如何更好保證線上診療質(zhì)量

董瑞豐 艾福梅 黃筱

由國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合制定的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》近日公布。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”近年來(lái)發(fā)展迅速，有效整合了醫(yī)療資源，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療中處方審核、隱私保護(hù)、診療質(zhì)控等社會(huì)關(guān)注點(diǎn)，細(xì)則做出了哪些監(jiān)管規(guī)定？

上網(wǎng)能看什么病？必須符合復(fù)診條件

2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》，互聯(lián)網(wǎng)診療出現(xiàn)規(guī)模性增長(zhǎng)。至2021年底，全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已達(dá)1700多家。

“隔空”診療并不適合所有患者。常見(jiàn)病、慢性病的復(fù)診，是較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)互聯(lián)網(wǎng)診療的定位。不過(guò)，對(duì)于何為復(fù)診，此前業(yè)內(nèi)缺少具體標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致出現(xiàn)一些監(jiān)管真空。

此次公布的細(xì)則要求，患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)提供具有明確診斷的病歷資料，如門(mén)診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師留存相關(guān)資料，并判斷是否符合復(fù)診條件。

“標(biāo)準(zhǔn)更具可操作性了?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任陳秋霖認(rèn)為，針對(duì)患者應(yīng)提供哪些確診材料、誰(shuí)來(lái)判斷是否符合復(fù)診條件等，都有了明確規(guī)定。

細(xì)則同時(shí)要求，當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)醫(yī)師判斷為首診或存在其他不適宜互聯(lián)網(wǎng)診療的情況時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，并引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

“賦予醫(yī)生更多專(zhuān)業(yè)權(quán)限?！闭憬⌒l(wèi)生健康委副主任俞新樂(lè)表示，細(xì)則從確保安全的角度進(jìn)一步明確了服務(wù)邊界、監(jiān)管邊界，細(xì)化了相關(guān)要求，有利于互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

沒(méi)處方也能買(mǎi)處方藥？嚴(yán)禁“先藥后方”

先選購(gòu)藥品，再因藥配方，甚至由人工智能軟件自動(dòng)生成處方——部分互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的此類(lèi)操作，曾被多次曝光。

此次公布的細(xì)則規(guī)定，處方應(yīng)由接診醫(yī)師本人開(kāi)具，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷(xiāo)售、調(diào)劑和使用。嚴(yán)禁在處方開(kāi)具前，向患者提供藥品。

細(xì)則還規(guī)定，醫(yī)師接診前需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保由本人提供診療服務(wù)。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人提供診療服務(wù)。各級(jí)衛(wèi)生健康主管部門(mén)應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)診療的人員進(jìn)行監(jiān)管。

“質(zhì)量與安全是醫(yī)療行業(yè)永恒的主題?！眹?guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療信息化研究部主任舒婷表示，任何假借互聯(lián)網(wǎng)的名義來(lái)挑戰(zhàn)醫(yī)療質(zhì)量底線的行為，都是對(duì)患者生命安全的褻瀆。

一邊是加強(qiáng)處方監(jiān)管，一邊是探索更便利的線上復(fù)診續(xù)方。在浙江寧波市第一醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)開(kāi)放了慢病續(xù)方入口?；颊咛岢錾暾?qǐng)后，專(zhuān)職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)實(shí)際情況為其續(xù)方，患者通常當(dāng)天便可在家收到藥品?！皩⒏鶕?jù)細(xì)則要求，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)中為患者帶來(lái)更加便利高效的在線診療?！痹撛涸洪L(zhǎng)孫杰說(shuō)。

如何監(jiān)管診療質(zhì)量？線上線下一體化

對(duì)線上診療的質(zhì)量監(jiān)管，是否與線下診療相一致？此次公布的細(xì)則給出了肯定的答案，要求以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，將互聯(lián)網(wǎng)診療納入整體醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。

根據(jù)細(xì)則，互聯(lián)網(wǎng)診療行為的過(guò)程及結(jié)果都必須進(jìn)行完整記錄，病歷、處方等關(guān)鍵信息的流轉(zhuǎn)應(yīng)可追溯，以此確保互聯(lián)網(wǎng)診療全過(guò)程都在法規(guī)的監(jiān)控和保護(hù)范圍內(nèi)。

“互聯(lián)網(wǎng)診療行為與線下診療行為具有同等的效力?！眹?guó)家心血管病中心副主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)趙韡解讀，互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)生的診療、質(zhì)控、監(jiān)督、投訴、數(shù)據(jù)共享等行為必須依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，保證線上線下一體化。

國(guó)家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心主任、中日友好醫(yī)院發(fā)展辦主任盧清君認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要將自身角色明確定位為醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者，對(duì)于開(kāi)辦獨(dú)立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的企業(yè)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)重要的角色轉(zhuǎn)換。

現(xiàn)實(shí)中，一些地方在探索建立互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。2021年，寧夏試行建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分制度，即根據(jù)不良執(zhí)業(yè)行為的種類(lèi)和情節(jié)，一次給予不同檔次的記分，結(jié)果作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院校驗(yàn)的依據(jù)。

隱私如何保護(hù)？明確權(quán)責(zé)關(guān)系

互聯(lián)網(wǎng)診療帶來(lái)很多便利的同時(shí)，隱私信息泄露問(wèn)題也備受關(guān)注。

細(xì)則明確要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全、個(gè)人信息保護(hù)、隱私保護(hù)等制度，并與相關(guān)合作方簽訂協(xié)議，明確各方權(quán)責(zé)關(guān)系。

關(guān)于患者隱私保護(hù)，一些地方已出臺(tái)相關(guān)政策。寧夏出臺(tái)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院若出現(xiàn)“未妥善保管患者信息，非法買(mǎi)賣(mài)、泄露患者信息”“發(fā)現(xiàn)患者信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)泄露時(shí)，未立即采取有效應(yīng)對(duì)措施”等行為，將被一次性記12分。這意味著，這家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將提前啟動(dòng)校驗(yàn)程序，并給予1至6個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。

據(jù)了解，寧波市第一醫(yī)院結(jié)合院內(nèi)實(shí)際情況，為患者既往的就診記錄和健康檔案等隱私保護(hù)薄弱環(huán)節(jié)加上“三保險(xiǎn)”：一是醫(yī)生接診后才可查看患者詳細(xì)病史、歷史處方等信息;二是電話(huà)問(wèn)診時(shí)，雙向虛擬患者和醫(yī)生的電話(huà);三是對(duì)電話(huà)錄音、視頻記錄、醫(yī)患交互內(nèi)容進(jìn)行加密存儲(chǔ)，后臺(tái)調(diào)閱權(quán)限逐層審批，全面保護(hù)醫(yī)患隱私。

舒婷表示，細(xì)則針對(duì)關(guān)注度較高的病歷留存、平臺(tái)數(shù)據(jù)、隱私保護(hù)、信息安全等問(wèn)題，都有更為細(xì)節(jié)的闡述，這些要求為下一步監(jiān)管的具體實(shí)施指明了方向。

劃出紅線，結(jié)合各地實(shí)際制定實(shí)施方案

在大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療、智慧醫(yī)院等政策的引領(lǐng)下，近年來(lái)尤其是疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展迅速。

趙韡認(rèn)為，細(xì)則明確了互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)藥、醫(yī)療、技術(shù)等監(jiān)管要求，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)診療與實(shí)體機(jī)構(gòu)診療服務(wù)的“同質(zhì)化”，讓互聯(lián)網(wǎng)診療回歸“嚴(yán)肅醫(yī)療”的本質(zhì)定位。

好大夫在線創(chuàng)始人兼CEO王航認(rèn)為，這份文件發(fā)布在行業(yè)快速發(fā)展期，從業(yè)者要沿著“嚴(yán)肅醫(yī)療”的思路，進(jìn)一步推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)良性發(fā)展。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)量目前并不均衡，有些很繁忙，有的則類(lèi)似于‘僵尸醫(yī)院、功能單一?！庇嵝聵?lè)說(shuō)，在規(guī)范管理的同時(shí)，要加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)，引導(dǎo)供方更好地匹配社會(huì)需求。要建立一支專(zhuān)業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍，包括醫(yī)務(wù)管理專(zhuān)家以及信息化、大數(shù)據(jù)等方面的專(zhuān)家。

舒婷表示，考慮到各地區(qū)發(fā)展速度不均衡，細(xì)則在劃定底線和紅線的同時(shí)，各地也可結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)一步制定實(shí)施方案，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療健康發(fā)展。

摘編自新華網(wǎng)2022年6月24日