環(huán)孢素與伏立康唑聯(lián)用致血液系統(tǒng)疾病患者肝損傷的相關(guān)性研究

倪斌，方春云，高暢，郭春鈺

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000

環(huán)孢素（cyclosporine A，CsA）能特異性地抑制輔助T 淋巴細(xì)胞的活性，恢復(fù)骨髓造血功能，并可免疫刺激促進(jìn)生長(zhǎng)因子合成釋放，加速造血干細(xì)胞增殖［1-2］，目前已成為自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜及造血干細(xì)胞移植患者的常用藥。伏立康唑（voriconazole，VRZ）作為第二代三唑類抗真菌藥物，其特點(diǎn)是抗真菌譜廣、生物利用度高、安全且可通過(guò)血腦屏障等，目前已成為血液系統(tǒng)疾病的首選藥物［3］，故臨床常將環(huán)孢素與伏立康唑聯(lián)合應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病。

CsA 治療窗較窄，同時(shí)免疫抑制的效果和不良反應(yīng)都呈量效依賴型，劑量過(guò)大、應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有可逆性肝腎損傷［4］。CsA 是CYP3A4 和CYP3A5 的底物，VRZ 通過(guò)細(xì)胞色素P450 同工酶代謝，并抑制細(xì)胞色素P450 同工酶的活性，包括CYP2C19、CYP2C9 和CYP3A4，因此CsA 與VRZ 聯(lián)用，導(dǎo)致CsA 血藥濃度的升高，增加患者發(fā)生肝損傷的可能性。本文通過(guò)回顧性分析血液系統(tǒng)疾病患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 所致肝損傷的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，探討CsA 與VRZ 聯(lián)合治療與肝損傷之間的相關(guān)性研究，以期為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)信息系統(tǒng)提取贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）2019 年1 月至2021 年6 月聯(lián)合使用CsA 與VRZ 治療血液系統(tǒng)疾病患者病歷，對(duì)藥物性肝損傷進(jìn)行回顧性分析研究。

1.2 研究方法

對(duì)入選病歷逐一進(jìn)行查閱和分析，根據(jù)國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)（CIOMS）進(jìn)行臨床分型，按照我國(guó)藥物性肝損傷指南進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)，對(duì)發(fā)生藥物性肝損傷的患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.2.1 病例排除標(biāo)準(zhǔn)有如下因素之一者排除：（1）聯(lián)合使用CsA 與VRZ 前無(wú)肝功能檢查值；（2）聯(lián)合使用CsA 與VRZ 前肝功能指標(biāo)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）等高于正常值上限；（3）入院診斷已有肝損傷的相關(guān)診斷，如肝功能不全、肝硬化等；（4）合并其他易致肝功能損傷的藥物。

1.2.2 藥物性肝損傷病例納入標(biāo)準(zhǔn)在住院期間聯(lián)合使用CsA 與VRZ 前肝功能正常的患者，用藥后ALT≥3 倍正常值上限（upperlimit of normal，ULN）和（或）ALP≥2 ULN［5］。ALT 正常參考范圍（9～50）U/L，ALP 正常參考范圍（45～125）U/L。

1.2.3 藥物性肝損傷分型及嚴(yán)重程度分級(jí)按照CIOMS的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為［6］：（1）肝細(xì)胞損傷型：ALT≥3 ULN，且R≥5；（2）膽汁淤積型：ALP≥2 ULN，且R≤2；（3）混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2＜R＜5。R=（ALT實(shí)測(cè)值/ALT ULN）/（ALP實(shí)測(cè)值/ALP ULN）。嚴(yán)重程度分級(jí)按照我國(guó)藥物性肝損傷指南由輕到重分為0～5 級(jí)［5］，其中輕度、中度和重度肝損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1 級(jí)（輕度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 呈可恢復(fù)性升高，TBIL＜2.5 ULN，且凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）＜1.5，多數(shù)患者可適應(yīng)，可能有乏力、虛弱、惡心、厭食、右上腹痛、黃疸、瘙癢、皮疹或體質(zhì)量減輕等癥狀。2 級(jí)（中度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 升高，TBIL≥2.5 ULN，或雖無(wú)TBIL 升高但I(xiàn)NR≥1.5，上述癥狀可有加重。3 級(jí)（重度肝損傷）：血清ALT 和/或ALP 升高，TBIL≥5 ULN，伴或不伴INR≥1.5，患者癥狀進(jìn)一步加重，需要住院治療，或住院時(shí)間延長(zhǎng)。

1.2.4 用藥方案和血藥濃度監(jiān)測(cè)選取CsA 軟膠囊（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093398，規(guī)格：50 mg）與VRZ 治療血液系統(tǒng)疾病患者病歷，對(duì)藥物性肝損傷進(jìn)行回顧性分析研究。其中VRZ 包含注射用伏立康唑（晉城海斯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058963，規(guī)格：0.2 g)；伏立康唑膠囊（四川美大康華康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080787，規(guī)格：50 mg）。注射用VRZ和VRZ 口服劑型均按照藥品說(shuō)明書(shū)治療方案進(jìn)行給藥（靜脈滴注：第1 個(gè)24 h 6 mg/kg，每12 h 1 次，24 h 后4 mg/kg，每12 h 1 次；口服或鼻飼：第1 個(gè)24 h 400 mg，每12 h 1 次，24 h 后200 mg，每12 h 1 次，其中體質(zhì)量小于40 kg 的患者負(fù)荷劑量和維持劑量均減半）；CsA 軟膠囊初始給藥劑量為（3～6）mg·kg-1·d-1，患者結(jié)合治療反應(yīng)、肝功能變化及血藥濃度結(jié)果進(jìn)行劑量調(diào)整。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，已接受CsA 治療患者開(kāi)始應(yīng)用VRZ 時(shí)，CsA 軟膠囊給藥劑量減半，并監(jiān)測(cè)CsA 的血藥濃度。在聯(lián)合用藥3～5 d 達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度及懷疑藥物濃度異常波動(dòng)時(shí)監(jiān)測(cè)CsA 的血藥谷濃度及肝功能。

發(fā)生藥物性肝損傷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一考慮停用肝損傷藥物：（1）血清ALT 或AST＞8 ULN；（2）ALT 或AST＞5 ULN，持續(xù)2 周；（3）ALT 或AST＞3 ULN，且TBil＞2 ULN 或INR＞1.5；（4）ALT 或AST＞3 ULN，伴逐漸加重的疲勞、惡心、嘔吐、右上腹疼痛或壓痛、發(fā)熱、皮疹和/或嗜酸性粒細(xì)胞增多（＞5%）［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)及上下四分位數(shù)M（Q1，Q3）表示；組間比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共21 例患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 治療，按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除7 例，實(shí)際納入研究病例14 例（注射用伏立康唑7 例，伏立康唑膠囊7 例）。14 例患者均無(wú)飲酒史及乙肝病史，具體信息見(jiàn)表1。

表1 納入研究病例患者特征（）

表1 納入研究病例患者特征（）

2.2 肝損傷發(fā)生情況

病例分析結(jié)果顯示聯(lián)合使用CsA 與VRZ 相關(guān)肝損傷6 例，發(fā)生率為42.9%（6/14）。按照國(guó)際醫(yī)學(xué)組織理事會(huì)（CIOMS）的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果顯示4 例為肝細(xì)胞損傷型肝損傷，2 例為膽汁淤積型肝損傷；嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估結(jié)果顯示中度肝損傷2 例，輕度肝損傷4 例，其中2 例出現(xiàn)乏力、食欲減退、厭油等消化道癥狀。6 例病例中有4 例總膽汁酸含量顯著升高。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合使用CsA、伏立康唑相關(guān)肝損傷的臨床分型及其肝功能指標(biāo)比較

2.3 肝損傷發(fā)生時(shí)間及轉(zhuǎn)歸

6 例患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 后最早3 d 發(fā)生肝損傷，最遲12 d，肝損傷發(fā)生時(shí)間中位數(shù)4 d，其中使用3 d 發(fā)生肝損傷3 例。在住院期間，4 例肝細(xì)胞損傷型患者中3 例經(jīng)過(guò)處理后恢復(fù)正常，平均處理周期（11±1）d，其處理措施分別為1 例繼續(xù)聯(lián)合使用（CsA 調(diào)整給藥劑量）并給予護(hù)肝藥物治療；1 例停用CsA 并給予護(hù)肝藥物治療；1 例停用VRZ并給予護(hù)肝藥物治療；1 例中度肝損傷肝細(xì)胞損傷型患者停用VRZ、調(diào)整CsA 給藥劑量并給予護(hù)肝藥物治療后未恢復(fù)至正常。在住院期間，2 例膽汁淤積型肝損傷患者經(jīng)過(guò)處理后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，而ALP＞2 ULN，其處理措施為1 例調(diào)整CsA 給藥劑量并給予護(hù)肝藥物治療12 d 出院、1 例停用CsA。

2.4 CsA 穩(wěn)態(tài)血藥濃度谷濃度分布

14 例患者聯(lián)合使用CsA 與VRZ 治療時(shí)，根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，接受CsA 治療患者開(kāi)始應(yīng)用VRZ 時(shí)，CsA 軟膠囊給藥劑量減半［8］。14 例患者CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度最低107.9 ng/mL，最高為1 473.6 ng/mL，中位數(shù)175.7 ng/mL，2 例CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度＞200 ng/mL；其中肝損傷陽(yáng)性CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度最低為163.1 ng/mL，最高為1 473.6 ng/mL，中位數(shù)193.4 ng/mL，除1 例濃度異常升高至1 473.6 ng/mL，濃度集中于100～200 ng/mL；CsA 聯(lián)合VRZ 治療患者中肝損傷陰性CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度最低為107.9 ng/mL，最高為420.4 ng/mL，谷濃度中位數(shù)151.9 ng/mL，除1 例濃度異常升高至420.4 ng/mL，濃度集中于100～200 ng/mL 之間。排除2 例CsA 谷濃度異常升高，陽(yáng)性組與陰性組CsA 穩(wěn)態(tài)谷濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008），詳見(jiàn)表3。

表3 患者肝功能與CsA血藥谷濃度的變化

3 討論

3.1 相關(guān)肝損傷結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示CsA 聯(lián)合VRZ 有關(guān)肝損傷發(fā)生率42.9%，高于CsA、VRZ 藥品說(shuō)明書(shū)和相關(guān)文獻(xiàn)中肝損傷發(fā)生率［9-10］，其原因可能是CsA 與VRZ 聯(lián)用導(dǎo)致CsA 血藥濃度升高，增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的可能性［11］。本研究參照CIOMS 的臨床分型、嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)更加規(guī)范，對(duì)CsA 聯(lián)合VRZ 臨床運(yùn)用更具有參考意義。

本研究顯示CsA 聯(lián)合VRZ 有關(guān)肝損傷ALT、ALP 均有升高且以轉(zhuǎn)氨酶升高為主。按照CIOMS 標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算結(jié)果顯示，肝損傷臨床分型以肝細(xì)胞損傷型為主，多數(shù)伴有總膽汁酸升高，可能是由于CsA 與VRZ 均經(jīng)肝細(xì)胞色素酶代謝而增加肝毒性相關(guān)［12］。CsA 引發(fā)肝細(xì)胞早期以線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、細(xì)胞核的改變?yōu)橹鳎渭?xì)胞及毛細(xì)膽管內(nèi)膽汁疲積，溶酶體及微體增多集中于細(xì)胞核周圍［13］。本研究中患者肝損傷主要為輕中度為主，經(jīng)過(guò)護(hù)肝藥物治療的患者肝功能多數(shù)能夠恢復(fù)正常；若患者出現(xiàn)TBIL、ALP 顯著升高，與僅ALT、AST 升高的肝損傷比，其恢復(fù)周期較長(zhǎng)。

3.2 相關(guān)肝損傷發(fā)生時(shí)間

本研究顯示，患者聯(lián)合使用CsA 和VRZ 后發(fā)生肝損傷中位數(shù)4 d（3～12 d），且66.7%發(fā)生于聯(lián)合用藥5 d 之內(nèi)，提示在聯(lián)合用藥期間特別是前5 d內(nèi)需要加強(qiáng)ALT、ALP 及TBIL 等指標(biāo)的監(jiān)護(hù)，發(fā)生肝損傷后需要護(hù)肝治療，根據(jù)肝損傷嚴(yán)重程度和發(fā)展趨勢(shì)等決定繼續(xù)使用或更換藥物。

3.3 CsA、VRZ 相關(guān)肝損傷危險(xiǎn)因素分析

既往研究中CsA 有關(guān)肝損傷的影響因素主要包括CYP3A5 基因多態(tài)性、CsA 血藥峰濃度及CsA血藥谷濃度等。何曉靜，菅凌燕［14］的研究表明，CYP3A5 基因型多態(tài)性對(duì)CsA 血藥濃度有顯著影響，慢代謝性人群發(fā)生肝功能異常的比例顯著增加。王欣晨、商玉萍［10］研究表明，CsA 的肝毒性與其血藥濃度存在一定相關(guān)性，峰濃度值可能是更有價(jià)值的藥物性肝損傷預(yù)測(cè)指標(biāo)。

VRZ 有關(guān)肝損傷的影響因素主要包括CYP2C19基因多態(tài)性、低蛋白血癥、炎癥以及VRZ 血藥谷濃度等。王百喬等［15］研究表明，CYP2C19 基因型多態(tài)性對(duì)VRZ 血藥濃度有顯著影響，慢代謝人群導(dǎo)致肝損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。徐丙發(fā)等［16］研究表明，低蛋白血癥患者降低伏立康唑血漿蛋白結(jié)合率，血清中游離藥物濃度和不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著升高。趙博欣等［17］研究表明，重度炎癥（CRP≥100 mg/L）抑制伏立康唑代謝，增加穩(wěn)態(tài)谷濃度，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。趙全鳳等［9］伏立康唑所致肝損傷的主動(dòng)監(jiān)測(cè)研究亦表明，當(dāng)伏立康唑谷濃度高于5 mg/L時(shí)肝損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

伏立康唑主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450 同工酶CYP2C19、CYP3A4 和CYP2C9 代謝，其中CYP2C19是其主要代謝途徑，同時(shí)伏立康唑也是細(xì)胞色素CYP3A4 的強(qiáng)抑制劑，是CYP2C19、CYP2C9 的弱抑制劑［18］，故伏立康唑可能通過(guò)抑制相關(guān)代謝酶，與經(jīng)CYP3A4 和CYP3A5 代謝的環(huán)孢素發(fā)生相互作用。未調(diào)整環(huán)孢素給藥劑量時(shí)，聯(lián)合用藥環(huán)孢素的藥時(shí)曲線下面積是合用伏立康唑前的1.7 倍，血藥峰濃度是合用前的1.13 倍［19］。Kikuchi 等［20］研究表明，環(huán)孢素的血藥濃度/劑量比值的增加與伏立康唑血藥濃度無(wú)相關(guān)性。環(huán)孢素聯(lián)用伏立康唑時(shí)，使環(huán)孢素的血藥濃度/劑量顯著提高，導(dǎo)致肝酶升高的比例增加。本研究中患者接受環(huán)孢素與伏立康唑聯(lián)合治療時(shí)，當(dāng)環(huán)孢素給藥劑量減半，大部分患者環(huán)孢素血漿谷濃度處于指南推薦濃度范圍（100～200 ng/mL）。肝損傷陽(yáng)性患者與陰性患者比較，環(huán)孢素谷濃度顯著升高，對(duì)肝損傷發(fā)生有顯著影響。肝臟對(duì)血中氨基酸濃度相對(duì)穩(wěn)定有重要作用，近30 種血漿蛋白是在肝細(xì)胞合成，特別是白蛋白，每天約合成12 g，占肝合成蛋白的25%，肝損傷使白蛋白合成減少，產(chǎn)生低蛋白血癥。肝損傷陽(yáng)性患者與陰性患者比較，血清白蛋白水平顯著下降，對(duì)肝損傷發(fā)生有顯著影響。提醒臨床對(duì)聯(lián)合使用環(huán)孢素與伏立康唑的患者需要密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)、血清白蛋白水平和血藥濃度。

本研究局限于回顧性研究，因患者例數(shù)少、未進(jìn)行伏立康唑血藥濃度和基因監(jiān)測(cè)，對(duì)伏立康唑血藥濃度、基因多態(tài)性未進(jìn)行因素分析，可能對(duì)分析造成一定影響。