肺源性心臟病患者交通事故后死亡案例分析

宋增良 盛偉健 周 潔

嘉興志源司法鑒定所，浙江 嘉興 314000

一、案情展開(kāi)

（一）簡(jiǎn)要案情和病史摘要

2018年9月12日，王某（男，67歲，既往肺動(dòng)脈高壓，脾臟切除術(shù)后）步行過(guò)程中，與一輛電動(dòng)自行車發(fā)生碰撞受傷入院，傷后即感頭暈頭痛，胸部、左髖部疼痛，入院查體見(jiàn)神志清楚，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，鼻腔出血，呼吸稍促，胸廓及左側(cè)髖部壓痛，左下肢活動(dòng)受限，受傷當(dāng)天拍CT片示兩側(cè)額顳頂部硬膜下積液，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳葉腦挫裂傷伴血腫（附圖3），左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，兩側(cè)胸腔積液，右側(cè)為著，左側(cè)氣胸，左肺受壓、膨脹不全（肺組織受壓約為30%），心影增大，肺動(dòng)脈管腔變寬，右肺肺門處見(jiàn)高密度占位影（附圖1、圖2），左股骨頸骨折（附圖4），住院期間予行保守治療。2018年10月15日13時(shí)左右王某突發(fā)胸痛、煩躁，程度劇烈，血壓、血氧持續(xù)性下降，經(jīng)擴(kuò)容、升壓等措施后，持續(xù)性低氧血癥糾正不明顯，2018年10月16日6時(shí)30分許出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，張口抬肩，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，經(jīng)搶救治療無(wú)效于2018年10月16日7時(shí)14分死亡。

圖1、圖2 右肺動(dòng)脈擴(kuò)張、占位

圖3 右顳葉腦挫傷

圖4 左側(cè)股骨頸骨折

（二）尸體檢驗(yàn)

1.尸表檢驗(yàn)：尸長(zhǎng)154.0cm，體型偏瘦，發(fā)育正常，尸斑暗紅色，分布于腰背部未受壓部位，按壓褪色；雙側(cè)眼瞼輕度瘀血，雙側(cè)瞼球結(jié)膜蒼白，口唇黏膜淡紫，口、鼻腔及雙側(cè)外耳道無(wú)出血，右背部及骶尾部見(jiàn)多處壓瘡，余體表未見(jiàn)損傷、出血，雙手指甲紫紺。

2.尸體解剖：左側(cè)顳頂部及右側(cè)額顳枕頂部陳舊性硬膜下血腫，局部呈鐵銹色，右顳葉見(jiàn)一腦挫裂傷軟化灶，局部呈鐵銹色改變，軟化灶與硬腦膜粘連，頸部肌肉未見(jiàn)出血，舌骨、甲狀軟骨未見(jiàn)骨折，左側(cè)第3～6肋局部骨質(zhì)膨大（骨痂形成），兩側(cè)胸腔見(jiàn)淡紅色積液（約650ml），心臟重390g，心臟右心房后壁表面見(jiàn)少量針尖樣出血點(diǎn)，肺動(dòng)脈內(nèi)膜面見(jiàn)黃色斑塊，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，肺動(dòng)脈最寬處周徑15.0cm，（附圖5）右肺肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)紅白相間血栓樣物，與肺動(dòng)脈壁粘連緊密，阻塞右肺動(dòng)脈管腔大于3/4（附圖6），雙肺切面實(shí)變，見(jiàn)多發(fā)片狀灰白色改變區(qū)（附圖7），左肺上葉質(zhì)地偏實(shí)，左肺下葉及右肺質(zhì)地中等，脾臟闕如，右腎見(jiàn)多個(gè)小囊腫，髂靜脈及下肢深靜脈管壁光滑，未見(jiàn)血栓樣物，余臟器未見(jiàn)明顯異常改變。

圖5 右肺動(dòng)脈擴(kuò)張

圖6 右肺動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓

圖7 肺切面實(shí)變

3.組織病理學(xué)檢驗(yàn)：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)及間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)彌漫多量紅細(xì)胞，右顳葉腦實(shí)質(zhì)崩解，疏松化，淡染，神經(jīng)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞變性、壞死，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，多量泡沫細(xì)胞形成，局部有小膠質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和小血管增生，伴灶性出血；右心室心肌細(xì)胞增大，部分細(xì)胞核增大染色深；主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈主干內(nèi)膜下可見(jiàn)多灶動(dòng)脈粥樣斑塊，斑塊周圍纖維組織增生，斑內(nèi)可見(jiàn)泡沫細(xì)胞、膽固醇結(jié)晶及壞死組織；右肺動(dòng)脈管壁增厚，內(nèi)膜破壞，見(jiàn)粥樣灶及附壁血栓形成，血栓由紅染均質(zhì)的壞死物構(gòu)成，內(nèi)可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶、血細(xì)胞及纖維素；雙肺細(xì)支氣管黏膜上皮壞死、脫落，部分管腔及周圍肺泡腔內(nèi)見(jiàn)大量變性壞死中性粒細(xì)胞，肺泡壁毛細(xì)血管及小靜脈擴(kuò)張瘀血，部分肺泡腔內(nèi)有一定量的水腫液及紅細(xì)胞，右肺部分肺泡不張和代償性肺氣腫；還存在輕度腦萎縮，血吸蟲(chóng)性肝病，腎多發(fā)性單純性囊腫等病理組織學(xué)改變。

4.常見(jiàn)毒（藥）物檢驗(yàn)為陰性。

（三）病理診斷

1.肺動(dòng)脈粥樣硬化伴右肺動(dòng)脈內(nèi)附壁血栓形成（附圖8、圖9），肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，肺源性心臟?。?.顱腦外傷：左側(cè)顳頂部及右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右顳葉腦挫裂傷、軟化灶形成；3.胸部外傷：左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)氣胸伴左肺受壓；4.左股骨頸骨折；5.支氣管性肺炎（附圖10、圖11）；6.右心心肌肥大，心外膜輕度脂肪浸潤(rùn)，主動(dòng)脈粥樣硬化；7.右肺部分肺泡不張或代償性肺氣腫，血吸蟲(chóng)性肝病，腎多發(fā)性單純性囊腫；8.背部及骶尾部壓瘡。

圖8、圖9 肺動(dòng)脈粥樣硬化伴附壁血栓

圖10、圖11 支氣管性肺炎

（四）鑒定意見(jiàn)

王某符合在肺源性心臟?。ǚ蝿?dòng)脈粥樣硬化伴附壁血栓、肺動(dòng)脈高壓）基礎(chǔ)上，遭交通事故致硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳葉腦挫裂傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左側(cè)氣胸、左股骨頸骨折，繼發(fā)壓瘡，肺部感染，致呼吸循環(huán)功能障礙，急性右心心力衰竭而死亡；自身疾病及交通事故所致?lián)p傷為本案王某死亡的共同死因。

二、討論

肺源性心臟病是指由于支氣管——肺組織、胸廓或肺血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起右心室結(jié)構(gòu)和功能改變的疾病。慢性阻塞性肺疾病、肺血管性疾病、肺間質(zhì)疾病等，都可引起肺血管的重構(gòu)，使血管狹窄、閉塞、肺血管阻力增加，發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓。肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓可加重右心室后負(fù)荷，引起右心室代償性肥厚、擴(kuò)張，逐漸發(fā)展為慢性肺源性心臟病，甚至可能進(jìn)一步引起右心衰竭［1］。

本案在尸體解剖中在死者肺動(dòng)脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，首先考慮肺動(dòng)脈栓塞，但右肺動(dòng)脈附壁血栓未脫落，也未完全阻塞右肺動(dòng)脈管腔，且未在右肺動(dòng)脈分支及右肺細(xì)小動(dòng)脈管腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓栓塞，腹腔深靜脈及下肢靜脈內(nèi)也未發(fā)現(xiàn)血栓，故筆者認(rèn)為其死亡原因可排除肺動(dòng)脈栓塞。

死者既往存在肺動(dòng)脈高壓病史，受傷當(dāng)天CT片發(fā)現(xiàn)死者心臟體積增大，肺動(dòng)脈變寬，右肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)高密度占位影，尸體檢驗(yàn)證實(shí)死者心臟重量、體積較正常人增大，右心心肌肥大，肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈粥樣硬化伴附壁血栓，CT所見(jiàn)右肺動(dòng)脈內(nèi)高密度占位影為附壁血栓。筆者認(rèn)為死者肺動(dòng)脈粥樣硬化后會(huì)造成動(dòng)脈內(nèi)膜破壞，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)，血小板活化因子激活血液中的血小板，使之黏附、聚集于內(nèi)膜上，形成附壁血栓［1］，當(dāng)附壁血栓形成后未溶解，造成右肺動(dòng)脈管腔狹窄，肺血管阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，從而形成肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步引起右心室肥厚甚至右心衰竭，從而形成肺源性心臟?。?］，其與交通事故外傷之間無(wú)因果關(guān)系。

死者遭遇交通事故致顱腦損傷、左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、左側(cè)氣胸及右股骨頸骨折，程度不足以直接導(dǎo)致患者死亡，但其損傷后神經(jīng)支配功能降低，機(jī)體免疫功能減弱，自身清除病原菌能力下降，咳嗽、咳痰反應(yīng)減弱，長(zhǎng)期臥床、體位降低，運(yùn)動(dòng)量驟減，無(wú)法及時(shí)排出肺內(nèi)的分泌代謝物，從而繼發(fā)肺部感染（支氣管性肺炎）［3］，其與交通事故之間存在直接因果關(guān)系。支氣管肺炎可引起氣道管壁增厚、管腔狹窄，氣道高反應(yīng)性和炎癥介質(zhì)可引起支氣管痙攣，炎癥累及小氣道周圍組織，引起組織增生和纖維化可壓迫小氣道，氣道炎癥使表面活性物質(zhì)減少，表面張力增加，使小氣道縮小而加重阻塞，黏液腺及杯狀細(xì)胞分泌增多可加重炎性滲出物形成黏痰堵塞小氣道，引起阻塞性通氣不足，右心后負(fù)擔(dān)加重［4］。但死者本身存在肺源性心臟病，右心功能極易發(fā)生失代償，且死前曾出現(xiàn)劇烈的胸痛、煩躁、血氧持續(xù)性下降、張口抬肩（呼吸困難）等臨床表現(xiàn)，且存在口唇淡紫、雙手指甲紫紺、心臟表面見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)等尸體征象，法醫(yī)病理學(xué)及毒物檢驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)其他致死性因素，故死者死亡原因符合急性右心心力衰竭之診斷。

本案中死者急性右心心力衰竭為支氣管肺炎及肺源性心臟病兩者共同作用下所引起，且其在死者死亡進(jìn)程中缺一不可，作用相當(dāng)，難分主次，為本案的共同死因。

三、思考

死因鑒定中往往會(huì)發(fā)現(xiàn)死者本身存在各種疾病，為帶病生存狀態(tài)，尤其以老年人多見(jiàn)。在死亡原因鑒定中，鑒定人應(yīng)當(dāng)要從客觀實(shí)際出發(fā)，以確定損傷及疾病的存在的時(shí)間順序，探索損傷及疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變過(guò)程，損傷與死亡及疾病與死亡之間是否存在因果關(guān)系。判定傷病關(guān)系時(shí)，應(yīng)以損傷時(shí)及損傷后傷者生存狀態(tài)、死亡進(jìn)程的緩急、損傷的嚴(yán)重程度、損傷與自身疾病的病程進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸、死亡前其臨床表現(xiàn)等因素，綜合考量后作出鑒定結(jié)論。法官在刑事及民事司法審判中，應(yīng)依據(jù)案情，秉持公平正義，以司法鑒定人出具的死因鑒定報(bào)告為基礎(chǔ)，合理地運(yùn)用自由裁量權(quán)，作出公正、合法的判決。