新型醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)助力慢性鼻-鼻竇炎患者用藥安全

代晶,饒振華,沈娟娟

九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000

慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是耳鼻喉頭頸外科的常見病，是指鼻竇與鼻腔黏膜的慢性炎癥，病程超過12 周［1］。CRS 是一種高度異質(zhì)性疾病，其發(fā)病與解剖結(jié)構(gòu)、遺傳及環(huán)境等多種因素有關(guān)［2-3］，包括竇口鼻道復(fù)合體解剖發(fā)育異常、纖毛運(yùn)動障礙、變態(tài)反應(yīng)、醫(yī)源性因素及遺傳因素等［4］。根據(jù)《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》，該病的藥物治療包括糖皮質(zhì)激素（鼻用糖皮質(zhì)激素及口服糖皮質(zhì)激素）、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、抗菌藥物、抗組胺藥、抗白三烯藥、黏液溶解促排劑、減充血劑、中藥和鼻腔沖洗。綜上可知慢性鼻-鼻竇炎病程較長，發(fā)病相關(guān)因素多，治療上常需聯(lián)用多種藥物，患者正確地同時(shí)服用多種藥品及長期堅(jiān)持正確地服用藥品，是提升用藥安全及提高疾病治愈率的關(guān)鍵。

藥學(xué)服務(wù)是指藥學(xué)人員為保障患者用藥安全、優(yōu)化治療效果和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù)［5］。醫(yī)院藥師通過提供藥學(xué)服務(wù)，保證用藥的安全性、正確性。傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式主要是處方審核、藥品調(diào)劑及簡單的窗口取藥交代。隨著時(shí)代的發(fā)展，傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)越來越不能滿足廣大患者渴望獲得更高水平醫(yī)療服務(wù)的期待。因此醫(yī)院藥學(xué)工作者積極尋求轉(zhuǎn)型，努力拓展藥學(xué)服務(wù)新領(lǐng)域，力求讓患者滿意。新型的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)主要是醫(yī)院臨床藥師為患者提供臨床用藥咨詢、用藥指導(dǎo)教育等更主動的、更全面的藥學(xué)服務(wù)。新型的藥學(xué)服務(wù)可有效提高醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量［6-9］。本研究通過對比新型和傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的門診患者用藥依從性、病情控制、藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，來探討新型藥學(xué)服務(wù)是否能提升慢性鼻-鼻竇炎患者的用藥安全及療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集整理2019 年至2020 年在九江市第一人民醫(yī)院門診就診的年滿18 周歲且診斷為慢性鼻炎、慢性鼻竇炎患者220 名，患者對本研究均知情同意，并自愿接受隨訪，本研究已經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院倫理會審核（倫理審核編號JJDYRMYY-YXLL-2021-117）。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)組（傳統(tǒng)組）和新型醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)組（新型組），除失訪、中止治療等未完成隨訪者最終每組納入98 名患者，患者年齡、性別、病情（采用視覺模擬量表VAS進(jìn)行評估［1］）等基本情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，具體情況見表1。

表1 患者基本情況

1.2 研究方法

傳統(tǒng)組采用常規(guī)傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式，主要由藥師根據(jù)患者門診處方進(jìn)行藥物的調(diào)配、發(fā)放，并在取藥窗口對患者進(jìn)行藥物用法用量、遵醫(yī)囑執(zhí)行等常規(guī)的用藥交代。新型組除了接受傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)外，同時(shí)還發(fā)放臨床藥師制定的書面用藥指導(dǎo)單，并詳細(xì)告知患者不同藥物在何時(shí)使用更合理，多種藥物聯(lián)合使用注意事項(xiàng)，漏服怎么辦，特殊用藥裝置的使用等，主動與患者溝通用藥問題，提供用藥咨詢。兩組均通過在治療期間及治療結(jié)束后隨訪填寫問卷方式跟蹤患者隨診情況，記錄觀察指標(biāo)，比較患者用藥依從性、療效及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 效果指標(biāo)

1.3.1患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率臨床藥師通過隨訪統(tǒng)計(jì)兩組患者在用藥過程中發(fā)生與用藥目的無關(guān)的不良反應(yīng)，計(jì)算不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.2患者用藥依從性采用Morisky 提出的用藥依從性問題作為用藥依從性的測評標(biāo)準(zhǔn)：（1）您是否曾忘記服藥；（2）在過去的2 周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；（3）治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行加減藥量或停止服藥；（4）當(dāng)您外出旅行或長時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；（5）昨天您服藥了嗎；（6）當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)得到控制時(shí)，您是否停止過服藥；（7）您是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難；（8）您覺得要記住按時(shí)按量服藥很困難嗎？1-4、6、7 題答“是”記0 分“否”記1 分；其中第5 題，答“是”記1 分“否”記0 分;第8題備選答案為“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”,分別記1 分、0.75 分、0.50 分、0.25 分和0 分。量表滿分為8 分,得分<6 分為依從性差,得分6～8 分為依從性中等,得分8 分為依從性好［10］。以依從性中等與依從性好的例數(shù)加和后與總例數(shù)之比來計(jì)算依從率。

1.3.3療效本研究參照2012 年EPOS 的療效評定方法，將治療結(jié)果分為：病情完全控制、部分控制、未控制3 種［11］。臨床參考評價(jià)指標(biāo)為：鼻塞、流涕、頭面部脹痛、嗅覺減退、睡眠障礙、鼻內(nèi)鏡檢查異常、仍需藥物維持治療，具備上述任意1 項(xiàng)為病情部分控制，具備3 項(xiàng)及以上為病情未控制，不具備任何1 項(xiàng)為病情完全控制［4］。病情部分控制及完全控制視為病情得到控制，治療有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生率

隨訪中臨床藥師所收集到的均為一般的藥物不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)新的及嚴(yán)重的不良反應(yīng)。經(jīng)整理統(tǒng)計(jì)，新型組頭痛1 例，皮疹1 例，鼻腔出血1 例，共發(fā)生不良反應(yīng)3 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.06%；傳統(tǒng)組頭痛3 例，皮疹3 例，胃腸道反應(yīng)5 例，鼻腔出血2 例，共發(fā)生不良反應(yīng)13 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.27%；兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.81，P<0.05）。

2.2 患者用藥依從性

傳統(tǒng)組依從性好71 例，依從性中等19 例，依從性差8 例，依從率為91.84%。新型組依從性好90 例，依從性中等8 例，依從率為100%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.39，P<0.05）。

2.3 療效

經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)療程藥物治療傳統(tǒng)組病情完全控制60例，病情部分控制26 例，病情未控制12 例，病情控制率為87.76%。新型組病情完全控制82 例，病情部分控制15 例，病情未控制1 例，病情控制率為98.98%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.97，P<0.05）。

3 討論

藥物是治療與控制疾病的最主要的方法，但任何事物都有兩面性，藥物除了治療作用外，還有藥物不良反應(yīng)，即按規(guī)定的用法用量的情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生常讓患者不能堅(jiān)持用藥，而藥物治療的終止往往帶來治療的失敗。藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與很多因素相關(guān)，根據(jù)病因?qū)W可將藥物不良反應(yīng)分為ABC 三種類型，A 型藥物不良反應(yīng)是劑量相關(guān)型，B 型是劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)，C 型是機(jī)制尚不清楚型［10］。其中藥物不良反應(yīng)最常見的類型為劑量相關(guān)型［12］，管理要點(diǎn)是減量或停藥，并考慮藥物間的相互作用。多種藥物聯(lián)用，藥物相互作用增加，不良反應(yīng)發(fā)生的可能性也增加。此次研究的196 例患者均聯(lián)合用藥，其發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高于單藥治療，但根據(jù)指南CRS 患者的治療常需多藥聯(lián)合使用，那如何降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保障用藥的安全有效呢？本研究顯示部分CRS 患者治療過程中同時(shí)使用糠酸莫米松鼻噴霧劑、克拉霉素和氯雷他定。大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素是肝藥酶CYP3A4 強(qiáng)的抑制劑，可增加糖皮質(zhì)激素糠酸莫米松鼻噴霧劑、抗組胺藥氯雷他定等藥物的血藥濃度，從而增加藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師通過用藥教育，建議患者將克拉霉素服用時(shí)間段與其他藥物間隔開，避免血藥濃度升高引發(fā)的不良反應(yīng)。研究中可見兩組慢性鼻-鼻竇炎患者基本都使用了糠酸莫米松鼻噴霧劑，通過臨床藥師的用藥宣教，讓患者掌握正確的鼻噴霧劑使用方式方法，避免直接噴至鼻中隔上，也能有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果也表明了新型的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)在傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上開展臨床藥師用藥教育、用藥咨詢等服務(wù)，能夠?qū)β员?鼻竇炎患者進(jìn)行宣教時(shí)詳細(xì)地告知藥物的正確用法用量，比如間隔時(shí)段服用可能有相互作用的藥物、正確地使用鼻噴霧劑等，能有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的用藥依從性與藥房調(diào)劑藥師本身無相關(guān)性，但與其服務(wù)態(tài)度、與患者的交流時(shí)間等具體的藥學(xué)服務(wù)工作效果有直接的關(guān)系（均P<0.05）［13］。就如此次研究，在隨訪中藥師發(fā)現(xiàn)部分患者認(rèn)為多種藥物的聯(lián)合使用是醫(yī)生亂開藥，拿回扣；也有患者擔(dān)心吃多了藥物會造成身體損害。于是就會出現(xiàn)不按醫(yī)囑服藥，不舒服了才用藥，覺得好轉(zhuǎn)就停用的情況。造成這種現(xiàn)象的原因可能與患者對藥物治療的了解不夠有關(guān)。臨床藥師的隨訪增加了與患者的交流，以專業(yè)的知識、態(tài)度讓患者消除對醫(yī)療行業(yè)的誤解，對藥物治療的擔(dān)憂?；颊呒捌浼覍賹膊　⑺幬锵嚓P(guān)知識的認(rèn)知水平，影響著患者用藥的依從性［14］。在不同學(xué)科/環(huán)境下，無論是采取個(gè)人還是團(tuán)隊(duì)合作的方式，臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)均可提高患者用藥依從性，有助于改善其疾病癥狀［15］。隨訪中發(fā)現(xiàn)1 例慢性鼻-鼻竇炎患者因?yàn)閾?dān)心“消炎藥”吃多了傷腎，遂不規(guī)律使用抗菌藥物，然而這不僅不能護(hù)腎，反而增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。新型的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)可通過用藥教育讓患者了解隨意用藥帶來的危害，同時(shí)給予患者書面的用藥教育材料強(qiáng)化患者對藥物使用和注意事項(xiàng)的記憶。用藥咨詢則可為患者用藥疑惑進(jìn)行解答，告知患者該疾病聯(lián)合用藥的必要性、常見不良反應(yīng)的表現(xiàn)及處理，以期能讓患者堅(jiān)持正確的足療程用藥。用藥教育與用藥咨詢雙管齊下提高用藥依從性，而患者良好的依從性能提高藥物治療的效果，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。

本研究也存在一些不足：納入樣本量比較少；臨床藥師人員配備不足，臨床藥師專業(yè)較少，在全院多病種同時(shí)開展有難度；新型醫(yī)院藥學(xué)的服務(wù)方式還比較少等。

綜上所述，本研究顯示新型的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)，通過用藥教育、用藥咨詢增加患者藥學(xué)知識，強(qiáng)化用藥記憶，讓患者更科學(xué)地服藥，堅(jiān)持長期正確的用藥，降低了藥物不良反應(yīng)發(fā)生，提高了患者的依從性，讓CRS 患者用藥更安全有效，值得繼續(xù)推廣。目前仍存在的一些問題需在后續(xù)工作中不斷探索，努力拓展醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)新方式，力爭為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。