臨床藥師干預(yù)在減少2型糖尿病患者藥物相關(guān)性問題中的應(yīng)用*

喬 進(jìn)，趙 彥，陳 霞，竇志華

（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 226006）

全球糖尿病患病率不斷攀升，從1980年的4.7%上升至2019年的8.9%[1]。我國2019年糖尿病患者1.16億，接近全球糖尿病患者總數(shù)的四分之一，預(yù)計(jì)到2030年我國糖尿病患病人數(shù)將突破1.5億[2]。影響糖尿病治療有諸多因素，包括醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)及患者對使用降糖藥物的依從性。T2DM患者如果不堅(jiān)持服藥或治療不足，可導(dǎo)致各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胃腸道癥狀甚至截肢[3]。降糖藥物不規(guī)范使用會(huì)產(chǎn)生藥物相關(guān)性問題（DRPs），影響治療效果。本研究選擇我院2020年1月—8月診治的T2DM患者90例，評價(jià)臨床藥師參與T2DM管理對減少DRPs的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 T2DM患者90例，病程1.5～18年，平均4.8±1.3年。其中1～4月的45例為對照組，5～8月的45例為觀察組。對照組采取糖尿病常規(guī)管理，男性21例，女性24例；≤60歲16例，＞60歲29例；學(xué)歷:小學(xué)5例，初中11例，高中19例，大學(xué)10例；觀察組采取臨床藥師干預(yù)措施，男性20例，女性25例；≤60歲19例，＞60歲26例；學(xué)歷:小學(xué)4例，初中14例，高中18例，大學(xué)9例；兩組患者性別、年齡、學(xué)歷比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組使用的降糖藥物有二甲雙胍、格列美脲、格列齊特、阿卡波糖、精蛋白鋅胰島素、甘精胰島素、達(dá)格列凈片，最常用降糖藥物為二甲雙胍、格列美脲和格列齊特。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18歲；（2）符合世界衛(wèi)生組織T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）接受降糖藥物治療[4]。排除肝腎功能不全、腫瘤、傳染性疾病及精神障礙者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床藥師干預(yù)措施 臨床藥師對T2DM患者進(jìn)行慢病管理，主要采用電話、微信和門診隨訪，接受患者咨詢。60歲以下患者都能使用微信，60歲以上患者大多采取電話隨訪。藥師隨訪時(shí)采集患者用藥情況、治療效果及藥品不良事件等信息，并給予用藥監(jiān)護(hù)和生活方式指導(dǎo)。（1）用藥依從性:患者對藥物的了解程度影響其用藥依從性，良好的用藥依從性對改善血糖指標(biāo)有重要意義。部分患者認(rèn)為二甲雙胍傷腎，拒絕服用或減少服用頻次。臨床藥師予以解釋，二甲雙胍從腎臟排泄時(shí)無腎毒性，只有嚴(yán)重腎功能不全患者才不能服用[5-7]，使患者遵醫(yī)囑正確服用二甲雙胍。（2）血糖指標(biāo)監(jiān)測:較多患者雖能堅(jiān)持服用降糖藥物，但未能規(guī)律性監(jiān)測血糖，有的患者因血糖不斷升高而入院治療。臨床藥師在患者住院期間指導(dǎo)其規(guī)范監(jiān)測血糖，出院后隨訪及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者血糖不穩(wěn)定，通過藥學(xué)問診找出原因，指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式或及時(shí)就醫(yī)，調(diào)整用藥方案需與內(nèi)分泌科醫(yī)師溝通。（3）不良反應(yīng)監(jiān)測:出院后患者主要不良事件為低血糖，臨床藥師依據(jù)患者的血糖記錄分析低血糖的可能原因，及時(shí)給予患者指導(dǎo)，保證用藥安全，避免血糖波動(dòng)。（4）生活方式指導(dǎo):較多患者在住院期間血糖穩(wěn)定，出院1～2周后血糖開始波動(dòng)，這可能與患者生活方式有關(guān)，如餐后馬上吃水果導(dǎo)致餐后血糖波動(dòng)較大，臨床藥師通過電話或微信糾正患者錯(cuò)誤的生活方式。

1.3 觀察指標(biāo) 采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)PCNE version 8.01量表分析兩組DRPs的發(fā)生情況。PCNE DRPS分類系統(tǒng)（8.01版）主要包含問題、原因、計(jì)劃干預(yù)、方案受理和DRPs狀態(tài)5個(gè)部分。見表1。

表1 PCNE DRPs分類系統(tǒng)（8.01版）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對照組有39例（86.7%）、觀察組有20例（44.4%）未達(dá)到血糖控制目標(biāo)，為治療效果不理想，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組有44例飲食不健康和未進(jìn)行體育鍛煉，6例劑量—時(shí)間錯(cuò)誤，其中4例飯前服用二甲雙胍，1例飯前服用阿卡波糖，1例飯后服用格列美脲。2例胰島素儲(chǔ)存方法錯(cuò)誤，其中1例未從藥師那里獲取關(guān)于胰島素儲(chǔ)存的信息，另1例獲取了信息，仍儲(chǔ)存不當(dāng)。37例服藥時(shí)間或間隔不當(dāng)。觀察組有8例未進(jìn)行健康飲食和體育鍛煉，11例服藥時(shí)間或間隔不當(dāng)。對照組共發(fā)生DRPs 128例次，觀察組為39例次，觀察組DRPs發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者DRPs發(fā)生情況比較 n（%）

3 討 論

T2DM是一種以高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島β細(xì)胞胰島素分泌不足和（或）作用缺陷引起的碳水化合物、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝紊亂。隨著國民的生活方式改變，體力活動(dòng)減少，T2DM患病率逐年升高。本文結(jié)果顯示，兩組年齡＞60歲的患者分別占64.44%與57.78%，提示機(jī)體衰老會(huì)降低胰島β細(xì)胞對葡萄糖水平的敏感性，影響葡萄糖攝取的調(diào)節(jié)。兩組患者大多數(shù)學(xué)歷為高中及以下，有限的教育可能導(dǎo)致用藥依從性較差而產(chǎn)生DRPs。DRPs的發(fā)生不利于T2DM患者血糖水平的達(dá)標(biāo)，臨床藥師介入糖尿病治療，對識別和解決DRPs對提高治療的有效性有重要意義。

POUSINHO等[8]對36項(xiàng)包括5 761例T2DM患者的治療研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，證明與對照組比較，臨床藥師干預(yù)的觀察組效果更好。PRESLEY等[9]對59項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧，也表明臨床藥師干預(yù)治療2型糖尿病可顯著改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，對照組最常見問題是飲食不健康和體力活動(dòng)不足，其次是治療效果不理想和服藥間隔不當(dāng)。部分患者降糖藥物用完后，未及時(shí)配藥，連續(xù)幾天中斷用藥，降低了治療效果，甚至發(fā)生并發(fā)癥。對照組共發(fā)生DRPs 128例次，明顯多于觀察組的39例次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明臨床藥師的干預(yù)能顯著降低T2DM患者DRPs的發(fā)生率。

總之，臨床藥師參與T2DM治療，采用PCNE分類系統(tǒng)對患者藥物相關(guān)問題進(jìn)行分析，可以顯著減少DRPs的發(fā)生，有利于患者的血糖控制。