崔文成從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之經(jīng)驗(yàn)

郭米蘭 張慧敏

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東濟(jì)南 250012）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的哮喘，以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性的表現(xiàn)[1]。近年來(lái)，本病發(fā)病率逐年增高，居中國(guó)兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比的首位[2]。因本病病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、不易治愈等特點(diǎn)，給患兒生活帶來(lái)了一定的困擾。根據(jù)本病的臨床癥狀可將其歸于中醫(yī)學(xué)“肺咳”等范疇[3]。

崔文成教授是首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省首批中醫(yī)藥重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人，山東省第四批中醫(yī)藥重點(diǎn)?？苾嚎茙ь^人。筆者有幸跟隨崔教授學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其對(duì)本病診療經(jīng)驗(yàn)豐富，臨證主張“從肝論治”，茲將崔教授從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之理論基礎(chǔ)

兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)病是氣道高反應(yīng)（內(nèi)有壅塞之氣）、黏膜炎癥（膈有膠固之痰）、過(guò)敏原刺激（外有非時(shí)之感）三者相合而致[4]，病因有稟賦不足、外感六淫、內(nèi)傷飲食與情志、劇烈運(yùn)動(dòng)等。崔教授認(rèn)為，兒童CVA病機(jī)為邪盛正虛、氣化失常、臟腑不和、痰飲瘀血、陰陽(yáng)失調(diào)。本病發(fā)作期多以邪實(shí)為主，主要病機(jī)為：肝肺不調(diào)、樞機(jī)不利，肝風(fēng)上擾、動(dòng)肺作咳，肝郁化火、木火刑金；緩解期多虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)為：邪氣內(nèi)伏、肺衛(wèi)不固。

2 從肝論治兒童咳嗽變異性哮喘之四法

《知醫(yī)必辨》曰：“肺為氣之主，肝氣上逆，清金降肺以平之?！贝藿淌谠谂R證時(shí)，根據(jù)小兒生理病理特點(diǎn)，在宣肺化痰的基礎(chǔ)上，佐以治肝之法，具有一定特色。CVA是兒科常見(jiàn)疾病，目前西醫(yī)治療以支氣管擴(kuò)張劑和激素為主，藥物副作用對(duì)兒童影響較大，患者依從性較差[5]。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)整體觀，既重視發(fā)病的外在誘因，也重視患者體質(zhì)的內(nèi)在因素，在治療方面具有較好的療效?；趯?duì)小兒生理病理及本病病因病機(jī)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，崔教授將本病分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期重在治肝緩急以解除氣道高反應(yīng)，緩解期重在補(bǔ)肝體以扶正祛邪，消除黏膜炎癥，常在宣肺化痰、祛風(fēng)止咳、清肺瀉熱、補(bǔ)肺益氣等基本治法基礎(chǔ)上，佐以不同的治肝之法，臨床取得了較好的療效。

2.1 寒性肺咳宜平肝 對(duì)于寒性病證，崔教授以益肺平肝、宣肺化飲為治法，擬定益肺平肝方，藥物組成為：鉤藤15 g（后下），僵蠶9 g，紫蘇子9 g，旋覆花9 g（包），甘草6 g，麻黃4 g，桔梗9 g，杏仁6 g，射干9 g，款冬花9 g，紫菀9 g。方中以麻黃、杏仁宣降肺氣，麻黃辛溫散寒，專入肺經(jīng)，葉天士謂其可“溫以散皮毛之寒，則咳逆上氣自平”，杏仁苦溫降氣，《長(zhǎng)沙藥解》云其能“降沖逆而開(kāi)痹塞，瀉壅阻而平喘嗽”[6]，兩者一宣一降，使肺氣得以宣降。桔梗、射干、款冬花、紫菀、紫蘇子共行化痰之責(zé)，肅肺止咳；鉤藤、僵蠶、旋覆花主入肝經(jīng)，平肝降逆、解痙止咳。因發(fā)作時(shí)邪氣盛，崔教授強(qiáng)調(diào)祛邪務(wù)盡，邪盡即是益肺，故此方以辛溫散寒為主，平肝以助宣降，僅以甘草稍助肺氣。

2.2 熱性肺咳宜清肝 小兒為陽(yáng)盛之軀，疾病變化迅速，肝陽(yáng)易化熱化火，木火刑金，癥見(jiàn)咳嗽、咯黃稠痰、咳嗽陣作難止、舌尖邊紅、苔薄黃、脈弦數(shù)等[7]。此時(shí)肝火偏旺，平肝之藥不足以清除肝火，需用清肝之藥，常用羚羊角、青黛、鉤藤、龍膽草、黃芩、連翹、梔子、夏枯草、牡丹皮、薄荷、菊花等。

發(fā)作期部分患兒若素體陽(yáng)亢，或感邪日久，郁而化熱，發(fā)作時(shí)呈熱性病證，對(duì)此崔教授指出，要加用平肝清肝之藥，同時(shí)熱傷氣陰，故治療時(shí)要顧護(hù)肺陰，酌情選用補(bǔ)養(yǎng)肺陰之品，但不可過(guò)于陰寒，以防斂邪。常以平肝定哮、化痰止咳為基本治法，擬定芍甘定哮顆粒作為熱性病證的基礎(chǔ)方，藥物組成：白芍30 g、炙甘草15 g、蜈蚣1 g、百部9 g、姜半夏9 g、北沙參15 g、山藥9 g、生牡蠣15 g、麥冬15 g、蜜麻黃6 g、杏仁6 g、生石膏24 g。方中白芍、炙甘草酸甘化陰，柔肝緩急，佐以生牡蠣、蜈蚣，共同發(fā)揮平肝解痙作用；以麻黃、杏仁、生石膏宣肺瀉熱，姜半夏、百部化痰降逆。諸藥寒溫并舉，以清瀉肺熱為主，助其恢復(fù)升降。因熱邪耗傷津液，故以北沙參、山藥、麥冬等性平之品，養(yǎng)陰生津。全方旨在清肺平肝，給邪以出路，又顧護(hù)正氣，融祛邪扶正于一體。

2.3 風(fēng)盛攣急肺咳宜解痙 治療此證臨床常配伍具有息風(fēng)解痙作用的藥物，如防風(fēng)、僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎、蜈蚣等。全蝎、地龍、蜈蚣等蟲(chóng)類藥，除了具有解痙作用，還有活血通絡(luò)之功，針對(duì)本病日久、痰瘀阻絡(luò)證效果良好。

此證無(wú)明顯的寒熱之分，常以鎮(zhèn)肝解痙、化痰止咳為基本治法，崔教授擬定解痙止咳方作為風(fēng)盛攣急證的基礎(chǔ)方[8]，藥物組成：蜜麻黃6 g、杏仁6 g、蟬蛻6 g、防風(fēng)9 g、蘆根18 g、桔梗9 g、枳殼9 g、蜜百部9 g、炒僵蠶9 g、炙甘草9 g。方中蟬蛻、炒僵蠶辛苦氣薄，祛風(fēng)止痙，肝為陽(yáng)臟，主升發(fā)，二者合用，可升陽(yáng)中之清陽(yáng)；蜜麻黃、蜜百部、杏仁潤(rùn)肺止咳；防風(fēng)祛內(nèi)外之風(fēng)；蘆根清熱而不傷津，防治風(fēng)邪入里，日久郁而生熱；枳殼、桔梗調(diào)節(jié)肝肺之氣機(jī)[9]；炙甘草清熱化痰、調(diào)和諸藥。全方共奏鎮(zhèn)肝止咳之效，臨床收效顯著。

2.4 緩解期宜柔肝 本病緩解期多無(wú)明顯癥狀，少部分患者可見(jiàn)咳嗽，崔教授認(rèn)為，本病臨床纏綿難愈，易反復(fù)發(fā)作，多因發(fā)作期祛邪未盡，邪氣內(nèi)伏，故而易受外在誘因引發(fā)。因此，崔教授主張緩解期因外邪干擾較少，是調(diào)理臟腑功能、恢復(fù)身體機(jī)能之最佳時(shí)期，應(yīng)在此階段，清余邪，固肺衛(wèi)，培元扶正。崔教授常以益肺固衛(wèi)、補(bǔ)肝化飲為基本治法，擬定補(bǔ)肺化飲方[10]，藥物組成：人參3 g、黃芪9 g、蜜桑白皮9 g、熟地黃24 g、五味子6 g、蜜紫菀6 g、蜜款冬花10 g、干姜3 g、細(xì)辛3 g、清半夏9 g、大棗9 g、仙鶴草15 g、丹參6 g、當(dāng)歸6 g、白果仁6 g、炒紫蘇子6 g、前胡6 g。方中以人參、黃芪、干姜、細(xì)辛補(bǔ)肺氣、溫肺體、固肺衛(wèi)，以桑白皮、紫菀、款冬花、前胡、半夏、白果仁清肺祛痰化飲，紫蘇子降氣化痰，熟地黃、五味子、丹參、當(dāng)歸、仙鶴草、大棗補(bǔ)養(yǎng)肝體。全方以扶正為主，兼顧祛邪。

由于哮證具有病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、病久正虛等特點(diǎn)，故對(duì)邪實(shí)兼有正虛者采用疏肝法，藥用柴胡、青皮、枳實(shí)、川芎、香附、生麥芽、郁金等；對(duì)正虛欲脫者采用斂肝法，藥用山萸肉、龍骨、牡蠣、五味子、山藥、烏梅、訶子肉等。盡管小兒肝氣有余，也只是相對(duì)而言，其臟仍嬌嫩，因此，崔教授強(qiáng)調(diào)，治療中運(yùn)用治肝之法，要攻伐有度、補(bǔ)瀉適宜，以順肝之性，合肝之體，通肝之用。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某某，男，8歲。2020年8月13日初診。

主訴：咳嗽、氣喘3 d?？滔拢焊煽龋拾W，時(shí)感胸悶，咳嗽氣喘，嗆咳氣急，鼻塞流涕，晝夜均咳，夜間咳嗽重，喉間哮鳴，痰白清稀，形寒肢冷，咳嗽影響睡眠，眠欠安，納谷一般，二便調(diào)，舌紅苔白膩，脈浮緊。既往有喘咳史。查體：聽(tīng)診雙肺呼吸音略粗。西醫(yī)診斷：兒童咳嗽變異性哮喘；中醫(yī)診斷：肺咳（寒邪犯肺證）。方用益肺平肝顆粒加減。處方：

清半夏9 g，地龍9 g，僵蠶9 g，鉤藤9 g（先煎），炒紫蘇子9 g，干姜6 g，細(xì)辛6 g，旋覆花6 g（包），射干6 g，桔梗6 g，麻黃3 g，炙甘草6 g，大棗2枚。3劑。每日1劑，配方顆粒，水沖調(diào)勻，分多次溫服。

2020年8月16日二診：患兒家長(zhǎng)代訴3劑藥后咳喘明顯減輕，夜間咳嗽減輕，少痰，痰白清稀，無(wú)鼻塞流涕，喉間哮鳴減輕，形寒肢冷，眠改善，納差，二便調(diào)。舌紅、苔白厚，脈緊。予初診方去射干、麻黃，加五味子15 g、萊菔子9 g，5劑。

2020年8月22日三診：服藥5劑后患兒偶咳，少痰，眠可，納食少，二便調(diào)，雙肺呼吸音粗，聽(tīng)診未聞及干濕啰音，舌紅苔少，脈虛弱。予以緩解期常用方補(bǔ)肺化飲方加減鞏固治療。具體用藥如下：黨參3 g、蜜桑白皮12 g、熟地黃24 g、五味子15 g、蜜紫菀9 g、蜜款冬花9 g、干姜6 g、細(xì)辛3 g、清半夏9 g、大棗9 g、仙鶴草15 g、丹參6 g、白果仁6 g、炒紫蘇子6 g、前胡6 g，7劑。

2021年2月16日通過(guò)電話隨訪，患兒家長(zhǎng)訴半年來(lái)咳嗽未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此例符合兒童哮喘發(fā)作期、緩解期辨證治療之規(guī)律——“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”（《丹溪心法》），急性期加用抗過(guò)敏、解痙平喘之中藥以提高臨床療效。

本案患兒初診時(shí)夏月感寒，咳嗽、氣喘、痰色白、脈浮緊等為風(fēng)寒束肺的表現(xiàn)，故選用崔教授常用經(jīng)驗(yàn)方益肺平肝方加減。方中清半夏是治療肺咳的君藥，辛散溫燥，主入脾胃兼入肺，能行水濕，降逆氣。臣以干姜溫中化飲，細(xì)辛溫腎陽(yáng)而助肺化飲。佐以麻黃解表散寒、旋覆花平肝降逆以治療嗆咳氣急；因患兒夜間咳嗽影響睡眠，故用鉤藤平肝鎮(zhèn)驚以達(dá)到鎮(zhèn)咳安眠之目的；患兒咳嗽呈痙攣性，這與風(fēng)主動(dòng)的作用相似，故用地龍祛風(fēng)解痙，僵蠶平肝止痙祛痰，地龍、僵蠶兩味蟲(chóng)類藥配伍，有助祛除內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)除則咳喘自消。射干清熱利咽，炒紫蘇子降氣化痰，桔梗宣肺利咽以治咽喉癢，大棗補(bǔ)脾益氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，助干姜溫脾以化水飲，炙甘草為使藥，與干姜、細(xì)辛、半夏合用辛甘化陽(yáng)以助溫化水飲，與大棗合用甘補(bǔ)脾胃之氣以調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏溫肺散寒、平肝止咳之功。二診時(shí)，仍以咳嗽為主要癥狀，此時(shí)已無(wú)鼻塞流涕等外感癥狀，因麻黃發(fā)散力較強(qiáng)，故去麻黃；因患兒就診時(shí)無(wú)咽痛癥狀，故去射干。哮喘病素有痰飲，純用辛溫發(fā)散恐耗傷肺氣，故加用五味子，同時(shí)能起斂肺止咳的作用，且患兒舌苔厚、納差，為食積之象，故加萊菔子消食化積。三診屬于哮喘緩解期，偶咳有痰，肺部呼吸音粗，可見(jiàn)肺陰虛之象，故予補(bǔ)肝養(yǎng)肺之補(bǔ)肺化飲方加減以善后。

4 結(jié)語(yǔ)

咳嗽變異性哮喘是兒童和成人都會(huì)發(fā)生的一種過(guò)敏性疾病，在兒童時(shí)期，咳嗽可能是咳嗽變異性哮喘的唯一癥狀，甚至是發(fā)展為支氣管哮喘的一個(gè)先兆。崔教授認(rèn)為本病與肝肺功能關(guān)系密切。肝肺在生理上共同作用于人體氣機(jī)運(yùn)行，能使人體氣機(jī)的升降出入保持平衡。本病發(fā)病時(shí)主要病機(jī)為肝肺失和，具體而言，有肝氣、肝風(fēng)、肝火等不同，故崔教授臨床主張從肝論治本病，在宣肺、化痰、益氣等治肺基礎(chǔ)上，佐以平肝、清肝、解痙、柔肝等法，創(chuàng)立了益肺平肝方、芍甘定哮顆粒、解痙止咳方、補(bǔ)肺化飲方等經(jīng)驗(yàn)方。本病從肝論治，其根本目的在于調(diào)氣機(jī)，助宣降，從而控制發(fā)作。小兒肝常有余、肺常不足，從肝論治為本病的治療拓展了思路，重視內(nèi)風(fēng)外風(fēng)的作用，益肺以祛外風(fēng)，平肝以息內(nèi)風(fēng)，這也是崔教授治療兒童咳嗽變異性哮喘的特色所在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為咳嗽變異性哮喘往往與情志刺激關(guān)系密切，病位在肺，與肝之關(guān)系密切，所以平肝祛風(fēng)解痙法貫穿于小兒咳嗽變異性哮喘每一證型的治療當(dāng)中，并且也貫穿于治療始終。本文對(duì)崔教授治療兒童CVA的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，從其臨床用藥之中，可以管窺其對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)的把握，對(duì)本病的臨證治療具有一定的借鑒意義。