寰樞椎脫位的分型與外科治療

李俊宏 廖暉

寰樞椎位于顱頸交界區(qū)，連接顱底與頸椎，因先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性等因素累及寰樞椎區(qū)域穩(wěn)定相關(guān)的骨性或韌帶性結(jié)構(gòu)時，破壞了寰樞椎穩(wěn)定性，即可導(dǎo)致寰樞椎脫位。向前移位的寰椎后弓或向后移位的樞椎齒狀突壓迫延髓和上頸髓，臨床上可引起枕部及頸部疼痛、斜頸、上肢或下肢麻木無力、感覺異常、雙下肢踩棉感、胸腹部束帶感、呼吸困難等神經(jīng)損害的表現(xiàn)［1］。目前外科治療是恢復(fù)寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性、改善神經(jīng)癥狀和功能的主要手段，其關(guān)鍵技術(shù)包括寰樞椎脫位的復(fù)位、脊髓受壓的充分減壓、可靠的內(nèi)固定和有效的骨性融合，以重建上頸椎的穩(wěn)定［2］。由于寰樞椎及其毗鄰器官解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之致病因素和發(fā)病機制繁復(fù)，故對其相關(guān)分型及手術(shù)方式進行充分的理解，有助于脊柱外科醫(yī)生制定合理的治療方案，以期取得理想的療效。本文就寰樞椎脫位的分型和外科治療的現(xiàn)狀和新進展進行綜述。

一、文獻(xiàn)檢索策略

本文通過中文檢索詞“寰樞椎脫位”、“分型”、“治療”以及英文檢索詞“atlantoaxial dislocation”，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed 等平臺進行文獻(xiàn)檢索，共檢索到文章2 684篇。應(yīng)用EndNote 刪除重復(fù)以及無法獲得全文文獻(xiàn)1 124 篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入文獻(xiàn)50 篇，其中包括中文文獻(xiàn)6篇，英文文獻(xiàn)44篇（圖1）。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①正式在期刊發(fā)表的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)內(nèi)容涉及寰樞椎脫位；③研究證據(jù)等級、文章質(zhì)量較高的文獻(xiàn)；④中、英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)證據(jù)等級、文章質(zhì)量較低的文獻(xiàn)；②無法獲得全文；③非英文或中文文獻(xiàn)；④學(xué)術(shù)論文或會議文獻(xiàn)摘要等。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、寰樞椎脫位的診斷

影像學(xué)檢查是診斷寰樞椎脫位的重要依據(jù)，X線平片為首選，包括寰樞椎張口正位片、頸椎側(cè)位片、頸椎過伸過屈動力位片，通過測量寰齒前間距（ADI）的大小來判定。ADI 為寰椎前弓的后緣至樞椎齒狀突前緣之間的距離［3］。ADI在正常情況下為狹縫狀的小間隙，成人不超過3 mm，兒童不超過5 mm，并在頭部屈伸運動時恒定不變［3-4］。當(dāng)發(fā)生寰樞椎脫位時，ADI增加，超過上述范圍。Ramos-Remus等［5］也提出將ADI≥4 mm 作為強直性脊柱炎合并寰樞椎脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另一個判斷指標(biāo)為寰樞椎椎管儲備間隙（space available of the spinal cord，SAC），為樞椎齒狀突后緣至寰椎后弓前緣之間的距離［6］。其測量值小于14 mm 可以預(yù)測癱瘓的發(fā)生［7］，并且已經(jīng)被證明與癱瘓的嚴(yán)重程度相關(guān)［8］。寰樞椎區(qū)域的CT 檢查可以更好地發(fā)現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)的異常，并被認(rèn)為是寰樞椎脫位的一種理想的、可靠的診斷手段［9］。術(shù)前頸椎的MRI 則有助于發(fā)現(xiàn)寰樞椎區(qū)域韌帶結(jié)構(gòu)（如寰椎橫韌帶、翼狀韌帶）的異常、硬膜囊和脊髓受壓的程度及脊髓是否有信號的改變，在確定Chiaris畸形（ACM）和脊髓空洞癥方面有很大作用。

寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位除在頸椎側(cè)位片上表現(xiàn)為ADI 增大以外，在張口位片上還可表現(xiàn)為寰椎側(cè)塊與齒突尖的關(guān)系異常，如寰椎兩側(cè)塊與齒突間距不等、側(cè)塊寬度不等；CT 掃描及三維重建能夠清楚地觀察寰樞椎關(guān)節(jié)面有無旋轉(zhuǎn)錯位、兩側(cè)寰齒側(cè)間隙是否對稱及寰樞椎有無先天變異等。寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)的矢狀面傾斜會導(dǎo)致樞椎椎體伸縮進入C1環(huán)，從而導(dǎo)致中央性脫位，同時也導(dǎo)致樞椎的后移，在影像學(xué)上表現(xiàn)為ADI 增大，寰椎與樞椎的相對關(guān)系異常，這需與顱底凹陷時寰椎與樞椎保持正常關(guān)系相鑒別。

三、寰樞椎脫位分型

寰樞椎脫位按病因可分為先天性、創(chuàng)傷性、炎癥性、腫瘤性等［10］。其中先天性和創(chuàng)傷性病因最為多見。

按脫位方向可分為：前后脫位、旋轉(zhuǎn)脫位、中心脫位、混合脫位，臨床上大多數(shù)（70%）的寰樞關(guān)節(jié)脫位為前脫位［6］。其中旋轉(zhuǎn)脫位根據(jù)脫位程度、脫位方向、是否合并側(cè)塊關(guān)節(jié)交鎖固定等又可進一步細(xì)分為4 種不同亞型（Fielding-Hawkins 分型）［11］。

1968年Greenberg［10］最先將寰樞椎脫位分為可復(fù)位和不可復(fù)位兩個亞類，并在此基礎(chǔ)上提出了相應(yīng)的治療策略。這被認(rèn)為是寰樞椎脫位里程碑式的進展，并被許多人認(rèn)為是治療寰樞椎脫位的金標(biāo)準(zhǔn)［12-13］。

2003 年尹慶水等［14］根據(jù)顱骨牽引和前路經(jīng)口松解術(shù)后的復(fù)位情況將寰樞椎脫位分為：可復(fù)型、難復(fù)型、不可復(fù)型。該分型方法針對不同的分型明確了不同的治療策略，反映了各個分型所對應(yīng)的病理變化，并與治療方法結(jié)合起來，具有較強的實用價值。但隨著技術(shù)的發(fā)展，按該分類方法分為不可復(fù)型的一部分病人也可以通過前路松解的方法轉(zhuǎn)換為難復(fù)型，使上述分型方法變得不再明確［15］。

也有基于頸椎動力位片分為：可復(fù)型、不可復(fù)型［16］。此種分型方法簡單、易行。但這只是通過觀察齒狀突與寰椎前弓的關(guān)系而得到的間接信息，沒有看到實際上存在問題的寰樞關(guān)節(jié)。且存在以下的局限：頸椎可能沒有足夠的伸展；由于頸部疼痛、肌肉痙攣及位置限制，使樞椎即使在適當(dāng)?shù)纳煺箷r也沒有移動；齒狀突可能滑到橫韌帶之后［17］。

2007年譚明生等［18］基于病因、病程、動力位X線片、三維CT 重建和顱骨牽引的療效將寰樞椎脫位分為三型，T 型：牽引復(fù)位型；O型：手術(shù)復(fù)位型；I型：不可復(fù)位型。該分型方法具有如下優(yōu)點：①各型別之間界定清楚，且將可手術(shù)復(fù)位的寰樞椎脫位與其他類別區(qū)分開來，臨床指導(dǎo)性強。②幾種無法用以前的分類方法分類的寰樞椎脫位，如由寰樞椎急性損傷和咽部炎癥引起的寰樞椎脫位，可以用此法分類，且對應(yīng)了相應(yīng)的治療方案。但不適用于嚴(yán)重的先天性枕頸畸形、顱底凹陷、腹側(cè)腦干受壓明顯、脊髓無ADI和SAC異常的病人［19］。

2013年Wang等［20］根據(jù)術(shù)前頸椎動力位片、頸椎CT重建及顱骨牽引結(jié)果將寰樞椎分為不穩(wěn)定型、可復(fù)位型、不可復(fù)位型、骨性融合型（圖2）。該分型方法優(yōu)點有：①牽引在全麻下實施，為高達(dá)體重六分之一的大重量牽引，消除了任何的肌肉阻力；②大重量的牽引松解了顱頸交界處的軟組織和韌帶，利于寰樞椎脫位的復(fù)位。但同時也會使寰樞關(guān)節(jié)進一步失穩(wěn)，為行后路內(nèi)固定而從仰臥位到俯臥位的過程中，如果沒有小心地保持牽引，會加重病人的脊髓損傷。

圖2 寰樞椎脫位分型示意圖

四、寰樞椎脫位的治療

寰樞椎脫位的治療目標(biāo)主要是恢復(fù)上頸椎在矢狀面上的對線、重建寰樞椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、解除脊髓壓迫、從而改善神經(jīng)癥狀。

對于臨床癥狀輕微，不伴神經(jīng)損害，且影像學(xué)上ADI 相對較小的病人，可以考慮保守治療，方式包括仰臥位頸帶牽引、活動矯形器固定、藥物治療、病人教育、定期復(fù)查等。例如，在3 周內(nèi)確診為急性橫韌帶斷裂的兒童，且沒有神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，可行非手術(shù)治療［21］。對于易患寰樞椎脫位的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人，有證據(jù)表明，早期積極的藥物治療，特別是抗風(fēng)濕藥物與腫瘤壞死因子-α阻滯劑等免疫介質(zhì)相結(jié)合，可以降低寰樞椎脫位的發(fā)生率，可以預(yù)防或顯著減輕頸椎病變的發(fā)展［22］。而對于唐氏綜合征、Goldenhar 綜合征等病人則定期復(fù)查頸椎X線片，早期發(fā)現(xiàn)寰樞椎不穩(wěn)。

但有文獻(xiàn)［20］認(rèn)為盡管寰樞椎脫位的病因多種多樣，不可復(fù)位型的寰樞椎脫位的發(fā)展過程似乎起源于不穩(wěn)定的寰樞關(guān)節(jié)，由于側(cè)塊小關(guān)節(jié)逐漸重塑，肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊變短并最終攣縮，形成了不可復(fù)位型的寰樞關(guān)節(jié)脫位。所以認(rèn)為在寰樞椎脫位的早期階段即應(yīng)行手術(shù)治療，以避免脊髓病的發(fā)生。

（一）顱骨牽引術(shù)

術(shù)前行顱骨牽引術(shù)可判斷寰樞椎脫位是否為可復(fù)性/難復(fù)性，觀察脊髓有無牽拉損傷，對于術(shù)前評估具有重要的指導(dǎo)價值；同時可以使阻礙寰樞椎復(fù)位相關(guān)的肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，有利于術(shù)中復(fù)位。顱骨牽引的初始重量自體重的1/10開始，維持牽引狀態(tài)下定時復(fù)查X線片并觀察病人神經(jīng)功能變化，逐漸每次增加0.5 kg，最大牽引重量為體重的1/7～1/5［23］。

（二）手術(shù)治療

目前對有癥狀的寰樞關(guān)節(jié)脫位采取手術(shù)治療已得到認(rèn)可，而對于無癥狀的寰樞關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)適應(yīng)證缺乏共識。有文獻(xiàn)［24］報道，對于成人，如果ADI 大于5 mm，可以考慮手術(shù)治療。對于兒童，當(dāng)存在以下一種或多種情況時，可以考慮手術(shù)治療：有神經(jīng)受累的癥狀；寰椎持續(xù)向前移位且ADI＞4 mm；畸形持續(xù)3 個月以上，或制動6 周后畸形復(fù)發(fā)。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)寰樞椎正常的解剖關(guān)系，如果不能閉合（牽引）復(fù)位，那么應(yīng)切開復(fù)位，如果脫位是不可復(fù)位的，那么就應(yīng)該對潛在的神經(jīng)結(jié)構(gòu)進行充分的減壓［25］。

1.前路手術(shù)

前路手術(shù)可以很好地暴露寰樞椎前方結(jié)構(gòu)，直接處理影響復(fù)位的因素，對脊髓腹側(cè)直接進行徹底減壓，其適應(yīng)證為：寰樞椎不穩(wěn)需行前路松解或固定；存在后路結(jié)構(gòu)異常的寰樞椎脫位；作為寰樞椎后路融合術(shù)失敗的補救手術(shù)。前路手術(shù)一般分為經(jīng)口入路和下頜下入路。

前路經(jīng)口入路手術(shù)具有如下優(yōu)點：①直接解除脊髓腹側(cè)的壓迫；②直接切除影響復(fù)位的骨性結(jié)構(gòu)以及韌帶，充分松解寰樞關(guān)節(jié)；③實現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，恢復(fù)上頸椎的正常曲度，對關(guān)節(jié)軟骨面的處理以達(dá)到骨性融合。但是經(jīng)口入路也存在缺點，例如術(shù)野深、操作困難、嚴(yán)重的舌腫脹、咽后膿腫、延遲性咽出血、硬膜損傷腦脊液漏致顱內(nèi)感染、腭裂功能不全和持續(xù)性聲音嘶啞等［26］。顯微鏡的應(yīng)用極大改善了口咽部術(shù)野的暴露，減少對軟腭和后咽部軟組織的損傷，且有助于術(shù)者與助手的配合，有利于降低經(jīng)口入路的相關(guān)并發(fā)癥，但同樣存在減壓不充分的弊端。

在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)有骨性融合的寰樞椎脫位，可通過經(jīng)口直接切除壓迫脊髓的齒狀突和部分樞椎椎體［27］。該術(shù)式通常用來解除來自脊髓腹側(cè)的壓迫，特別是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人。但該術(shù)式風(fēng)險較高，相關(guān)并發(fā)癥包括：椎動脈損傷、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、神經(jīng)功能惡化、腦干功能抑制等。王超等［28］認(rèn)為前路經(jīng)口切骨減壓術(shù)有腦脊液漏及損傷脊髓、齒狀突頂部難以切除、樞椎體大部分切除致寰樞椎關(guān)節(jié)失穩(wěn)、術(shù)中操作困難、不能改變下頸椎鵝頸樣畸形的異常曲度、不利于施行后路融合術(shù)等缺點。

對于不可復(fù)位型的寰樞椎脫位，需首先通過經(jīng)口前路松解轉(zhuǎn)變?yōu)榭蓮?fù)位型，再行后路內(nèi)固定［20］。該術(shù)式基本操作包括全麻后術(shù)中顱骨牽引，在病人的兩側(cè)鼻孔各放入一根橡膠導(dǎo)管，將導(dǎo)管縫于懸雍垂上，牽拉導(dǎo)管使軟腭與懸雍垂上提，充分顯露術(shù)野。咽后壁行正中切口3～4 cm，逐層切開咽后壁黏膜、黏膜肌層，顯露寰椎前弓和樞椎體；將前縱韌帶沿寰椎前弓下緣橫斷，再將頸長肌、頭長肌橫斷；對于復(fù)位困難者，可切除寰椎前結(jié)節(jié)，進一步松解齒狀突周圍韌帶，有助于寰椎獲得較好的復(fù)位；切開雙側(cè)側(cè)塊關(guān)節(jié)囊，刮除寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)腔內(nèi)的粘連組織并通過撬撥使寰椎進一步復(fù)位；透視確認(rèn)脫位獲得滿意復(fù)位后，全層縫合咽后壁切口［29］。松解術(shù)不需要切除頂壓在硬膜上的骨質(zhì)，明顯降低了損傷脊髓和硬膜的危險性。

由Kandziora 等［30］和Harms 等［31］描述的經(jīng)口入路的直接鋼板內(nèi)固定，實現(xiàn)了一期前路固定和融合術(shù)。Harm 寰樞椎前路固定器在一些病人中雖可以獲得機械穩(wěn)定性，但由于其鋼板缺乏鎖定機制，有螺釘松動和拔出的報道，目前描述的Harm 手術(shù)還必須包括補充的后路固定以獲得足夠的穩(wěn)定性，因而未能體現(xiàn)經(jīng)口寰樞椎鋼板的優(yōu)勢。Kandziora設(shè)計的寰樞關(guān)節(jié)鎖定鋼板，由于鎖定螺釘和螺釘進釘點的不同，比Harm 鋼板更穩(wěn)定，螺釘松動和拔出的發(fā)生率更低。但其不具有即刻復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)的功能。

Yin等［32］在經(jīng)口實現(xiàn)充分松解后，使用自主研發(fā)的TARP系統(tǒng)對寰樞關(guān)節(jié)進行復(fù)位和固定，然后在去軟骨面的寰樞關(guān)節(jié)植入自體髂骨，實現(xiàn)一期完成前路寰樞椎復(fù)位固定融合術(shù)。TARP 系統(tǒng)經(jīng)過改進發(fā)展出逆向椎弓根螺釘技術(shù)、撐開提拉復(fù)位技術(shù)、側(cè)塊間支撐植骨技術(shù)等，提高螺釘?shù)陌殉至?、減少了螺釘松動和拔出的發(fā)生，提高生物力學(xué)穩(wěn)定性。適用于不可復(fù)型寰樞椎脫位和骨性融合的病人，也可以用于顱底凹陷、Arnold-Chiari 畸形、先天性齒狀突發(fā)育不良、游離齒狀突、齒狀突骨折畸形愈合、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，尤其是椎動脈解剖異常妨礙后路螺釘固定和其他后路融合手術(shù)不理想的寰樞椎翻修手術(shù)。Yin 等［33］對2003 年至2014 年接受TARPⅠ-Ⅳ代手術(shù)的388 例寰樞椎脫位病人的臨床資料進行回顧性分析顯示：所有不可復(fù)位型寰樞椎脫位病人均獲得即刻復(fù)位，解剖復(fù)位成功率為98.2%，對固定型寰樞椎脫位人解剖復(fù)位成功率為87.5%，脊髓減壓程度為75%～100%，平均為88.4%。對106 例病人的臨床資料進行隨訪，JOA 評分改善率為62.1%，體現(xiàn)了TARP系統(tǒng)具有三維即刻復(fù)位、固定牢固的優(yōu)點。并被證明在治療兒童不可復(fù)位型寰樞椎脫位上也是一種有效、安全、可靠的方法，臨床結(jié)果讓人滿意［34］。但是該術(shù)式仍然存在經(jīng)口入路導(dǎo)致的感染等風(fēng)險。

Wu等［35］報道了一種經(jīng)口樞椎旋轉(zhuǎn)前移截骨減壓內(nèi)固定術(shù)用于翻修后路枕頸融合失敗的新技術(shù)。該技術(shù)不切除齒狀突，而是向腹側(cè)旋轉(zhuǎn)前移樞椎椎體，恢復(fù)椎管容積，實現(xiàn)直接減壓，從而避免了齒狀突切除所導(dǎo)致的大量出血和腦脊液漏的高風(fēng)險。適用于后路減壓或復(fù)位失敗，或者有后路手術(shù)史、不能應(yīng)用后路手術(shù)病人的補救措施。

Liu 等［36］于2010 年報道了經(jīng)內(nèi)鏡輔助下頜下入路寰樞椎松解術(shù)聯(lián)合后路內(nèi)固定術(shù)治療了4 例不可復(fù)位型寰樞椎脫位病人。在C3/4水平的右側(cè)胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)做一個小的橫形切口，在分離皮下組織和頸闊肌后，通過外側(cè)頸動脈鞘與內(nèi)側(cè)氣管和食管之間鈍性解剖至椎前，然后用Caspar頸椎牽引開器向內(nèi)側(cè)牽開食管和氣管，向外側(cè)牽開胸鎖乳突肌和頸動脈鞘，再用S 鉤向頭端牽開下頜骨，使C1和C2得以充分顯露，然后將纖維內(nèi)鏡和光源引入術(shù)野，進行寰樞椎松解。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示全部病例均獲得完全減壓，且未發(fā)現(xiàn)感染、腦脊液漏或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。與經(jīng)口入路相比，咽后前入路更安全，規(guī)避了全身感染、嚴(yán)重的舌頭腫脹、術(shù)后需長期禁食水等并發(fā)癥，但技術(shù)要求很高，而且該入路有損傷下頜緣神經(jīng)、舌下神經(jīng)和喉上神經(jīng)的風(fēng)險，有時還會切除頜下腺以避免面神經(jīng)損傷，常常會導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥。Liu 等［36］將內(nèi)窺鏡引入該入路，結(jié)合了開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，使術(shù)野獲得更好的顯露，利于分辨重要的組織結(jié)構(gòu)，降低了損傷或牽拉喉上神經(jīng)和甲狀腺上動脈的可能性，而且可以方便進行減壓、植骨等多種操作，使得上頸椎手術(shù)簡單安全，但該術(shù)式在肥胖、桶狀胸或嚴(yán)重后凸的病人中的應(yīng)用可能會受限。

2.后路手術(shù)

后路內(nèi)固定術(shù)在于復(fù)位寰樞關(guān)節(jié)脫位、恢復(fù)顱底與頸椎的正常對線，通過可靠的內(nèi)固定使寰樞椎在解剖復(fù)位后產(chǎn)生有效的骨性融合。手術(shù)適應(yīng)證包括治療由下述原因?qū)е碌腻緲凶挡环€(wěn)定：Ⅱ型和Ⅲ型齒狀突骨折、寰樞椎鄰近椎體骨折、寰樞椎旋轉(zhuǎn)脫位、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、游離齒突小骨、齒突切除術(shù)后（不伴顱底凹陷）、先天畸形（如頸椎異常）、惡性腫瘤；骨折不愈合。包括了椎板下線圈技術(shù)、Harms技術(shù)、Magerl技術(shù)、Goel技術(shù)、枕頸融合術(shù)等。

（1）椎板下線圈技術(shù)

各種的椎板下線圈技術(shù)，如Gallie 法［37］和Brooks 法［38］，通過環(huán)繞寰椎后弓及樞椎椎板和棘突的鋼絲，加上后路植骨塊來實現(xiàn)寰樞椎的骨性融合。這兩種方法都不能對抗平移或旋轉(zhuǎn)的力量，所以融合的失敗率較高［39］。因為需要術(shù)后外固定、較長的住院時間、植骨塊吸收及潛在的神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，該技術(shù)現(xiàn)基本被棄用。且不適合于后弓斷裂（甚至是頭發(fā)樣的裂縫）或后弓發(fā)育不良或缺如的病人。

（2）后路寰樞椎側(cè)塊/椎弓根釘棒內(nèi)固定

1987 年Magerl 首先描述了結(jié)合傳統(tǒng)的后路鋼絲和植骨的經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定的技術(shù)（Magerl 技術(shù)）［40］。這種類型的三點固定被證明在生物力學(xué)上優(yōu)于后路鋼絲技術(shù)，具有更強的生物力學(xué)穩(wěn)定性，并曾被視為寰樞椎后路融合手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［41］。2007 年，Wang 等［42］認(rèn)為單純的雙側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定就已經(jīng)提供了融合所需的足夠穩(wěn)定性，省去后路線圈固定及采用顆粒狀松質(zhì)骨植骨代替移植骨塊，簡化了Magerl技術(shù)并實現(xiàn)了100%的融合率，適用于沒有寰椎枕骨化和或天鵝頸畸形的病人。與傳統(tǒng)的Magerl技術(shù)相比，改良Magerl技術(shù)的要求相對低，節(jié)省手術(shù)時間，且減少脊髓損傷的風(fēng)險，但是因其需要置釘前復(fù)位，置釘位置變異導(dǎo)致置釘失敗等弊端而限制其應(yīng)用。

寰椎側(cè)塊螺釘結(jié)合樞椎椎弓根螺釘?shù)姆椒?，即Goel 和Harms技術(shù)，最早由Goel［43］于1994年提出，由Harm［44］于2001年應(yīng)用并報道。側(cè)塊螺釘?shù)倪M釘點位于寰椎后弓下方側(cè)塊背側(cè)的中點，所以有損傷寰樞椎間靜脈叢和C2神經(jīng)根的風(fēng)險。該技術(shù)適用于沒有寰椎枕化的情況，包括了天鵝頸畸形的病人。譚明生等［45］改良了Goel和Harms技術(shù)，將寰椎側(cè)塊的進釘點設(shè)計在寰椎后弓上或后弓下緣，使螺釘通過寰椎后弓和側(cè)塊，首先提出了“寰椎椎弓根螺釘技術(shù)”。無論是寰椎側(cè)塊技術(shù)還是寰椎椎弓根技術(shù)，與后路線圈技術(shù)相比都有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，抗屈伸能力更強。與側(cè)塊螺釘技術(shù)相比，該技術(shù)有以下優(yōu)點：①椎弓根螺釘通道長度比側(cè)塊螺釘更長，螺釘與骨性結(jié)構(gòu)的接觸面積更大，所以把持力更強，固定更牢靠。②因寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M釘點位置較高，無需顯露寰椎后弓下方等解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中損傷寰樞椎間靜脈叢和C2神經(jīng)根概率更小。

使用寰樞椎側(cè)塊/椎弓根螺釘前，需要通過薄層CT平掃及椎動脈造影等影像學(xué)檢查，評估病人寰樞椎側(cè)塊/椎弓根的大小，椎動脈走行有無變異等，尤其是枕頸區(qū)畸形的病人可以通過3D 打印技術(shù)制作等比例大小的模型，便于術(shù)前術(shù)中比對，提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。

（3）Goel手術(shù)

Goel［46］于2004 年首次報道通過單純后路雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間置入融合器聯(lián)合后路內(nèi)固定治療顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位。該術(shù)式通過切斷C2神經(jīng)根以獲得對側(cè)塊關(guān)節(jié)的充分暴露，切除關(guān)節(jié)囊以及使用微型電鉆廣泛去除關(guān)節(jié)軟骨，使用頸前路常用的撐開器撐開側(cè)塊關(guān)節(jié)，術(shù)中透視確認(rèn)寰樞椎脫位及顱底凹陷的復(fù)位情況，復(fù)位滿意后將自體髂骨及多孔金屬墊片置入側(cè)塊關(guān)節(jié)間，再輔以寰樞椎側(cè)塊釘板內(nèi)固定。通過該方法治療的22例顱底凹陷伴寰樞關(guān)節(jié)脫位的病人成功復(fù)位顱底凹陷，重建了顱底與頸椎對線關(guān)系，寰樞關(guān)節(jié)均獲得骨性融合，術(shù)中或術(shù)后無血管、神經(jīng)或感染并發(fā)癥，但存在因切除C2神經(jīng)根導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)分布區(qū)域麻木。2008年Goel 等［47］報道采用單純后路寰樞關(guān)節(jié)植入墊片在三維方向上具有足夠的穩(wěn)定性，不需輔以后路內(nèi)固定，并用該方法成功治療11 例顱底凹陷癥病人，神經(jīng)減壓充分，術(shù)后6 個月病人寰樞關(guān)節(jié)全部獲得骨性融合。因該技術(shù)不需輔以后路內(nèi)固定，使得該技術(shù)變得更簡單，且避免了椎動脈損傷的問題。也有人認(rèn)為Goel技術(shù)雖然復(fù)位了向上移位的齒狀突，但沒有復(fù)位寰椎脫位，需要后路內(nèi)固定輔以術(shù)中后路機械加壓的力量復(fù)位寰樞椎脫位［48］。

（4）枕頸融合

Grob 等［49］報道了經(jīng)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘結(jié)合枕骨固定板的固定方法。Abumi 等［50］報道了采用樞椎椎弓根螺釘?shù)恼眍i融合術(shù)，術(shù)中椎弓根螺釘先固定于樞椎，再利用枕骨固定棒的預(yù)彎角度將枕骨向后上方提拉，使寰樞椎復(fù)位。因樞椎椎弓根螺釘比經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘要更容易置入，所以Abumi 法較Grob 法簡單，且具有良好的生物力學(xué)特性，使其臨床應(yīng)用廣泛。枕頸融合術(shù)的適應(yīng)證包括：寰椎枕化等寰枕關(guān)節(jié)已經(jīng)破壞、失去正常關(guān)節(jié)功能的疾病或C1后弓發(fā)育不良，不適合置釘或者置釘后把持力不夠的病人，或者作為寰椎置釘失敗后的補救措施。當(dāng)考慮有椎動脈高跨或者樞椎椎弓根骨性結(jié)構(gòu)異常的病人行寰樞融合或枕頸融合（枕骨至樞椎）時，可使用樞椎椎板螺釘、關(guān)節(jié)突螺釘或側(cè)塊螺釘代替樞椎椎弓根螺釘。

值得注意的是，為了獲得成功的骨性融合，在可靠的內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，有效的植骨是必不可少的，包括自體髂骨和同種異體骨植骨等。

五、展望

由于寰樞椎區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，存在血管、神經(jīng)及骨性結(jié)構(gòu)的變異，一旦損傷將會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。故術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解病人病情及影像學(xué)特點，選擇合適的手術(shù)方式，做好充分的術(shù)前規(guī)劃，對實現(xiàn)脫位復(fù)位、神經(jīng)減壓、減少手術(shù)并發(fā)癥有重要意義。

對于難復(fù)性和不可復(fù)位性寰樞關(guān)節(jié)脫位，目前仍以前路松解+后路寰樞融合或枕頸融合作為主要的治療方法。前路一期松解復(fù)位內(nèi)固定術(shù)同樣具有優(yōu)勢，但手術(shù)操作要求高，圍術(shù)期并發(fā)癥的防治很重要，且學(xué)習(xí)曲線長。對于由特殊病因?qū)е碌腻緲凶得撐唬鐝娭毙约怪讓?dǎo)致的寰樞椎脫位，伴有頸椎或者頸胸段后凸畸形嚴(yán)重者，還需行截骨術(shù)，增加了手術(shù)操作的難度及風(fēng)險。隨著新技術(shù)的涌現(xiàn)，如脊柱機器人/計算機導(dǎo)航輔助下寰樞椎螺釘置入、3D 打印導(dǎo)航模板輔助寰樞椎椎弓根螺釘置入、后路內(nèi)鏡輔助寰樞關(guān)節(jié)松解及撬撥復(fù)位，后路特制撐開復(fù)位鉗等特殊器械的研制有望在很大程度上降低手術(shù)的難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性，但是還需要更多的基礎(chǔ)研究和臨床實踐來驗證其安全性、可行性及有效性，同時還需要不斷完善與新技術(shù)相適應(yīng)的臨床分型及其相對應(yīng)的治療策略。