運(yùn)用絡(luò)病理論辨治微血管性冠心病臨證擷粹

尚 雨 趙明君

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）

微血管性冠心病是指發(fā)病時(shí)存在心絞痛癥狀、心電圖有明顯的心肌缺血特征，但行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)時(shí)血管未見明顯狹窄的一種冠心病[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病機(jī)制主要為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，主要原因有血管內(nèi)皮功能障礙使冠脈血流儲備減少、冠狀動(dòng)脈痙攣使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生收縮、舒張因子引起小血管舒縮異常、神經(jīng)功能失調(diào)釋放的神經(jīng)體液因子增多使內(nèi)皮功能改變等，其中機(jī)體炎性改變產(chǎn)生的炎性因子和腫瘤壞死因子是本病好發(fā)因素[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的治療多采用緩解冠狀動(dòng)脈痙攣、改善心肌缺血等方法，療效不甚滿意[4]。微血管性冠心病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心絡(luò)病”范疇，多與情志、飲食、外邪、內(nèi)傷、年老等因素有關(guān)，病位主要在心，但常涉及肺、肝、脾、腎，病機(jī)多為心陰心氣不足、氣血匱乏，致絡(luò)脈失養(yǎng)，治療多從補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)、調(diào)理五臟等方面入手。

絡(luò)病學(xué)說是中醫(yī)理論體系中的重要組成部分。《內(nèi)經(jīng)》首次提出“經(jīng)絡(luò)”概念，張仲景在《金匱要略》提及：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也”，并創(chuàng)制大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等通絡(luò)方，葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等理論，絡(luò)病學(xué)說得以不斷延續(xù)和發(fā)展。吳以嶺院士[5]創(chuàng)立的“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI網(wǎng)絡(luò)）”“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)”等絡(luò)病創(chuàng)新性理論，為絡(luò)病的發(fā)展提供了新的思路。筆者以絡(luò)病理論為基礎(chǔ)，從絡(luò)脈致病“易滯易瘀”的特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合“絡(luò)以通為用”治療微血管性冠心病，獲得較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 絡(luò)病理論與微血管性冠心病之關(guān)系

絡(luò)脈是由經(jīng)脈支橫別出，呈現(xiàn)出網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的細(xì)小末支。喻嘉言《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》將絡(luò)脈細(xì)分為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)，并對其結(jié)構(gòu)做了詳細(xì)的闡述：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)?！备鶕?jù)絡(luò)脈特殊的分布規(guī)律，葉天士指出：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)，是其常度。”由此可知，絡(luò)脈“行血?dú)舛鵂I陰陽”“維持機(jī)體平衡”的生理功能尤為突出。

心絡(luò)病首在于心，心作為人體最重要的臟腑，承擔(dān)著“主血”“主脈”的生理功能。因此，由心、脈、血構(gòu)成的以運(yùn)行血液為主的“心脈血液循環(huán)系統(tǒng)”為經(jīng)脈系統(tǒng)重要的組成部分，而心絡(luò)則是其中的核心。當(dāng)外邪侵襲心脈，以寒邪為甚時(shí)，氣血收引、凝滯，血脈運(yùn)行不暢引發(fā)絡(luò)脈拘急、胸痹心痛；或年老體虛，臟腑功能減退導(dǎo)致絡(luò)氣虧虛、心絡(luò)失于榮養(yǎng)，猝發(fā)心痛；或平素情緒不佳，心絡(luò)氣機(jī)不舒，絡(luò)氣失和，導(dǎo)致絡(luò)郁氣滯、胸悶氣短；或久病久痛失治誤治，心絡(luò)氣血津液失調(diào)，污邪穢濁相互膠著痹阻絡(luò)脈，心絡(luò)瘀塞，氣血津液運(yùn)行障礙，使五臟六腑失卻濡養(yǎng)傷及形體。故微血管性冠心病多為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以心絡(luò)虧虛、絡(luò)脈失養(yǎng)為主，標(biāo)實(shí)為絡(luò)脈瘀阻，特點(diǎn)是易滯易瘀，最重要的影響因素則是外邪（風(fēng)寒暑濕燥火）、情志、痰濁、瘀血。

2 運(yùn)用“絡(luò)以通為用”辨治微血管性冠心病

心絡(luò)承擔(dān)著運(yùn)行氣血、滋養(yǎng)臟腑、維持機(jī)體平衡的重要功能，而絡(luò)脈致病特點(diǎn)為“易滯易瘀”“易入難出”“易積成形”，其本質(zhì)均為絡(luò)脈瘀阻、氣血壅滯，故微血管性冠心病的治療當(dāng)以“通”為用。中醫(yī)學(xué)中的調(diào)氣、活血、滋陰、養(yǎng)陽、和臟、通腑的最終目的就是調(diào)整臟腑陰陽氣血以達(dá)到陰平陽秘。心作為主血脈的君主之官，人體的生長發(fā)育皆依賴心血的滋養(yǎng)，因此保證心絡(luò)的通暢是維持人體正常生命活動(dòng)的基礎(chǔ)。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩疲骸巴ńj(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也。”其不僅強(qiáng)調(diào)了通絡(luò)的重要性，同時(shí)也表明了調(diào)氣、和血、補(bǔ)虛等治法在微血管性冠心病中的重要作用。

2.1 調(diào)氣活血以通絡(luò) 心絡(luò)病變重在氣血，氣為血之帥，血為氣之母，氣與血在生理和病理上有著密切聯(lián)系。人體絡(luò)脈之中的營氣能滋生血液，絡(luò)脈之外的衛(wèi)氣則能推動(dòng)、統(tǒng)攝血液在脈道中有序運(yùn)行，并輸布五臟六腑。故氣行則血行，氣滯則血止，絡(luò)脈的通暢與氣血的運(yùn)行有著直接關(guān)系。基于此保持心絡(luò)的通暢對于治療微血管性冠心病尤為重要。

“絡(luò)以辛為泄”，辛味藥芳香走竄，能透達(dá)絡(luò)脈祛邪外出、疏通經(jīng)絡(luò)，使氣得以通、血得以行。因此，當(dāng)心絡(luò)不榮、心氣郁滯、心血不足引起胸痹心痛時(shí)，可運(yùn)用降香、麝香、檀香、薤白等芳香辛味之品調(diào)心氣、通心絡(luò)、散氣郁。研究表明降香中的主要化學(xué)成分揮發(fā)油類和黃酮類化合物，具有舒張血管、增加冠狀動(dòng)脈血流、抗氧化、抗炎以及抗血栓形成、提高血小板環(huán)磷酸腺苷（CAMP）水平含量、調(diào)節(jié)纖溶酶活性等作用[6-7]。若因寒滯心脈，心氣凝滯、心血凝結(jié)，則可用桂枝、細(xì)辛祛邪氣、散寒凝、溫心脈。若因情志不舒引起心氣郁滯、絡(luò)脈瘀塞時(shí)，可加當(dāng)歸、桃仁、芍藥等補(bǔ)血活血之物疏通絡(luò)脈、理氣解郁以達(dá)調(diào)氣活血通絡(luò)之目的。

2.2 滋陰補(bǔ)陽以通絡(luò) 陰血匱乏、陽氣虧虛是微血管性冠心病發(fā)病的重要基礎(chǔ)。絡(luò)脈是人體陰血、陽氣輸布的重要通道，正如《靈樞·調(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庵?，輸于諸絡(luò)?！倍j(luò)脈生理功能的維持既需要脈管中陰血的滋養(yǎng)，也依賴脈道陽氣的鼓動(dòng)。因此，陰血的充沛、陽氣的充足、脈道的滑利與微血管性冠心病息息相關(guān)。精血充盈、陽氣充盛、絡(luò)脈通利則五臟皆安，六腑全和；若心絡(luò)病變?nèi)站?，營衛(wèi)之氣失于調(diào)合，精血、陽氣不能滋養(yǎng)、溫煦絡(luò)脈，則絡(luò)脈失養(yǎng)引發(fā)胸痹心痛。因此，在治療時(shí)常加益精血、養(yǎng)心陰、護(hù)心氣、溫心陽之品以增通心絡(luò)之力，如鹿茸、紫河車等血肉有情之品可溫補(bǔ)陽氣、滋補(bǔ)絡(luò)脈、填充絡(luò)道；若心陰虧虛，可加麥冬滋補(bǔ)陰津以衍生陰血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血調(diào)營、潤通絡(luò)脈?，F(xiàn)代藥理研究表明，麥冬具有穩(wěn)定心肌細(xì)胞、降低心肌耗氧量、保護(hù)心肌的功效，而當(dāng)歸則能抗自由基損傷、阻斷Ca2+內(nèi)流、降低血漿血栓素B2（TXB2）水平以增強(qiáng)心肌的收縮和舒張能力，保護(hù)心臟[8]。

2.3 和臟通腑以通絡(luò) 人體的五臟與六腑為統(tǒng)一整體，各個(gè)臟器的脈絡(luò)相互貫通、功能相互影響，而微血管性冠心病的治療與五臟六腑的調(diào)護(hù)密不可分。心絡(luò)血液的運(yùn)行需肺絡(luò)肺氣的推動(dòng)，而心脾在血液衍生、運(yùn)行方面的相互協(xié)作以及肝絡(luò)氣機(jī)的順暢、血量的充足是保證心絡(luò)行使正常功能的前提條件。腎絡(luò)所藏先天之精是化生心絡(luò)血液的原物質(zhì)，腎絡(luò)精氣充足則心絡(luò)血液充盈、絡(luò)氣條達(dá)。因此，當(dāng)心絡(luò)病變時(shí)，調(diào)肺絡(luò)之氣、疏肝脾之血、補(bǔ)腎絡(luò)之精，五臟相和則心病自安。

心脈血液充足、絡(luò)氣充盛是六腑通用的基礎(chǔ)。心絡(luò)之氣越盛則膽之決斷能力越強(qiáng)，脾胃化生之血液是心血生成的物質(zhì)來源，心氣充足才能保證胃氣正常職能的行使。同時(shí)，大腸主津、小腸泌別清濁、膀胱排泄尿液的功能與心絡(luò)陽氣的充盛息息相關(guān)。三焦作為原氣運(yùn)行的通道，心絡(luò)之氣的布散亦需三焦的輔助作用。三焦之通尤以中焦為重，當(dāng)脾胃虧虛、中焦氣機(jī)不暢時(shí)可加白術(shù)、焦山楂、萊菔子以達(dá)理中焦之氣、通脾胃之絡(luò)、斡旋三焦的目的。

2.4 化痰散瘀以通絡(luò) 微血管性冠心病的發(fā)病為循序漸進(jìn)的過程。病變初期，外邪襲絡(luò)，心絡(luò)受損，辛香之品通絡(luò)即可奏效。若久病入絡(luò)，痰濁瘀血膠著深入絡(luò)脈時(shí)，則需依賴蟲類、藤類等靈活、走竄之品清痰邪、散瘀血、化癥積、通經(jīng)絡(luò)。蟲類藥藥性走竄，能剔邪搜絡(luò)、祛瘀生新，對瘀血日久、痰濁痹阻的心絡(luò)病尤為適宜。張仲景首倡蟲類藥，諸如大黃?蟲丸、鱉甲煎丸等。根據(jù)中醫(yī)的取象比類法，藤類藥枝節(jié)相互纏繞猶如人體的絡(luò)脈，實(shí)為治療絡(luò)脈痹阻日久且血虛的佳品。因此對于心絡(luò)病之痰濁阻絡(luò)、絡(luò)氣不暢者，可加忍冬藤、青風(fēng)藤、雞血藤以祛痰濁、行血滯、暢絡(luò)氣、通絡(luò)脈。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某，男，65歲。2020年10月25日初診。

主訴：發(fā)作性胸悶、胸痛、氣短半年，加重1周?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短并伴有汗出，活動(dòng)及勞累后加重，每次發(fā)病持續(xù)3～5 min，休息后緩解。刻診：發(fā)作性胸悶、胸痛、氣短并伴有汗出，活動(dòng)及勞累后加重，休息數(shù)分鐘后可緩解，偶有頭暈、乏力等癥狀，舌質(zhì)紫暗、苔白厚，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)。查體：血壓120/82 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），雙肺（-），心界無擴(kuò)大，心率75次/min，律齊，聽診心音正常，雜音（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無凹陷性水腫。心電圖示：竇性心律，心率75次/min，ST-T段輕度壓低，異常心電圖。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。冠狀動(dòng)脈造影示：冠狀動(dòng)脈呈均衡型，右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄，回旋支（LCX）、前降支（LAD）均未見明顯狹窄。西醫(yī)診斷：微血管性冠心??；中醫(yī)診斷：胸痹（氣虛血瘀、心絡(luò)失榮證）。治以益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀止痛。方選參芪生脈飲合利心通絡(luò)湯加減。處方：

黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黨參10 g，雞血藤15 g，焦山楂15 g，炒萊菔子15 g，地龍10 g，水蛭3 g（沖服），降香6 g（后下），延胡索10 g，防風(fēng)6 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2020年11月1日二診：患者服藥后胸悶胸痛、氣短有所好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)減少，出汗減輕，頭暈、乏力等癥狀消失。予初診方去焦山楂、炒萊菔子，加川芎10 g、茯苓10 g，7劑。

2020年11月10日三診：患者服藥后胸悶胸痛、氣短明顯好轉(zhuǎn)（1周偶有1～2次），無汗出。予二診方去延胡索、防風(fēng)，加麥冬9 g、佛手10 g、炒雞內(nèi)金15 g，14劑。

2020年11月26日四診：患者胸悶胸痛、氣短基本好轉(zhuǎn)，無其他不適。守三診方繼服1個(gè)月。

2個(gè)月后來院復(fù)查，患者諸癥悉平。

按：本案患者為老年男性，臟腑功能減退，心脈氣血虧虛，心絡(luò)失養(yǎng)從而導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，故可見舌質(zhì)紫暗、苔白厚、脈弦細(xì)、舌下脈絡(luò)迂曲等心絡(luò)痹阻之象，加之久病不愈心氣耗傷、心脈瘀阻，引發(fā)胸痹心痛、胸悶、氣短。從中醫(yī)絡(luò)病理論的角度分析，本案患者辨證屬氣虛血瘀、心絡(luò)失榮，治宜益氣活血、養(yǎng)血通絡(luò)、化瘀止痛，方選參芪生脈飲合利心通絡(luò)湯加減。方中黃芪大補(bǔ)心氣、扶正補(bǔ)虛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、養(yǎng)血通絡(luò)；黨參心脾同治，增芪歸補(bǔ)心氣、生心血之功；延胡索性溫味辛，辛者能散、能行，以活血、行氣、止痛；降香化瘀止血、理氣止痛、疏通心絡(luò)；雞血藤活血行氣、調(diào)經(jīng)通絡(luò)；地龍、水蛭皆為蟲類活血化瘀藥，用于通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、逐瘀消癥；防風(fēng)、白術(shù)益氣健脾、固表止汗，顧護(hù)心脈正氣；焦山楂、炒萊菔子暢達(dá)絡(luò)氣、降氣化痰；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏益心氣、補(bǔ)心血、通心脈、養(yǎng)心絡(luò)之功。二診時(shí)患者胸悶、胸痛、氣短有所好轉(zhuǎn)，故去焦山楂、炒萊菔子加川芎、茯苓以增健脾益氣、活血止痛之功。三診時(shí)，恐黃芪補(bǔ)益太過化熱耗傷陰津，故在二診方基礎(chǔ)上加麥冬養(yǎng)陰生津，佛手行氣而不傷陰，炒雞內(nèi)金顧護(hù)胃氣，標(biāo)本同治。四診時(shí)，患者已無明顯不適，故守三診方繼服1個(gè)月。

4 結(jié)語

微血管性冠心病病機(jī)復(fù)雜，本文基于絡(luò)病理論探討本病的治療，以調(diào)氣活血、滋陰補(bǔ)陽、和臟通腑、化痰散瘀等方法，采用病癥結(jié)合、藥證互參的思維模式，將調(diào)氣、活血、通絡(luò)貫穿治療的全過程。用藥方面，以黃芪、當(dāng)歸等行氣補(bǔ)血藥為基礎(chǔ)，加以辛味、蟲藤等活血通絡(luò)藥散瘀通絡(luò)，同時(shí)注意顧護(hù)脾胃之氣、扶正祛邪、調(diào)理陰陽，以達(dá)到控制疾病發(fā)展，改善臨床癥狀和預(yù)后的目的。