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    快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體對抑郁癥患者負(fù)性情緒及自殺風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)的效果觀察

    2022-06-10 08:00:12王云瓊劉雪梅王瑤羅夢蕾嚴(yán)德萍
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2022年9期
    關(guān)鍵詞:軀體負(fù)性團(tuán)體

    抑郁癥(major depressive disorder,MDD)是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的精神障礙,它以情緒失落、快感缺失及思維遲緩為主要特征,對患者的感知覺、思維和行為活動(dòng)均有負(fù)面影響, 并可引起各種情緒及軀體不適,如焦慮、睡眠紊亂、行動(dòng)遲緩、食欲下降和自殺風(fēng)險(xiǎn)等

    。 快感缺乏作為抑郁癥的核心癥狀之一,是指對先前喜愛的活動(dòng)喪失興趣或者對快樂的體驗(yàn)?zāi)芰ο陆?/p>

    ,與抑郁癥發(fā)作的嚴(yán)重程度密切相關(guān)

    。 此外,快感缺失還可能與自殺風(fēng)險(xiǎn)、治療時(shí)間延長及療效不敏感等密切相關(guān)

    。在治療方面,非藥物治療如心理治療等由于依從性高, 治療效果好等原因而被廣泛應(yīng)用于臨床

    。 唐艷等

    發(fā)現(xiàn),正念療法能夠顯著改善抑郁癥患者軀體快感缺失。 石廣念等

    將舍曲林與接納與承諾療法聯(lián)合, 發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者病情及快感缺失癥狀顯著緩解。 而快感缺失癥狀的緩解可以改善抑郁癥患者的整體功能, 并且可以作為社會(huì)心理功能改善的指標(biāo)

    。 研究表明,當(dāng)個(gè)體相信自己有能力進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)時(shí), 會(huì)通過擴(kuò)大原有快樂體驗(yàn)或減輕負(fù)性情緒等方式來維持積極的情緒和主觀幸福感

    。 但如何通過提高患者主觀快樂體驗(yàn),從而改善負(fù)性情緒,國內(nèi)相關(guān)研究較少。 因此,本研究通過對抑郁癥住院患者實(shí)施快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體,通過對嗅覺、視覺、味覺、觸覺及身體舞動(dòng)等5 種感覺的探索及體驗(yàn),重新體驗(yàn)或快樂擴(kuò)大,從而改善負(fù)性情緒,減少對軀體癥狀的關(guān)注,并降低自殺風(fēng)險(xiǎn)水平,促進(jìn)心身健康。 現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 研究對象

    選取2021 年1—6 月在四川省精神醫(yī)學(xué)中心就診的抑郁癥患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 符合DSM-5 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)能閱讀及填寫問卷;(3)未合并嚴(yán)重軀體疾??;(4)知情同意并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往或現(xiàn)在患有其他精神疾??;(2)合并有嚴(yán)重軀體疾病;(3)罹患無法配合團(tuán)體治療及視聽障礙;(4)拒絕簽署知情同意書。 采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組,每組50 例。 最后參與研究的干預(yù)組為43 例,對照組為43 例(7 例退出研究,脫落率為7%)。 研究對象一般資料:年齡16~65(31.90±13.76)歲,住院天數(shù)6~48(18.78±9.33)d,病程1~20(4.16±4.23)年。 除病程外,2 組在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、獨(dú)生或非獨(dú)生子女、職業(yè)、住院天數(shù)、自殺/自傷行為及自殺風(fēng)險(xiǎn)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 見表1。

    2 研究方法

    2.1 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體訓(xùn)練方案 2016 年,四川省人民醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)中心與德國烏爾姆大學(xué)聯(lián)合舉辦中德心身醫(yī)學(xué)“醫(yī)-心-護(hù)”團(tuán)隊(duì)整合心理培訓(xùn),并在德國“樂趣治療”心理治療技術(shù)的基礎(chǔ)上,結(jié)合嗅覺、視覺、味覺、觸覺及身體舞動(dòng)的5 種感知體驗(yàn),形成了具有自身特色的快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體。 在快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體方案形成后,組織專家(1 名心身醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師,2 名心身醫(yī)學(xué)科副主任護(hù)師,2 名心理治療師)對訓(xùn)練方案進(jìn)行討論及修訂,形成更適合中國心身疾病患者的心理團(tuán)體治療方案。 在心身醫(yī)學(xué)中心病房進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn), 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)的問題及參與者的反饋,進(jìn)行完善及修訂,形成最終方案。 通過將臨床護(hù)理人員開展團(tuán)體心理治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié), 匯編成《綜合醫(yī)院臨床心理護(hù)理指導(dǎo)》

    一書,作為本研究的指導(dǎo)用書。

    2.2 訓(xùn)練方法 將對照組和干預(yù)組隨機(jī)為5 個(gè)小組,每組8~10 例患者。 2 組患者在住院期間均接受精神科常規(guī)治療,包括藥物治療、心理護(hù)理及物理治療。常規(guī)心理護(hù)理措施包括動(dòng)態(tài)自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估;與患者建立治療性信任關(guān)系, 幫助患者尋找解決問題的方法;鼓勵(lì)患者積極表達(dá)自己,提高自信心和自尊感;關(guān)心患者,耐心傾聽、理解共情;鼓勵(lì)患者與朋友及家人多接觸,改善被動(dòng)交往方式;并在此基礎(chǔ)上做好患者自殺先兆的觀察及患者安全護(hù)理。 干預(yù)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,進(jìn)行5 次(一個(gè)循環(huán)) 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體心理治療,包括視覺、觸覺、嗅覺、味覺及身體舞動(dòng)團(tuán)體,每天1 次,每周5 次,每次60~90 min。團(tuán)體成員包括1 名團(tuán)體心理治療經(jīng)驗(yàn)豐富的帶領(lǐng)者、助手及8~10 例住院患者。 每次快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體均有特定主題且結(jié)構(gòu)一致,包括歡迎及自我介紹、快樂七原則的思考及分享、初步練習(xí)、指導(dǎo)語練習(xí)和治療感受分享5 部分。患者出院后,對照組進(jìn)行每周1 次的電話隨訪, 干預(yù)組在每周復(fù)診時(shí)進(jìn)行1 次快樂感知訓(xùn)練,共計(jì)8 周。

    3 效果評價(jià)

    3.1 評價(jià)工具

    3.1.1 自制一般資料問卷 包括患者社會(huì)人口學(xué)資料,性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)、獨(dú)生或者非獨(dú)生子女等。

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    4.1 2 組不同時(shí)間焦慮、抑郁、軀體不適和自殺風(fēng)險(xiǎn)得分 2 組患者入院時(shí)基線焦慮、抑郁、軀體不適、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估總分及一類評分、 二類評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),入院時(shí)基線自殺風(fēng)險(xiǎn)評估二類評分、三類評分因受到病程的影響,得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表3。 2 組患者干預(yù)2 周、8 周后,焦慮、抑郁、軀體不適、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估總分及一類評分、二類評分、三類評分描述見表4。

    LUO Zheng-han, LIU Yan, LIU Yang, TANG Hai-lin, XU Zheng-hao, QI Zhong-tian, ZHAO Ping

    4.2 2 組患者焦慮、抑郁、軀體不適水平的廣義估計(jì)方程分析 將病程納入?yún)f(xié)變量進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析。 結(jié)果表明,與干預(yù)前比較,干預(yù)2 周末、8 周末的焦慮水平下降(95%CI:-5.686~-1.803,-9.290~-5.873);抑郁水平下降(95%CI:-7.797~-4.249,-13.283~-8.949);軀體不適水平下降(95%CI:-5.063~-3.077,-9.819~-6.181)。 交互作用結(jié)果顯示,干預(yù)組的焦慮、抑郁、軀體不適水平在干預(yù)后2 周及8 周均存在交互效應(yīng)(95%CI 分別是:-5.547~-1.011,-5.452~-1.107;-5.489~-0.651,-5.667~-0.147;-5.006~-1.692;-5.186~-0.209),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。 見表5。

    3.1.2 廣泛性焦慮障礙量表 (Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)

    用于廣泛性焦慮的篩查及嚴(yán)重程度的評估。包含7 個(gè)條目,每個(gè)條目分值0~3 分,總分0~21 分,按總分可分為沒有、輕度、中度和重度焦慮。量表的Cronbach α 系數(shù)是0.898,各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.608~0.898, 具有良好的內(nèi)部一致性信度及效度。

    1978年,改革開放的春風(fēng)吹拂云嶺大地,云南鐵路快速發(fā)展,南昆鐵路、廣大鐵路、大麗鐵路、昆玉河鐵路等相繼建成,特別是黨的十八大以來,云南鐵路更是跑步進(jìn)入新時(shí)代,隨著滬昆高鐵、云桂鐵路等的開通運(yùn)營,云南邁入了高鐵時(shí)代,連通了全國高鐵網(wǎng)。

    3.1.4 15 條目軀體健康問卷(Health Questionnaire-15, PHQ-15)

    用于篩查軀體化障礙及評估軀體癥狀的嚴(yán)重程度。包括15 個(gè)條目,每個(gè)條目分值0~2 分,總分0~30 分,按總分可分為無、輕度、中度、重度軀體癥狀。 量表的Cronbach α 系數(shù)為0.73,各條目與總分的相關(guān)系數(shù)0.04~0.65,具有良好的信度及效度。

    3.1.5 自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評估量表 (Evaluation of Suicide Risk Factors Questionnaire)

    該表共19 個(gè)條目,分為3 個(gè)維度。 一類危險(xiǎn)因素包括自殺觀念、自殺企圖、自我評價(jià)、自殺方式、無助、無望及酒藥濫用,總分25 分;二類危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、婚姻、職業(yè)及健康狀況,總分8 分;三類危險(xiǎn)因素包括人際關(guān)系不良、性格特征、家庭支持、事業(yè)成就、人際交往、應(yīng)激事件及自知力,總分7 分。 按照三類危險(xiǎn)因素總分可將自殺風(fēng)險(xiǎn)分為:0~10 分較安全、11~20分為中危、21~30 分為高危、31~40 分為極高危。

    3.2 質(zhì)量控制 所有研究對象均由主治及以上醫(yī)師嚴(yán)格根據(jù)DSM-5 抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格納入及排除。為保證團(tuán)體干預(yù)質(zhì)量,研究組成員在心身醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及心理治療師的指導(dǎo)下接受了統(tǒng)一均質(zhì)化培訓(xùn),學(xué)習(xí)心理測評量表的使用流程和注意事項(xiàng),盡可能地減少主觀因素造成的誤差, 確保心理測評量表評估的準(zhǔn)確性, 并在其督導(dǎo)下完成一次全部量表評估。 此外,項(xiàng)目組成員還接受了團(tuán)體培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括全面了解團(tuán)體方案、 團(tuán)體帶領(lǐng)過程中的重點(diǎn)及難點(diǎn)及常見問題的解決辦法等, 并在富有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)體帶領(lǐng)者的督導(dǎo)下完成一次團(tuán)體治療。

    4.3 2 組患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的廣義估計(jì)方程分析 結(jié)果顯示,與干預(yù)前相比,治療8 周后自殺風(fēng)險(xiǎn)總分下降5.233 分,95%CI:-6.960~3.505; 一類評分下降4.302,95%CI:-5.681~-2.924;三類評分增加0.419 分,95%CI:0.064~0.773。 交互作用結(jié)果顯示,總分、一類評分及三類評分在干預(yù)組×8 周后均在交互效應(yīng)(95%CI 分別為:-7.335~-2.851,-6.305~-2.485,-2.311~-1.084),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。 見表6。

    4 結(jié)果

    每年節(jié)假日,尤其是春節(jié)前夕,我總會(huì)帶領(lǐng)班子成員到離退休的老領(lǐng)導(dǎo)、老教師家中慰問;教師或教師的家屬病了,我總是親自帶隊(duì)探望,有時(shí)還會(huì)幫助聯(lián)系醫(yī)院、醫(yī)生;解決教師子女的入園、升學(xué)問題,為有困難的職工及時(shí)送去一份關(guān)愛,也是我的重要工作。解決了教師的后顧之憂,他們才能全身心投入到教育教學(xué)工作中。多年來,幫助教師解決困難已經(jīng)成了我的習(xí)慣,這讓我和教師們的心靠得更近了。

    3.1.3 抑郁癥篩查量表(Patient Health Questionnaire-9, PHQ-9)

    與DSM-V 抑郁癥9 條癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)完全一致, 用于評價(jià)抑郁的嚴(yán)重程度。 包括9 個(gè)條目,每個(gè)條目分值0~3 分,總分0~27 分,按總分可分為沒有、輕度、中度、重度和極重度抑郁。 PHQ-9的Cronbach α 系數(shù)是0.857, 各條目間的相關(guān)系數(shù)為0.236~0.718,具有良好的內(nèi)部一致性信度及效度。

    3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料中分類變量以百分比表示, 采用χ

    檢驗(yàn)或Fisher精確概率法; 連續(xù)變量及計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn),以M(P

    ,P

    )表示。采用廣義估計(jì)方程評價(jià)干預(yù)效果,賦值情況如下:分組(對照組=0,干預(yù)組=1);隨訪時(shí)間(0 周=0,2 周=1,8 周=2),病程[實(shí)際患病時(shí)間(年),連續(xù)變量],以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    5 討論

    5.1 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體能夠緩解抑郁癥住院患者負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示, 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體干預(yù)后,不同時(shí)間點(diǎn)干預(yù)組焦慮、抑郁情緒和軀體不適水平均低于對照組。 對照組和干預(yù)組在干預(yù)后焦慮情緒、 抑郁情緒和軀體不適水平較干預(yù)前均有不同程度下降,其中干預(yù)組的緩解程度大于對照組。以上結(jié)果表明,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體可有效緩解抑郁癥住院患者負(fù)性情緒。 杜榮榮等

    提出的愉悅思維訓(xùn)練, 通過收集抑郁癥患者感興趣的、有成就感的生活事件進(jìn)行個(gè)體化治療,患者的抑郁情緒、焦慮情緒及軀體化癥狀有明顯改善,這與本研究的研究結(jié)果相似。 成蔭等

    進(jìn)行的meta 分析研究表明,計(jì)算機(jī)認(rèn)知行為療法可以通過視頻、動(dòng)畫及虛擬游戲等形式重建理性思維, 有效改善青少年抑郁癥患者的負(fù)性情緒。 這與本研究中快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體的核心內(nèi)容,即通過正性引導(dǎo),積極尋找快樂資源,提高快樂感知能力的理念一致,而且也得到了一致的研究結(jié)果。 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體通過對患者的視覺、觸覺、嗅覺、味覺及身體舞動(dòng)5 種感知覺進(jìn)行訓(xùn)練,并融合正念減壓的技巧,讓參與者的注意力全部集中在自己的感覺上,察覺當(dāng)下,讓物品帶來的愉悅感受和與之相關(guān)的記憶之間形成連接, 在幾分鐘的時(shí)間內(nèi)讓參與者沉浸在這種愉悅的感受中并享受。通過這種學(xué)習(xí),在日常生活中學(xué)會(huì)觀察和感受,尋找身邊有利資源,提高調(diào)節(jié)快樂情緒的自我效能,獲得正性能量并體驗(yàn)快樂情緒。研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)自我確認(rèn)具備情緒調(diào)節(jié)的能力時(shí), 個(gè)體更傾向于通過擴(kuò)大已有的快樂體驗(yàn)等情緒調(diào)節(jié)方式來維持良好的情緒

    。在社會(huì)功能方面,在干預(yù)過程中通過觀察學(xué)習(xí)、表達(dá)想法、分享團(tuán)體感受、交流共性的問題并探討解決辦法和學(xué)習(xí)新的態(tài)度和行為方式, 有效增強(qiáng)了歸屬感和自我認(rèn)同感,降低抑郁癥患者病恥感。這種在團(tuán)體間通過交流和互助獲得的良性循環(huán), 也會(huì)減少患者社交方面的負(fù)性心理。 郭清華等

    通過對抑郁癥患者進(jìn)行個(gè)體化心理干預(yù),包括營造和諧家庭氛圍、參加社交娛樂活動(dòng)等, 為患者構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)和健康的社交關(guān)系。

    5.2 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體可以降低抑郁癥患者自殺風(fēng)險(xiǎn) 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體干預(yù)8 周后, 與對照組相比,干預(yù)組自殺風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。 研究表明,重度抑郁患者中約有37%伴有自殺意念, 并且在有自殺行為的患者中,重度抑郁患者占比為59%~87%

    。在抑郁癥自殺危險(xiǎn)因素分析中, 負(fù)性情緒與自殺意念和自殺企圖呈正相關(guān)

    。 當(dāng)抑郁癥患者面臨負(fù)性情緒而沒有有效的控制策略,容易做出自殺行為,增加自殺風(fēng)險(xiǎn)

    。 快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體通過提高患者在日常生活中五官感覺對快樂資源的發(fā)現(xiàn)及觀察能力, 學(xué)會(huì)體會(huì)及感受日常生活中的樂趣, 在抑郁癥治療及疾病長病程中提供快樂資源, 調(diào)節(jié)焦慮抑郁等負(fù)性情緒,降低自殺風(fēng)險(xiǎn)。 此外,付可登等

    和萬麗麗等

    也通過組織病友交談會(huì), 講解成功病人及正念呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練等方式,提高社交技能,調(diào)節(jié)負(fù)性情緒,改善自殺意念強(qiáng)度及臨床癥狀。

    6 結(jié)論

    本研究將快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體應(yīng)用于住院抑郁癥患者的負(fù)性情緒管理中, 使抑郁癥患者在接受常規(guī)治療的同時(shí), 通過5 種感知方式在日常生活中尋找被忽視的快樂資源并觀察體會(huì), 有效減輕了患者的焦慮、 抑郁等負(fù)性情緒, 減少了對軀體不適的關(guān)注度, 從而使自殺風(fēng)險(xiǎn)降低。 但本研究也存在不足之處,研究對象主要針對于住院抑郁癥患者,樣本量有待擴(kuò)大,且研究時(shí)長為8 周,對于自殺風(fēng)險(xiǎn)的觀察沒有采集到長期數(shù)據(jù), 未觀察快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體干預(yù)的延續(xù)效應(yīng)。在研究中未對發(fā)病時(shí)間、病程和發(fā)作次數(shù)與負(fù)性情緒和自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系進(jìn)行更深入的分析。因此,本課題組將在下一步的研究計(jì)劃中確定抑郁癥病程、 發(fā)病時(shí)間和發(fā)作次數(shù)與負(fù)性情緒和自殺風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性,并納入其他精神類疾病,延長隨訪時(shí)間, 確定快樂感知訓(xùn)練團(tuán)體對其他精神障礙的干預(yù)效果。

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    [致謝] 感謝四川省精神醫(yī)學(xué)中心心身消化科副主任醫(yī)師鄒志禮博士、 四川省人民醫(yī)院器官移植中心侯一夫博士、 廖芳碩士在論文寫作及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方面的指導(dǎo)。

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