OSAHS患者應(yīng)用改良懸雍垂腭咽成形術(shù)治療的效果觀察

許鎮(zhèn)斌 楊小雄 莊燕云 席艷君 陳鵬 巫琪 袁美蓉 紀(jì)楚蓮

東莞市長安醫(yī)院耳鼻咽喉科，東莞 523843

作為耳鼻咽喉科常見多發(fā)疾病，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）廣泛發(fā)病于任何年齡段人群，其中以中年肥胖男性發(fā)病率最高，患者主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)打鼾、呼吸反復(fù)短暫暫停，伴隨白天嗜睡、注意力下降、易怒、食欲不振等，嚴(yán)重可導(dǎo)致高血壓、腦卒中、缺血性心臟病等疾?。?］。現(xiàn)在診斷OSAHS多通過多導(dǎo)睡眠圖，查看患者最低血氧和睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）進(jìn)行判斷。臨床上治療OSAHS主要以手術(shù)為主，其中擴(kuò)大軟腭切除范圍的改良懸雍垂腭咽成形術(shù)（HUPPP）是治療OSAHS的主流術(shù)式，該術(shù)式在國內(nèi)已開展有數(shù)十年，相關(guān)報(bào)道亦不少，但其療效評價(jià)主要為術(shù)后患者的主觀感受，少有客觀評價(jià)依據(jù)，特別是對患者近期及遠(yuǎn)期療效客觀評價(jià)更少［2-3］。本研究是對行HUPPP手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行對比分析，研究HUPPP手術(shù)對患者近期及遠(yuǎn)期最低血氧飽和度（LSaO2）和AHI影響，為臨床OSAHS患者進(jìn)行術(shù)后療效評價(jià)提供科學(xué)準(zhǔn)確依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年1月東莞市長安醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的108例OSAHS患者臨床資料，將患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各54例。試驗(yàn)組男28例、女26例，年齡25～53（38.84±3.54）歲，病程0.8～7.0（4.27±0.56）年；對照組男26例、女28例，年齡23～56（39.34±3.26）歲，病程1.2～7.3（4.35±0.66）年。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)東莞市長安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者通過多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測認(rèn)為重度OSAHS患者且AHI為重度患者并行HUPPP手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因中樞性疾病導(dǎo)致呼吸低通氣患者；（2）有其他影響正常通氣功能的肺部疾病或無法進(jìn)行手術(shù)者；（3）患有嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病；（4）長期服用有損肺功能藥品；（5）患有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病或甲狀腺功能損傷等。

2、方法

（1）對照組采取單純腭咽成形術(shù)。術(shù)中需切除雙側(cè)扁桃體，所有患者術(shù)后需繼續(xù)攜帶麻醉插管返回病房，于次日早晨拔除。（2）試驗(yàn)組采取HUPPP。即在單純腭咽成形術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用鼻腔擴(kuò)容術(shù)。手術(shù)方如下：患者平臥位，常規(guī)全身麻醉后，采用開口器將患者口咽部充分暴露，扁桃體間隙內(nèi)及兩側(cè)腭舌經(jīng)1%利多卡因浸潤，針對扁桃體肥大給予常規(guī)切除，并咽峽內(nèi)的腭咽弓切斷，將咽側(cè)黏膜下多余組織進(jìn)行切除，并將懸雍垂側(cè)及懸雍垂多余脂肪切除，隨后縫合黏膜，常規(guī)止血。HUPPP完成后行鼻腔擴(kuò)容術(shù)，如進(jìn)行鼻息肉切除、中下鼻甲部分切除、鼻中隔黏膜下部分切除等，手術(shù)結(jié)束后于鼻腔內(nèi)塞入海綿以止血。

3、調(diào)查內(nèi)容

所有患者均進(jìn)行隨訪，比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月臨床效果、AHI、Epworth嗜睡量表（ESS）、LSaO2、用力呼出75%肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量（MEF75）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于OSAHS患者療效評定標(biāo)準(zhǔn)對患者臨床療效進(jìn)行評價(jià)，其中治愈：AHI＜5次∕h；顯效：AHI＜20次∕h，且降低幅度≥50%；有效：AHI降低幅度≥50%；無效：AHI降低幅度＜50%。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）∕總例數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、手術(shù)前后AHI和ESS評分比較

術(shù)前，兩組OSAHS患者AHI和ESS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，試驗(yàn)組AHI和ESS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組OSAHS患者手術(shù)前后AHI和ESS評分比較（±s）

表1 兩組OSAHS患者手術(shù)前后AHI和ESS評分比較（±s）

注：對照組行單純腭咽成形術(shù)，試驗(yàn)組行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)；OSAHS為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，AHI為呼吸暫停低通氣指數(shù)，ESS為Epworth嗜睡量表

組別對照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)54 54 AHI（次∕h）ESS評分（分）術(shù)后6個(gè)月8.01±0.54 5.67±0.35 4.369＜0.001術(shù)前24.08±2.41 24.85±2.30 0.635 0.225術(shù)后1個(gè)月20.95±1.74 18.36±1.89 6.352＜0.001術(shù)后3個(gè)月18.63±1.42 15.24±1.35 3.854＜0.001術(shù)后6個(gè)月16.34±1.08 14.09±1.25 4.524＜0.001術(shù)前10.29±1.35 10.24±1.37 0.847 0.186術(shù)后1個(gè)月9.29±1.47 7.24±1.56 3.746＜0.001術(shù)后3個(gè)月8.33±0.72 6.95±0.69 5.246＜0.001

2、手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月，兩組OSAHS患者肺功能相關(guān)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，試驗(yàn)組MEF75、FEV1、PEF、LSaO2指標(biāo)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表2。

表2 兩組OSAHS患者手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（%，±s）

表2 兩組OSAHS患者手術(shù)前后肺功能相關(guān)指標(biāo)比較（%，±s）

注：對照組行單純腭咽成形術(shù)，試驗(yàn)組行改良懸雍垂腭咽成形術(shù)；OSAHS為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，MEF75為用力呼出75%肺活量時(shí)的瞬間呼氣流量，F(xiàn)EV1為第1秒用力呼吸容積，PEF為呼氣峰流速，LSaO2為最低血氧飽和度

組別對照組試驗(yàn)組t值P值MEF75術(shù)前78.86±6.38 79.46±6.84 0.352 0.692 PEF術(shù)前80.42±3.25 80.95±3.77 0.263 0.749例數(shù)54 54術(shù)后1個(gè)月82.74±7.36 82.63±7.02 0.475 0.529術(shù)后3個(gè)月84.29±7.30 89.85±7.69 3.385＜0.001術(shù)后6個(gè)月89.36±7.95 96.34±8.44 4.424＜0.001術(shù)后1個(gè)月87.25±5.33 88.09±5.74 0.135 0.857術(shù)后3個(gè)月92.34±6.71 95.30±7.41 2.176 0.032術(shù)后6個(gè)月94.24±6.03 99.20±7.25 3.865＜0.001組別對照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)54 54術(shù)后3個(gè)月87.63±5.01 91.29±4.36 4.050＜0.001術(shù)后1個(gè)月83.41±3.69 84.02±4.13 0.358 0.647術(shù)后6個(gè)月91.24±5.24 95.37±5.88 3.853＜0.001 FEV1術(shù)前84.36±3.85 84.20±3.55 0.428 0.569 LSaO2術(shù)前71.52±4.26 71.05±4.02 0.475 0.614術(shù)后6個(gè)月84.39±6.33 89.01±7.42 3.481＜0.001術(shù)后1個(gè)月75.29±5.04 75.96±5.43 0.529 0.448術(shù)后3個(gè)月80.63±5.96 85.01±6.34 3.699＜0.001

3、臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床總有效率為96.30%（52∕54），顯著優(yōu)于對照組85.19%（46∕54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.967，P=0.046）。具體見表3。

表3 兩組OSAHS患者臨床療效比較[例（%）]

討 論

OSAHS作為耳鼻咽喉科常見疾病和多發(fā)疾病，患者在各個(gè)年齡段人群中廣泛分布，其中以中年肥胖男性為主［4］，患者主要表現(xiàn)為打鼾和呼吸短暫暫停，往往人們對其重視程度不夠。OSAHS是一種嚴(yán)重的潛在性致死病，會(huì)對人體多個(gè)器官和系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p傷，且發(fā)病率較高［5-6］。目前臨床主要通過多導(dǎo)睡眠圖對患者進(jìn)行確診，其中以最低血氧和AHI為主要指標(biāo)［7］。OSAHS發(fā)病機(jī)制為患者下頜畸形、鼻中隔異位、扁桃體腫大或口咽部腫瘤均會(huì)造成上氣管阻塞，患者會(huì)出現(xiàn)白天精神不振、注意力下降、情緒波動(dòng)較大等癥狀，因睡眠時(shí)會(huì)出現(xiàn)短暫呼吸暫停導(dǎo)致患者缺氧，體內(nèi)血液中的酸性物質(zhì)會(huì)不斷累積，長期會(huì)導(dǎo)致患者代謝紊亂，嚴(yán)重可能導(dǎo)致患者組織器官缺氧甚至缺血等情況［8］。1980年Fujita介紹了一種新的手術(shù)方法懸雍垂腭咽成形術(shù)，但是早期UPPP的治療效果并不理想，之后許多學(xué)者對該術(shù)式進(jìn)行多次改良［9-11］。有學(xué)者首先報(bào)道了保留懸雍垂，HUPPP提高了療效和安全性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為目前OSAH患者主流術(shù)式［12-16］。該術(shù)式在國內(nèi)開展也有數(shù)十年，相關(guān)報(bào)道亦不少，但其療效評價(jià)主要為術(shù)后患者的主觀感受，少有客觀評價(jià)依據(jù)，特別是對患者近期及遠(yuǎn)期療效客觀評價(jià)更少。

HUPPP在UPPP的基礎(chǔ)上針對患者的軟腭形態(tài)進(jìn)行個(gè)體化改良，通過切斷腭舌肌、腭咽肌部分肌纖維［16-18］，對咽側(cè)及咽后壁黏膜松弛者，去除部分黏膜以恰好使腭咽弓黏膜向腭舌弓翻轉(zhuǎn)進(jìn)行覆蓋［19-22］，將腭咽肌切斷端和腭舌肌切斷端帶扁桃體咽肌與腭帆張肌中點(diǎn)處進(jìn)行縫合，以改變腭咽肌、腭舌肌與腭帆張肌肌張力支點(diǎn)，形成向上向前的牽拉作用［23］；依靠術(shù)后懸雍垂肌、腭帆張肌、腭帆提肌運(yùn)動(dòng)及腭咽肌、腭舌肌與腭帆張肌肌張力支點(diǎn)改變引起的向上向前的牽拉作用，使懸雍垂逐漸回縮至正常生理水平，有效擴(kuò)大了咽腔及鼻咽腔［24］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后AHI、MEF75、FEV1、PEF、LSaO2相較于術(shù)前有明顯改善，術(shù)后試驗(yàn) 組AHI指 標(biāo) 顯著 低 于 對 照 組，MEF75、FEV1、PEF、LSaO2顯著高于對照組，AHI和LSaO2主要反映患者肺功能的重要指標(biāo)，OSAHS患者由于鼻腔通氣功能障礙，睡眠時(shí)呼吸暫停和低通氣癥狀反復(fù)出現(xiàn)，刺激迷走神經(jīng)張力增加引起反射性支氣管收縮，持續(xù)低氧狀態(tài)也會(huì)刺激頸動(dòng)脈體提高對乙酰膽堿的反應(yīng)性從而進(jìn)一步刺激氣管，鼻腔狹窄導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生，炎性分泌物進(jìn)入呼吸道引發(fā)呼吸道炎癥［25-27］，對患者肺容量、通氣功能以及小氣管造成損傷，手術(shù)后咽腔面積擴(kuò)大增加有效的通氣量，氣管通氣功能得到改善，氣管炎癥癥狀減輕，通氣阻力減小，睡眠時(shí)呼吸暫停和低通氣癥狀得到緩解，睡眠時(shí)氧氣相對充足，試驗(yàn)組患者肺功能得到明顯改善［28-31］。術(shù)后試驗(yàn)組ESS評分顯著低于對照組，這提示隨著氣管通氣功能的改善，患者睡眠質(zhì)量得到提升。試驗(yàn)組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組患者，這提示HUPPP能夠更有效的擴(kuò)大鼻腔通氣面積，減少通氣阻力，緩解患者呼吸道阻塞，臨床療效更加優(yōu)秀。

綜上所述，HUPPP能更有效的擴(kuò)大鼻腔通氣面積，減少通氣阻力，緩解患者呼吸道阻塞，患者近期及遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于單純腭咽成形術(shù)，對改善OSAHS患者的生活質(zhì)量有重要意義。