鑒別復(fù)雜性腎囊性占位良惡性的臨床與影像學(xué)特征分析

覃子健，顏 野，劉 承，張樹棟，馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

囊性腎細(xì)胞癌是特殊類型的腫瘤，總體發(fā)病率約占腎囊腫的4%～15%[1]，占腎腫瘤的1%～2%[2]。腎囊性占位的術(shù)前評(píng)估影像學(xué)檢查包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲造影等，基于增強(qiáng)CT影像對(duì)腎囊性占位進(jìn)行半定量的影像學(xué)評(píng)估形成Bosniak分級(jí)系統(tǒng)[3]，已經(jīng)成為術(shù)前評(píng)估腎囊性占位良惡性風(fēng)險(xiǎn)的主流評(píng)價(jià)體系。Bosniak分級(jí)是依據(jù)腎囊性占位的病變和強(qiáng)化特征分為Ⅰ、Ⅱ、ⅡF、Ⅲ、Ⅳ級(jí)五個(gè)分級(jí)[4]，Bosniak分級(jí)與腎囊性占位的良惡性緊密相關(guān)。但是，這些影像學(xué)手段和Bosniak分級(jí)的結(jié)果都是基于醫(yī)師的主觀判斷，與醫(yī)師的技術(shù)水平相關(guān)，對(duì)部分復(fù)雜性腎囊性占位，尤其是BosniakⅡ、ⅡF、Ⅲ級(jí)的囊性占位，可出現(xiàn)鈣化、囊內(nèi)分隔、囊內(nèi)結(jié)節(jié)、分隔增厚或強(qiáng)化、軟組織影等特征，術(shù)前更不易鑒別占位的良惡性，進(jìn)而影響治療方式的選擇及患者預(yù)后。因此，對(duì)于復(fù)雜性腎囊性占位術(shù)前診斷，我們需要更精準(zhǔn)的輔助鑒別方法。

本文比較了腎囊性占位的術(shù)前臨床與影像學(xué)特征，探索腎囊性占位惡性變的相關(guān)因素，為指導(dǎo)腎囊性占位的治療提供一定的借鑒意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2010-2019年于北京大學(xué)第三醫(yī)院行手術(shù)治療的腎囊性占位患者，手術(shù)治療方式包括腎囊腫去頂術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎癌根治術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前行增強(qiáng)CT提示腎囊性占位；②根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT評(píng)估為BosniakⅡ、ⅡF或Ⅲ級(jí)腎囊性病變；③術(shù)后病理明確為單純性腎囊腫或腎惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)前增強(qiáng)CT提示腎實(shí)性占位；②術(shù)前行增強(qiáng)CT提示腎囊性占位但評(píng)估為BosniakⅠ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③術(shù)前合并感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、其他部位腫瘤或其他影響手術(shù)的嚴(yán)重疾??；④病理為良性的腎囊性占位同時(shí)合并腎惡性病變。收集術(shù)前患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、有無(wú)癥狀、吸煙史、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists，ASA)評(píng)分等基本信息，收集血液指標(biāo)信息，包括白細(xì)胞(white blood cell, WBC)、紅細(xì)胞(red blood cell, RBC)、血紅蛋白(hemoglobin, HGB)、血小板(platelet, PLT)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值(lymphocyte, LYM)、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(Neutrophils, NEU)、單核細(xì)胞絕對(duì)值(monocyte, MONO)、肌酐值(creatinine, Cr)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、白蛋白(albumin, ALB)以及炎癥指標(biāo)中性粒/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio, NLR)和淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值(lymphocyte/monocyte ratio, LMR)，收集的影像學(xué)特征包括病變部位、腫瘤直徑、分隔數(shù)量、囊壁或分隔厚度、有無(wú)強(qiáng)化、有無(wú)鈣化、平掃CT值和Bosniak分級(jí)、同時(shí)收集手術(shù)術(shù)式和術(shù)后病理信息。

1.2 研究方法患者術(shù)前3個(gè)月內(nèi)完成增強(qiáng)CT檢查，術(shù)前1周內(nèi)完成血常規(guī)、肝、腎功能檢驗(yàn)。Bosniak分級(jí)由2位泌尿影像高年資醫(yī)生依據(jù)2019年更新的Bosniak分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估并復(fù)查確認(rèn)[5]，腎囊性腫物病理組織學(xué)評(píng)估依據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2016年更新的分類標(biāo)準(zhǔn)，在病理切片下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即判斷為惡性，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞即判斷為良性。完成信息收集后，根據(jù)臨床信息和影像學(xué)特征，針對(duì)腎囊性病變的良惡性進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或顯著臨床意義的指標(biāo)進(jìn)一步納入二元logistics回歸分析，并繪制ROC曲線，計(jì)算靈敏度和特異度。

2 結(jié) 果

2.1 臨床信息和影像學(xué)特征排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)和信息不全的患者后，總共納入240例腎囊性腫物病例進(jìn)行分析。其中病理為良性腎囊腫者203例，惡性者37例。男性149例，女性91例。行腎囊腫去頂術(shù)者201例，行腎部分切除者31例，行腎癌根治術(shù)者8例。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)包括：年齡(P<0.001)、有無(wú)吸煙史(P=0.007)、RBC(P=0.042)和HGB(P=0.019)，其余血液學(xué)指標(biāo)如PLT、NEU、LYM、NLR、LMR等兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；潛在相關(guān)的影像學(xué)特征包括腫瘤直徑(P<0.001)、分隔數(shù)量(P=0.010)、囊壁或分隔強(qiáng)化(P<0.001)、囊壁或分隔最厚厚度(P=0.047)、有無(wú)鈣化(P=0.001)、平掃CT值(P<0.001)和Bosniak分級(jí)(P<0.001)。其他臨床和影像學(xué)特征具體見(jiàn)表1。

表1 良性及惡性腎囊性占位患者的臨床和影像學(xué)特征比較 [例(%)]

2.2 復(fù)雜性腎囊腫良惡性單因素與二元logistics回歸分析結(jié)果根據(jù)單因素分析結(jié)果，除將P<0.05的指標(biāo)納入多因素回歸分析外，為了避免遺漏有意義的指標(biāo)，我們將P<0.1的因素也納入二元logistics回歸分析，結(jié)果提示與腎囊性占位惡性變相關(guān)的因素包括年齡、腫瘤直徑、有無(wú)鈣化、平均CT值和Bosniak分級(jí)(以Ⅱ級(jí)為參照)(表2)。篩選因素建立模型的ROC曲線如圖1所示，并計(jì)算ROC曲線下面積(area under the curve，AUC)為0.958(95%CI：0.921～0.995)，模型的靈敏度為0.865，特異度為0.945。

圖1 二元logistics回歸模型鑒別復(fù)雜性腎囊腫的ROC曲線

表2 與復(fù)雜性腎囊腫相關(guān)的臨床和影像學(xué)特征二元logistics回歸結(jié)果

3 討 論

本文通過(guò)對(duì)比同一時(shí)期內(nèi)接受手術(shù)治療的腎囊性占位患者的臨床與病理特征，分析與腎囊性占位惡性變相關(guān)的臨床或病理特征因素，由于BosniakⅠ級(jí)惡性率約占3.2%(0%～6.8%)[6]，惡性病例很少，而BosniakⅣ級(jí)惡性率約占89%[7]，基本被認(rèn)為是惡性的，這兩個(gè)分級(jí)的腎囊性占位在術(shù)前易于通過(guò)影像學(xué)檢查鑒別，因此本文納入了BosniakⅡ、ⅡF和Ⅲ級(jí)的腎囊性占位進(jìn)行分析。二元logistics回歸分析的結(jié)果顯示，臨床特征中年齡(P=0.005)、BMI(P=0.024)、HGB(P=0.024)與腎囊性占位的惡性變相關(guān)。術(shù)前的影像學(xué)特征中腫瘤直徑(P=0.010)、有無(wú)鈣化(P=0.001)、平均CT值(P=0.004)和Bosniak分級(jí)(以Ⅱ級(jí)為參照)與腎囊性占位惡性變相關(guān)，有助于臨床上進(jìn)一步輔助鑒別腎囊性占位的良惡性。

在HAN等[8]的研究中，<50歲的人群與腎囊性占位惡性變相關(guān)，與本文發(fā)現(xiàn)的趨勢(shì)研究結(jié)果相同。一般認(rèn)為BMI是實(shí)體癌癥的重要預(yù)測(cè)因素之一[9]，隨著BMI的增加，患癌的風(fēng)險(xiǎn)也增加，低BMI與更差的預(yù)后相關(guān)[10-11]， 在腎囊性病變中，惡性較良性病變預(yù)后更差，本文的結(jié)果表明腎囊性腫物惡性變可能與更低的BMI和更低的HGB相關(guān)，這可能提供了一個(gè)新的觀點(diǎn)。更低的HGB與腎囊性惡性變相關(guān)，推測(cè)可能有2點(diǎn)原因，一方面是腫瘤消耗，另一方面是腫瘤影響腎臟促紅細(xì)胞生成素而導(dǎo)致更低的血色素生成。血液炎性指標(biāo)NLR和LMR在膀胱癌、肺癌、乳腺癌中可作為指導(dǎo)預(yù)后的標(biāo)志物，但在本文中未能發(fā)現(xiàn)這些炎性指標(biāo)與腎囊性腫物的良惡性相關(guān)。

Bosniak分級(jí)在腎囊性占位的良惡性評(píng)估中有重要地位，大型系統(tǒng)性回顧研究顯示 Bosniak I級(jí)惡變率為3.2%(0%～6.8%)，Ⅱ級(jí)惡變率6% (2.7%～9.3%)，ⅡF級(jí)惡變率為6.7%(5%～8.4%)[6]，Ⅲ級(jí)為51 %(44%～58%)，Ⅳ級(jí)為89% (83%～92%)[7]，評(píng)估腎囊性占位的良惡性敏感度為89.6%，特異性為65.1%[6]。在本文中Bosniak分級(jí)不管是在單因素分析還是二元logistics回歸分析中都表現(xiàn)出與腎囊性病變良惡性預(yù)測(cè)的強(qiáng)相關(guān)性。但是Bosniak分級(jí)也存在著不足之處，完全基于醫(yī)生的定級(jí)具有一定的主觀性，在臨床指導(dǎo)腎囊性占位的治療時(shí)精確度仍不足，比如對(duì)于Bosniak Ⅲ級(jí)的腎囊性病變而言，接受手術(shù)的患者術(shù)后病理約有一半為惡性，即良性的另外一半接受了不必要的手術(shù)治療，并承擔(dān)了手術(shù)治療帶來(lái)的額外風(fēng)險(xiǎn)[7]。本文9例患者在行腎囊腫去頂術(shù)后再次接受了腎部分切除和腎癌根治術(shù)，不僅面臨二次手術(shù)的創(chuàng)傷，也增加了第二次手術(shù)的難度。因此，尋求提高鑒別腎囊腫占位良惡性準(zhǔn)確率的方式對(duì)于腎囊腫占位的治療有重要的指導(dǎo)意義。

Bosniak分級(jí)系統(tǒng)中的各個(gè)分級(jí)指標(biāo)是否明確地具備預(yù)測(cè)價(jià)值尚未可知[5]。對(duì)于腫物大小，在本文中Ⅱ級(jí)腎囊腫腫物的平均直徑為6.9 cm，ⅡF級(jí)7.5 cm，Ⅲ級(jí)5.0 cm，較小的腫物與惡性相關(guān)，但存在一定偏倚，因?yàn)樾g(shù)前評(píng)估為良性的腎小囊腫一般會(huì)選擇監(jiān)測(cè)保守治療，出現(xiàn)壓迫癥狀的較大腎囊腫才選擇手術(shù)。既往在2005年Bosniak分級(jí)[12]中曾把腫瘤直徑≤3 cm作為Ⅱ級(jí)與ⅡF級(jí)的分界，但對(duì)于腎囊性腫物而言，目前腫物直徑與侵襲性是否相關(guān)尚未明確，因此2019年更新的Bosniak分級(jí)已把腫瘤直徑作為分級(jí)界定的標(biāo)準(zhǔn)去掉[5]。鈣化灶的存在是復(fù)雜性腎囊腫的重要特征之一，但是不一定與惡性相關(guān)，本文就存在良性病變中有更多鈣化灶的情況，在惡性腫物中更多是以囊壁或結(jié)節(jié)增厚不規(guī)則、強(qiáng)化和存在軟組織影為主，ISRAEL等[13]也驗(yàn)證了這一點(diǎn)，因此在診治時(shí)對(duì)鈣化結(jié)節(jié)的存在不必過(guò)分關(guān)注。另外，本文還發(fā)現(xiàn)更高的平掃CT值與腎囊性惡性變相關(guān)，文獻(xiàn)表明腎細(xì)胞癌的平掃CT值絕大部分為20～70 Hu[14-15]，而<20 Hu的均質(zhì)囊腫一般認(rèn)為是良性的，本文也進(jìn)一步驗(yàn)證了這點(diǎn)。由于測(cè)量條件限制，本文未能區(qū)分輕微強(qiáng)化與明顯強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化是Bosniak Ⅲ級(jí)與Ⅳ級(jí)的特征之一，可能與惡性變相關(guān)。另外，分隔的數(shù)量以及囊壁或分隔的最厚厚度雖然在單因素中與腎囊性腫物良惡性相關(guān)，但是在二元logistics回歸模型中卻不相關(guān)，目前這2個(gè)因素與腎囊性腫物的關(guān)系在2019年更新的Bosniak分級(jí)補(bǔ)充和說(shuō)明中仍未闡明，需要更多的病例數(shù)據(jù)驗(yàn)證[5]。

既往也有腎囊性占位惡性變相關(guān)因素的研究。HAN[8]等對(duì)97例腎囊性占位患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性(P=0.02)、年齡<50歲(P=0.044)、腫瘤直徑>2 cm(P=0.02)與惡性變相關(guān)。REESE等[16]也對(duì)腎囊性占位惡性變相關(guān)的影像學(xué)特征進(jìn)行了探討，發(fā)現(xiàn)只有Bosniak分級(jí)(P≤0.01)和附壁結(jié)節(jié)的存在(P<0.01)與腎囊腫占位的惡性變相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)病理為乳頭狀腎細(xì)胞癌的復(fù)雜性腎囊性占位與病理為透明細(xì)胞癌的相比有更低的強(qiáng)化水平(P=0.04)和更少的分隔(P<0.01)，本文也對(duì)病理為低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤和腎透明細(xì)胞伴囊性變的腫物進(jìn)行比較，但未能發(fā)現(xiàn)有意義的臨床或影像學(xué)指標(biāo)。

本研究也存在一定的局限性，除了上文所述的腫瘤直徑和強(qiáng)化問(wèn)題外，本文只是單中心的研究，由于Bosniak Ⅰ級(jí)病理惡性和BosniakⅣ級(jí)病理良性的病例幾乎沒(méi)有，因此本文只納入了BosniakⅡ、ⅡF、Ⅲ級(jí)的復(fù)雜性腎囊性占位。另外，由于在同一Bosniak分級(jí)下的病例數(shù)太少，無(wú)法更進(jìn)一步探究同一分級(jí)下影響良惡性的相關(guān)因素。同時(shí)本研究時(shí)間跨度大，CT設(shè)備有更新，加之每個(gè)病例的造影劑、強(qiáng)化時(shí)間等可能存在差別，因此只納入了腫物的平掃CT值，沒(méi)有納入腫物強(qiáng)化的CT值。另外，本文研究的影像學(xué)特征都是基于主觀選取，可能存在一定的判斷誤差，目前已有通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)等方式鑒別腎囊性腫物的良惡性并取得良好的效果[17]。本文病例數(shù)較小，仍需要更多的病例來(lái)驗(yàn)證結(jié)論，本文也未對(duì)模型的效果進(jìn)行外部驗(yàn)證。

復(fù)雜性腎囊性腫物的鑒別是臨床的難點(diǎn)與重點(diǎn)之一，本文建立了預(yù)測(cè)腎囊性占位惡性變的模型，分析了與復(fù)雜性腎囊性腫物惡性相關(guān)的因素，可以為復(fù)雜性腎囊性腫物的鑒別提供一定的借鑒意義。