血流限制訓練聯(lián)合重復經(jīng)顱刺激對腦卒中后下肢功能影響的療效評價

杜晉楠，郭寶珍，王群有

東莞康華醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東東莞 523080

腦卒中為腦血管疾病中的一種， 通常情況下發(fā)病危急， 常因顱內(nèi)血管突然破裂或者阻塞等原因引起腦組織的血液供應(yīng)中斷或減少， 從而形成廣泛性或局限性腦組織損傷性疾病[1]。 一旦患病，患者常會出現(xiàn)不同程度的運動功能、平衡功能、認知功能、吞咽功能等障礙。 臨床實踐證明，腦卒中的致殘率、致死率極高，預(yù)后效果不理想，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究報道指出，在腦卒中患者的康復訓練中，血流限制聯(lián)合重復經(jīng)顱刺激可明顯改善患者的下肢肌力，促進下肢功能恢復[3]。 該研究對該院2020 年7月—2021 年7 月診治的60 例腦卒中患者行分血流限制聯(lián)合重復經(jīng)顱刺激， 進一步探究該治療方式對患者下肢功能的影響，為康復訓練提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院診治的60 例腦卒中患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為兩組，每組30 例。觀察組男17 例，女13 例；年齡46～68 歲，平均（52.1±3.9）歲。 對照組男18 例，女12 例；年齡45～67 歲，平均（51.8±4.2）歲。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 所有患者及家屬均對該研究知情并同意， 且均研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

納入標準：①經(jīng)CT 或MRI 影像學檢查，明確診斷為腦卒中；②患者意識清楚、生命體征平穩(wěn)、無認知障礙；③無腦卒中史或其他并發(fā)性疾病。

排出標準：①患有精神疾病、意識模糊、交流困難者；②存在其他原因引起的平衡功能異?；颊?；③具有靜脈血栓、外周動脈疾病患者。

1.2 方法

常規(guī)康復治療：對患者進行降低顱壓、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生等常規(guī)治療， 同時對患者進行改善軟組織及肌肉狀態(tài)，坐立平衡等運動康復治療。

對照組給予患者重復經(jīng)顱刺激治療： 采用經(jīng)顱磁刺激治療儀，將患者的患側(cè)MI 區(qū)作為刺激點，以20 Hz 的強度頻率，每個序列20 個脈沖，有100 個序列，進行顱刺激20 min，1 次/d。 連續(xù)治療5 d。

觀察組患者給予血流限制訓練聯(lián)合重復經(jīng)顱刺激：重復經(jīng)顱刺激方法同對照組一致，血流限制訓練：在患者的患側(cè)股骨中段置于美國BStrong 18～56 cm圍度的加壓帶，連續(xù)加壓250 mmHg，10 min，中間休息1 min，再加壓至250 mmHg，持續(xù)10 min。 1 次/d， 5次/周，持續(xù)治療6 周。

1.3 觀察指標

①比較治療前后兩組患者的MBI、LE-FMA 評分。 依據(jù)MBI 評分（改良Barthel 指數(shù)）[4]對患者的步行、轉(zhuǎn)移、穿衣、吃飯等日常生活活動能力進行評定。該研究選取患者評分如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上樓與下肢功能相關(guān)的4 項活動，滿分55 分。得分越高，患者的日常生活活動能力越好。 采用LE-FMA 評分（Fugl-Meyer 功能評定量表） 分別使患者不同的體位進行分離、聯(lián)合、共同等運動的評分，總分34 分。 患者得分越高下肢運動功能越好。

②比較治療前后兩組患者下肢肌力改善狀況?；颊呦轮×5]：0 級：肌力喪失，完全癱瘓；1 級：肢體活動受限，存在肌肉收縮；2 級：肢體可進行簡單活動，但不能抬起；3 級：肢體雖然能夠抬起但對阻力無法抵抗；4 級：肢體能夠進行阻力抵抗，但肌力減弱；5 級：肌力正常。

③對比治療前后兩組患者的6 MWT。 6 min 步行距離測試（6 MWT）[6]：測定兩組患者其在6 min 內(nèi)扶拐行走的距離。

④對比兩組患者治療效果。顯效：患者具備自理生活能力，臨床癥狀改善明顯；有效：基本能夠做到生活自理，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀變化不明顯。 總有效率=顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評分對比

治療前， 兩組患者MBI、LE-FMA 評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者MBI 及LE-FMA 評分均升高，且觀察組升高更加明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評分對比[(±s),分]Table 1 Comparison of MBI and LE-FMA scores before and after treatment in the two groups of patients [(±s), points]

表1 兩組患者治療前后MBI、LE-FMA 評分對比[(±s),分]Table 1 Comparison of MBI and LE-FMA scores before and after treatment in the two groups of patients [(±s), points]

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2.2 兩組患者治療前后下肢肌力改善狀況對比

治療前，兩組患者的下肢肌力對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者的下肢肌力改善高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者治療前后下肢肌力改善狀況對比[n(%)]Table 2 Comparison of the improvement of lower extremity muscle strength between the two groups of patients before and after treatment [n(%)]

2.3 兩組患者治療前后6 MWT 對比

治療前，兩組患者6 MWT 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的6 MWT 均升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后6 MWT 對比[(±s),m]Table 3 Comparison of 6 MWT before and after treatment in the two groups of patients [(±s),m]

表3 兩組患者治療前后6 MWT 對比[(±s),m]Table 3 Comparison of 6 MWT before and after treatment in the two groups of patients [(±s),m]

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2.4 兩組患者治療效果對比

觀察組治療總有效率96.67%高于對照組73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者總有效率對比[n(%)]Table 4 Comparison of the total effective rate of the two groups of patients [n(%)]

3 討論

腦卒中屬于急性腦血管病， 包括出血性及缺血性卒中， 主要致病機制為顱內(nèi)血管因阻塞或突然破裂引起的供應(yīng)腦組織血液中斷護理干預(yù)或減少，進而導致廣泛性或局限性腦組織損傷[7]。臨床研究表明不良生活習慣、高血壓、心房顫動、肥胖、糖尿病等為其危險因素。通常情況下，腦卒中發(fā)生后會形成擴散性去極化/細胞毒性水腫， 最終介導神經(jīng)元死亡，因此患者經(jīng)治愈后仍會存在感覺功能、認知功能、言語功能、吞咽功能、各種運動功能障礙。目前，我國腦血管疾病中腦卒中導致的病死率已位居第一， 在眾多腦卒中預(yù)后后遺癥中運動功能障礙最為常見[8]。運動功能障礙的發(fā)生主要原因為患者在病早期肌張力消失或低下，造成低位中樞“休克”。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步及患者對康復效果的高質(zhì)量追求， 新的康復技術(shù)發(fā)展將腦卒中患者各種后遺癥功能障礙的改善作為最終目的，使患者生活自理、生存質(zhì)量得到提高。

經(jīng)顱磁刺激是透過頭顱用磁信號刺激患者受損的大腦神經(jīng)，刺激患者的病變部位產(chǎn)生生理性變化，進而降低血液黏稠度，促進促進病患部位微循環(huán)，有助于神經(jīng)源性生長因子的分泌， 防止神經(jīng)細胞的死亡[9]。另外，大腦皮層經(jīng)刺激后，神經(jīng)突觸的可塑性提高，神經(jīng)遞質(zhì)的釋放增加，對患者的康復起到一定的協(xié)同作用[10]。 該治療不會對機體造成任何損傷，在臨床應(yīng)用中越來越廣泛。 湯子寒等[11]學者對慢性腦卒中患者實施重復經(jīng)顱磁刺激， 結(jié)果表明患者的進行改良Ashworth 痙攣量表、Fugl-meyer 平衡量表的下肢部分及步態(tài)評估顯著改善， 有助于改善患者運動功，降低患者的下肢痙攣狀態(tài)。主要作用機制認為經(jīng)顱磁刺激與早期康復訓練間存在一定的協(xié)同作用，通過改變脈沖頻率， 使局部大腦皮質(zhì)功能受到抑制及興奮，可有效降低患者血漿纖維蛋白及C 反應(yīng)蛋白含量，防止神經(jīng)細胞死亡，同時能夠緩解疾病導致的運動功能障礙。 高亞茹等[12]學者研究證實，重復經(jīng)顱磁刺激可有效治療腦卒中后運動障礙， 總有效率達96.0%高于常規(guī)治療的78.0%， 能明顯改善患者的上下肢肌力；該研究中觀察組臨床治療96.67%遠高于對照組76.67%；兩研究結(jié)果相一致，證實了經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者下肢肌力的有效性。

傳統(tǒng)的抗阻訓練在臨床上雖然有助于恢復腦卒中患者的肌肉力量及體積，但訓練強度較低、不適于大眾人群，同時在訓練時還容易撕裂肌肉纖維[9]。 血流限制訓練又稱為加壓訓練， 是采用降低血液流向肌肉的外部約束裝置，實施加壓訓練，阻斷肢體靜脈回流并減少動脈血流量， 但對動脈灌注不會造成影響，引起肢體遠端缺血的新型的訓練方式，進而有效增強肌肉的維度及強度[13]。 該項訓練運動能夠有效將低強度抗阻訓練及血流限制結(jié)合起來，使肌纖維在低氧誘導下快速募集， 能夠刺激代謝感受器，延長代謝性酸中毒時間，增強細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導及生長因子的表達，促進成熟肌纖維的激活，增加肌纖維面積[14]。 多項研究證實，該訓練有以下優(yōu)勢：①輕重量，較少的肌肉勞損或關(guān)節(jié)損傷風險；②輕負荷，酸痛少，恢復快；③便攜性，力量訓練可隨處進行；④可進行特定運動動作，實現(xiàn)功能性力量改善。血流限制訓練可在保證患者安全的前提下， 最大限度增加訓練強度， 快速促進由于缺血或血管受損所致肢體功能障礙[15-16]。 丁巧方等[17]研究中指出，對老年人進行有氧運動及阻力訓練的血流限制訓練， 如使用不同阻力的彈力訓練下肢力量， 并采用輕阻力及器械抗阻訓練，增強肌肉適應(yīng)性，促進肌肉生長，進而使肌力增加。究其原因可能為，在缺氧條件下促進快速肌纖維的額外募集， 使其刺激生長激素及兒茶酚胺的分泌，促進組織生長。 該研究數(shù)據(jù)亦表明，觀察組患者的下肢肌力明顯高于對照組；該文結(jié)果與其相近。陳奕杰[18]學者研究指出，對肥胖腦卒中偏癱患者行血流限制訓練，患者的0 級、1 級、2 級肌肉力量比例顯著提高，BBS 及FMA 評分改善效果顯著， 進而提高了患者的生活質(zhì)量。 該研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)治療后，兩組患者的MBI 及LE-FMA 評分均升高，觀察組患者的兩項評分均高于對照組； 治療后觀察組患者的6 MWT 均升高明顯高于對照組。 研究均證實，血流限制運動能夠減少肌纖維橫截面及血漿容量的急性增加，利于肌細胞腫脹，且患者在機械運動后，促進肌肉神經(jīng)組織的代謝與生長， 使骨骼肌肌肉質(zhì)量及機械負荷增加，促進患者下肢運動恢復。

綜上所述， 腦卒中經(jīng)血流限制訓練聯(lián)合重復經(jīng)顱刺激后日常生活活動能力、 下肢運動能力提高明顯，下肢肌力改善顯著，療效顯著，臨床意義重大。