王有鵬運用“和”法論治小兒過敏性鼻炎經(jīng)驗

韓 梅 郭 崢 于海洋

（黑龍江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，黑龍江哈爾濱 150040）

指導：王有鵬

過敏性鼻炎是兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是一種由免疫球蛋白IgE介導的，多種免疫活性細胞、細胞因子參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)，常以噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等為典型癥狀[1]。隨著社會環(huán)境及人類生活方式的轉(zhuǎn)變，本病發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷增長，已成為全球性健康問題，其中我國兒童患病率約4%～31%[2－3]。西醫(yī)臨床一般采用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、抗白三烯藥、抗膽堿能藥、減充血劑等藥物進行抗炎、抗過敏治療，雖可有效緩解鼻部癥狀，但停藥后易復發(fā)，長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯，對患兒的生長發(fā)育有一定影響[4]。同時該病遷延不愈易并發(fā)支氣管哮喘、結(jié)膜炎、分泌性中耳炎等疾病，嚴重影響患兒的身心健康和生活質(zhì)量[5]。中醫(yī)治療本病具有明顯優(yōu)勢，療效顯著，且易被患兒及家屬接受。

王有鵬教授是黑龍江省名中醫(yī)，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，博士研究生導師，第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，臨證30余年。王師對于運用中醫(yī)經(jīng)典理論防治小兒疾病經(jīng)驗豐富，倡導“合方治大病”，擅長將“分消走泄”法運用于兒科疾病中，并首次提出“寒地兒科”等學術(shù)理論，尤其對于寒地過敏性疾病的治療更具獨到的見解，主張運用“和”法治療小兒過敏性鼻炎。王師認為小兒過敏性鼻炎的病因病機為臟腑表里失和，故“和其不和”的調(diào)和之法為本病的根本治法，以促使機體機能保持動態(tài)平衡。王師臨床運用“和”法治療小兒過敏性鼻炎，能夠顯著改善患兒臨床癥狀，提高機體免疫力，療效顯著，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 臟腑表里失和為病機關(guān)鍵，治當以“和”為要

王師認為兒童過敏性鼻炎發(fā)病多為內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，臟腑表里失和是發(fā)病關(guān)鍵。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，外因多責之于六淫邪氣侵襲或飲食失于節(jié)制，內(nèi)因則與小兒肺脾腎不足的生理特點及易虛易實的病理特點關(guān)系密切。小兒肺脾腎常虛，三焦氣化不利，水濕痰飲內(nèi)蘊而成本病。有研究表明，炎癥反應(yīng)多與痰濕具有相關(guān)性[6]。過敏性鼻炎具有明顯的季節(jié)性，特別是具有反復發(fā)作的特點，這種發(fā)病特點亦與濕邪內(nèi)伏關(guān)系緊密[7]。小兒過敏性鼻炎臨床表現(xiàn)出虛實夾雜、寒熱并錯、陰陽不調(diào)、氣血失和的復雜病機，臨床辨證既有全身陰陽氣血虧虛的一面，又有濕熱之實邪內(nèi)壅的一面，故提出采用“和”法治療此病。

中和觀是中醫(yī)理論的哲學基礎(chǔ)，把自然、萬物、社會、人事等看作一個互相聯(lián)系又互相影響的和諧整體?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所謂治療之和法，以平為期，在于恢復人與自然之和、人與社會之和、人自身之和。張仲景在《傷寒雜病論》中提及，“和法”指的是緩汗、輕下、緩泄、緩消之法，其實質(zhì)是一種緩和的治療方法，如以“溫藥和之”的緩消之法，是痰飲病的治療法則。此外，“和”也蘊含“行、消、開、導”之義，正如《金匱要略方論本義》[8]所述：“言和之，則不專事溫補，即有行消之品?！蓖鯉熍R證治療小兒過敏性鼻炎常采用“分消走泄法”，此法常被歸類為清法或消法，然臨床運用此法時不僅能清除患兒體內(nèi)的邪氣，還可使陰陽達到平衡，正氣得以恢復，故其亦屬中醫(yī)八法中的“和法”[9]?！胺窒咝狗ā庇盟帯拜p靈和緩”[10]，其代表方劑為溫膽湯，《溫熱論》中論及：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”[11]。小兒過敏性鼻炎多因“肺脾腎”常不足，易感外邪，三焦氣化失調(diào)，痰濕蘊阻于鼻竅，此為臟腑表里失和所致。王師采用“和”法治療小兒過敏性鼻炎，辨證論治，調(diào)和陰陽，調(diào)和臟腑，調(diào)和氣血，調(diào)和表里，分清疏泄，做到扶正祛邪兩者兼顧，采用治之以清、治之以溫、治之以消、治之以補、治之以燥、治之以潤等方法，達到調(diào)理臟腑、通調(diào)三焦、和解表里之效，使邪祛正安，攘外安內(nèi)。

2 “和”法在小兒過敏性鼻炎中的運用

2.1 消補兼施，以固護脾胃為本 消補兼施是“和”法的代表治法，取其中和調(diào)暢之意，可達到調(diào)和臟腑陰陽平和之目的。王師治療小兒過敏性鼻炎時，尤其注重通過消補兼施法固護小兒脾胃之本。脾為肺之母，肺為主氣之樞，脾為生氣之源，脾土壅滯，生氣乏源，肺氣不足，衛(wèi)外無力。脾主運化水液，《素問·經(jīng)脈別論》[12]謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，脾虛不足致使水液輸布失常，導致水液停滯體內(nèi)，而生痰、生濕、生飲。《證治匯補》[13]有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，痰濕水飲流滯于肺，癥見清涕如注。同時，肺之宣肅失常，衛(wèi)外失司，藩籬不固，致外邪侵淫。故治肺勿忘以治脾胃為本，通過“培土生金”，從而增強患兒自身免疫能力，加強其抗感染能力。王師主張小兒“健脾貴在運不在補”，認為小兒脾常不足，實質(zhì)上多指脾運化功能薄弱，故需“運脾”以理順脾胃氣機升降，恢復其固有的運轉(zhuǎn)功能。運脾法屬“和法”范疇[14]，具有“補中寓消，消中有補，補不礙滯，消不傷正”的和調(diào)作用。小兒臟腑嬌嫩，功能尚未健全，調(diào)理脾胃時若一味使用滋補藥極易導致膩胃生濕，氣機壅滯，反而更加使脾運不健，不利于祛邪，氣血生化不足，正氣無從補給。治療應(yīng)以健運脾胃為主，即使脾胃虛弱者也多表現(xiàn)為虛實互見證，應(yīng)采用消補兼施之法。

過敏性鼻炎患兒之正虛常因脾胃氣血生化之源不足，其邪實亦常因脾病助濕生痰而加重，王師認為過敏性鼻炎雖病位在肺鼻，然可通過調(diào)脾胃以固其本，從而助肺衛(wèi)抵御外邪。正如清代醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄》[15]中言：“治肺之法，正治甚難，當轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！迸R證時若患兒平素易感外邪，出現(xiàn)鼻塞、流清涕，伴腹痛腹瀉、頭痛如裹等癥，常在解表的基礎(chǔ)上加入健運脾胃之品，如半夏、白術(shù)、山藥、陳皮、枳實等，諸藥寒熱相宜，潤燥相合，剛?cè)嵯酀a并施，從而緩圖治其本。

2.2 肺病用藥，常取和緩、輕下之品 王師認為過敏性鼻炎患兒用藥宜輕靈和緩，亦可適當配伍輕下之品以利肺臟之宣肅。小兒肺臟嬌嫩，形氣未充，易為外邪所侵而發(fā)為本病。根據(jù)小兒生理、病理特點以及疾病特點，王師主張小兒用藥貴在和緩，慎用峻烈苦寒之品。小兒過敏性鼻炎病位在肺鼻，居于上焦，而“治上焦如羽”，用藥時則宜取輕清柔和之品，恰若羽毛之輕者方可清揚上達上焦，升清發(fā)散表邪，以和解表里。然王師治療本病非單純治肺，亦需從腸論治?！胺闻c大腸相表里”，在生理病理上聯(lián)系密切，大腸亦主傳導、主津，與肺均屬管道樣器官，皆司傳輸運化，故可“通腑降肺”以利肺之宣肅，從而調(diào)和臟腑氣機。而“通腑之品”不宜過于苦寒，應(yīng)選用輕下之品，其實質(zhì)為緩和的下法。

王師對于過敏性鼻炎正虛邪實證的治療，主張從整體辨證，肺腸合治，以調(diào)暢氣機。臨診若患兒出現(xiàn)鼻塞、打噴嚏、流黃涕、咽痛之實證，則選用清肺通竅、利咽輕下之品，如桑白皮、地骨皮、蒼耳子、蔓荊子、胖大海、決明子，忌峻猛攻逐之品，如石膏、大黃等。癥重即使應(yīng)用攻逐之品如生大黃、芒硝等，必遵《素問·六正紀元大論》之“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”的原則，一則中病即止，二則用藥注意顧護脾胃，若用峻猛、金石重鎮(zhèn)、消導克伐之品必投以生黃芪、炒白術(shù)等甘緩藥以制之，以求攻邪不傷正。

2.3 疏調(diào)三焦，以“和”為度 王師認為小兒過敏性鼻炎為內(nèi)外因所致，而夙根為“濕邪”，此為疾病反復發(fā)作、纏綿難愈的原因，而三焦為水液運行的通道，故治療小兒過敏性鼻炎當需調(diào)“和”三焦。小兒乃純陽之體，生機蓬勃，發(fā)育迅速，對水谷精微的需求較成人多，然小兒稚陽未充，脾胃薄弱，飲食不慎，則脾胃運化失常，水濕停聚，上阻肺道，結(jié)于鼻竅；小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，腠理疏松，寒熱不能自調(diào)，外邪侵襲，肺失宣降，治節(jié)無權(quán)，津液疏布失常，生痰化濕，首犯鼻部；腎為先天之本，津液的疏布與排泄皆需腎陽的溫煦及腎氣的推動，腎氣虛則津液氣化、疏布不能，聚濕生痰，而腎陰虧虛，虛火上炎，煉液成痰，阻于肺竅。王師認為，小兒過敏性鼻炎是全身系統(tǒng)炎癥反映于鼻咽部的局部表現(xiàn)，不能僅僅著眼于緩解鼻咽部癥狀，應(yīng)著眼于整體調(diào)節(jié)。而小兒屬稚陰稚陽體質(zhì)，既不可過補，亦不可過攻，應(yīng)疏暢上、中、下三焦，因勢利導逐邪，使肺、脾、腎三臟功能平衡，以達“和”之狀態(tài)。

王師臨證時常用“分消走泄法”將阻遏三焦氣機的濕邪從上、中、下分而消除?！胺窒咝狗ā庇汕宕t(yī)葉天士首先提出，是指用祛濕行氣的藥物因勢利導，據(jù)邪氣所在部位和性質(zhì)而采取相應(yīng)措施給濕邪以出路[16]。溫膽湯為此法的代表方劑，首見于《集驗方》，現(xiàn)代所應(yīng)用的“溫膽湯”則源于南宋·陳無擇的《三因極一病證方論》，其核心病機為“氣機郁結(jié)、痰濁內(nèi)擾”[17]，可宣上、暢中、滲下，以達疏調(diào)三焦、行氣化濕之效[18]。在治療小兒過敏性鼻炎時，王師常據(jù)其癥在溫膽湯基礎(chǔ)上靈活加減：若肺熱偏盛，則合瀉白散以瀉肺中伏火；若鼻塞不通，則配伍蒼耳子散以宣通鼻竅；若鼻癢偏甚，則加入枇杷葉、浮萍、蟬蛻等祛風止癢、抗過敏之品。然溫膽湯具通利之效，故治療時需中病即止，以“和”為度。

3 驗案舉隅

林某某，男，7歲。2021年7月19日初診。

主訴：噴嚏、鼻塞、鼻癢5年余，加重2周。患兒5年前因秋冬季天氣變涼，出現(xiàn)鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕，當?shù)蒯t(yī)院診斷為過敏性鼻炎，給予氯雷他定口服、布地奈德霧化，經(jīng)治療癥狀有所緩解，惟鼻塞明顯。2周前因貪涼吹空調(diào)，癥狀加重。既往有濕疹病史3年?？淘\：鼻塞、噴嚏、流涕、鼻癢，寐時張口呼吸，咽痛口干，伴腹痛，納差，小便調(diào)，大便干，眠可，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈滑。查體：咽部及咽后壁充血，扁桃體Ⅱ°腫大，頜下淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷：過敏性鼻炎；中醫(yī)診斷：鼻鼽（風熱夾痰、困阻鼻咽證）。治宜清熱化痰，祛風通竅，利咽散結(jié)。以瀉白散合溫膽湯加減。處方：

蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，側(cè)柏葉10 g，胖大海10 g，桔梗10 g，陳皮10 g，清半夏7.5 g，茯苓10 g，麩炒枳實10 g，竹茹10 g，玄參10 g，蟬蛻10 g，浙貝母10 g，甘草10 g，射干10 g，漏蘆10 g，蒼耳子7.5 g，蔓荊子10 g，土茯苓7.5 g，浮萍10 g。10劑。每日1劑，水煎150 mL，早晚溫服。

2021年7月30日二診：患兒噴嚏由每次8～9個減為2～3個，黃濁涕明顯減少，鼻塞及咽部充血減輕，扁桃體稍大，舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈滑。效不更方，繼服10劑。

2021年8月11日三診：患兒諸癥緩解，無不適，咽無充血，扁桃體不腫大。彼時正值立秋節(jié)氣，是患兒每年病情加重之時，予中成藥健寶靈片、甘草鋅顆粒提高免疫力，囑其堅持服用14 d，立秋過后無不適即停藥。

按：本案患兒發(fā)病時診斷為過敏性鼻炎，曾予氯雷他定口服、布地奈德霧化治療有所好轉(zhuǎn)，現(xiàn)因感涼而復發(fā)求治于王師。初診時，詢問家長后知患兒平素喜食甘甜油炸之品，加之小兒脾胃本不足，若運化不及，易使患兒形成濕熱偏頗體質(zhì)?；純航找虼悼照{(diào)而感風寒，入里化熱，風熱夾痰結(jié)聚于鼻咽部，則出現(xiàn)鼻塞、流濁涕、鼻癢、咽痛等；濕熱內(nèi)蘊中焦則出現(xiàn)腹脹腹痛。治宜清熱化痰、祛風通竅、利咽散結(jié)，方用瀉白散合溫膽湯加減治療。瀉白散方藥輕靈以清瀉肺熱，配合溫膽湯宣暢氣機、分消濕熱，使彌漫三焦之濕熱徑直而去。甘草與桔梗組成治療咽痛的基礎(chǔ)方甘桔湯，其源于《傷寒論》中的桔梗湯，加入玄參養(yǎng)陰生津以利咽，浙貝母清熱化痰以開痰氣之郁結(jié)。痰熱蘊于鼻咽部，以側(cè)柏葉涼血化痰；蟬蛻、射干、漏蘆清熱利咽散結(jié)；胖大海利咽潤腸，此為“肺腸合治”，以順臟腑氣機；蒼耳子為通鼻竅要藥；土茯苓利水滲濕、消腫止痛；蔓荊子清利頭目，兼能止痛；浮萍祛風解表、抗過敏。諸藥合用，三焦氣化通調(diào)，臟腑表里趨于“陰平陽秘”，使痰熱除，鼻咽通，郁結(jié)散。二診時，諸癥減輕，當需守方。三診時，諸癥已無，但慮特殊節(jié)氣，故選用中成藥健寶靈片、甘草鋅顆粒以“培土生金”，重視固護脾胃之本，從而提高機體免疫力。同時囑患兒家長控制孩子飲食結(jié)構(gòu)，加強身體鍛煉，并做好個人預防與調(diào)護。

4 結(jié)語

王師應(yīng)用“和”法論治小兒過敏性鼻炎，結(jié)合小兒的生理病理特點，主張以調(diào)和臟腑表里為要，組方用藥均體現(xiàn)“和”之法度。提出治肺宜固護脾胃為本，用藥常取和緩、輕下之品，疏調(diào)三焦當以“和”為度，是對“和”法的補充。王師提倡的“和”法不僅僅單純拘泥于調(diào)營衛(wèi)、調(diào)肝脾、調(diào)胃腸[19]，而是主張通過對小兒過敏性鼻炎辨證論治，調(diào)整人體陰陽、氣血和臟腑，達到邪祛正安、攘外安內(nèi)之目的。王師確立以“和”法為主的平衡觀，遵從的是中醫(yī)的整體觀和辨證論治觀，與其他中醫(yī)大家的臨證思路相似[20]，是對“和”法的繼承、補充和進一步拓展，值得學習和借鑒。