮膚,統(tǒng)一采用一次性毫針(蘇州針灸用品有限公司)操作,深度及角度參考《針灸學(xué)》,均行平補(bǔ)平瀉法,關(guān)元、氣海穴針刺后針柄尾部放置事先準(zhǔn)備好的艾柱,留針30 min,詢問患者施灸處皮膚感覺以避免燙傷皮膚,隔日進(jìn)行1次。溫腎止遺方由制附片6 g、肉桂6 g、炒白術(shù)9 g、桂枝6 g、補(bǔ)骨脂6 g、益智仁6 g、菟絲子9 g、覆盆子 9 g、山茱萸10 g、桑螵蛸10 g、炙麻黃3 g、炙甘草3 g組成,乏力明顯者,加黨參6 g;大便溏薄者,加茯苓9 g;食欲降低者,加砂仁6 g;畏寒肢冷者,加大附子劑量至9 g,由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供并代煎,每天1劑,每劑300 mL,上下午各口服150 mL。連續(xù)治療8周。
1.6 指標(biāo)檢測 (1)采用ZN99-ZNC961A型智能尿流率測定儀(北京中西遠(yuǎn)大科技公司)測定尿流率,測定前囑患者飲100 mL水,當(dāng)出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意后排尿,排尿結(jié)束后測定;(2)采用DC-N2S彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定膀胱殘余尿量及功能性膀胱容量,測定前囑患者憋尿,短期內(nèi)至少飲用500 mL水,憋尿至最大耐受度,排尿結(jié)束后測定;(3)測定月遺尿次數(shù),尿液部分濕透計遺尿0.5次,完全濕透床單計遺尿1次;(4)采用ELISA法測定血清抗利尿激素(ADH)水平,相關(guān)試劑盒由美國Cayman公司提供;(5)測定癥狀評分[6],主要癥狀包括熟睡不醒(遺尿即醒,2分;遺尿不醒,4分;遺尿呼之不醒,6分)、遺尿次數(shù)(每周大于2次,但不是每天均出現(xiàn)遺尿,2分;每天均有遺尿,但次數(shù)不大于2次,4分;每天遺尿次數(shù)大于2次,6分),次要癥狀包畏寒肢冷(肢冷不超過踝關(guān)節(jié),1分;肢冷不超過膝關(guān)節(jié),2分;肢冷超過膝關(guān)節(jié),3分)、乏力(偶有發(fā)作,1分;持續(xù)存在,可正常生活,2分;乏力持續(xù),嚴(yán)重影響正常生活,3分)、腰膝酸軟(偶有發(fā)作,1分;持續(xù)存在,經(jīng)休息后可緩解,2分;經(jīng)休息后不緩解,3分);(6)測定3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率;(7)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括頭痛、低鈉血癥、浮腫、腹痛、面色潮紅等,測定其發(fā)生率,若情況嚴(yán)重時及時進(jìn)行藥物干預(yù),并退出研究。
1.7 療效評價 參考文獻(xiàn)[6]報道,(1)治愈,治療后無遺尿;(2)顯效,治療后可叫醒排尿,遺尿次數(shù)減少2/3以上;(3)有效,治療后遺尿次數(shù)減少1/3以上而不足2/3,但仍不易叫醒;(4)無效,治療后遺尿未改善??傆行?[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。
2.1 膀胱功能指標(biāo) 由表1可知,治療后,2組膀胱殘余尿量降低,功能性膀胱容量、尿流率升高(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05)。
表1 2組膀胱功能指標(biāo)比較
2.2 月遺尿次數(shù)、ADH水平比較 由表2可知,治療后,2組月遺尿次數(shù)降低(P<0.05),ADH水平升高(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05)。
表2 2組月遺尿次數(shù)、ADH水平比較
2.3 癥狀評分 由表3可知,治療后,2組癥狀評分降低(P<0.05),以觀察組更明顯(P<0.05)。
表3 2組癥狀評分比較
2.4 臨床療效 由表4可知,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。
表4 2組臨床療效比較[例(%),n=47]
2.5 復(fù)發(fā)率 由表5可知,觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。
表5 2組復(fù)發(fā)率比較[例(%),n=47]
2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 由表6可知,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%),n=47]
小兒遺尿的治療重點是改善逼尿肌-括約肌收縮功能及膀胱容量[7-9]。在生理狀態(tài)下,精氨酸加壓素水平處于動態(tài)平衡,患者夜間ADH水平分泌減少,逼尿肌功能發(fā)生障礙而發(fā)病[10-13],其降低程度與病情呈負(fù)相關(guān),故對其進(jìn)行檢測有助于判斷高級中樞對患者逼尿肌的調(diào)控情況[14-18]。
中醫(yī)認(rèn)為,小兒遺尿病位在膀胱,但發(fā)病與肺、脾、腎等臟腑相關(guān);小兒體質(zhì)具有腎常虛,脾常不足的特點,膀胱制約能力正常是保障尿正常排泄的關(guān)鍵,腎與膀胱相表里,腎主開闔,腎陽為人體陽氣之根本,腎陽虧虛則可累及膀胱,導(dǎo)致膀胱虛寒證?!巴ǘ健敝械摹岸健辈粌H包括夾脊穴位于等督脈的穴位,也包括附近膀胱經(jīng)上的俞穴,刺激這些穴位可調(diào)節(jié)督脈、膀胱經(jīng)經(jīng)氣,加強(qiáng)陽氣溫煦[19-20]。
腎俞可調(diào)節(jié)腎臟功能,促進(jìn)腎氣修復(fù);膀胱俞可調(diào)解膀胱功能;中極位于任脈,膀胱俞與其合用為俞募相配;關(guān)元是任脈與足三陰經(jīng)交會穴,乃小腸募穴,與氣海均有益氣溫陽功效;次髎位于足太陽膀胱經(jīng),可調(diào)節(jié)膀胱經(jīng)氣血;水道可調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝;夾脊可刺激脊神經(jīng)而調(diào)節(jié)中樞排尿系統(tǒng)[21]。溫腎止遺方中制附片溫通三焦陽氣,為君藥;肉桂溫腎助陽而加強(qiáng)制附片溫陽功效,桂枝溫陽散寒、解表,補(bǔ)骨脂、益智仁溫腎助陽、止瀉,合為臣藥;炒白術(shù)燥濕健脾而促進(jìn)脾胃功能恢復(fù),菟絲子溫腎助陽、明目止瀉,桑螵蛸、覆盆子溫腎助陽、固精縮尿、陰陽互根,山茱萸滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰,炙麻黃宣肺解表,與桂枝合用則溫陽解表之力增,體現(xiàn)醍醐揭蓋之義,合為佐藥;炙甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥,為使藥。
本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組膀胱殘余尿量小于對照組,總有效率、尿流率、功能性膀胱容量、血漿ADH更高,癥狀評分、復(fù)發(fā)率更低,并且2組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異,其作用機(jī)制復(fù)雜[22],包括(1)提高ADH水平;(2)調(diào)節(jié)膀胱平滑肌功能,促進(jìn)膀胱功能修復(fù),從外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)入手起雙重作用。綜上所述,通督溫陽法針刺及溫腎止遺方聯(lián)合常規(guī)治療對膀胱虛寒型小兒遺尿患者療效明顯,具有重要臨床意義。