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    肱骨近端鎖定鋼板聯(lián)合錨釘在老年肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折中的應(yīng)用及對肩關(guān)節(jié)評分的影響

    2022-06-08 07:51:30
    大醫(yī)生 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肱骨肩關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)

    王 營

    (利津縣中心醫(yī)院骨外科,山東東營 257400)

    肩關(guān)節(jié)脫位作為臨床中較為常見的損傷類型,在全身關(guān)節(jié)脫位中十分常見,并且以肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生率最高。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們的生活質(zhì)量有所提高,社會老齡化帶來了骨折頻發(fā)的問題。對于該骨折類型,在臨床中更多使用切開復(fù)位內(nèi)固定及肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘以及螺釘固定的治療方 案[1]。但是需要注意的是,因為患者多為老年群體,存在不同嚴(yán)重程度的骨質(zhì)疏松,加之肱骨附近的松質(zhì)骨數(shù)量眾多,大結(jié)節(jié)骨折后多為粉碎性,骨折床可能會發(fā)生微骨折及壓縮性骨折等情況,使用螺釘及錨釘進(jìn)行固定更容易發(fā)生松動及脫落等情況,最終導(dǎo)致手術(shù)治療失敗[2]。而隨著近端鎖定鋼板的使用,在保證不會對骨面造成影響的同時,能夠促進(jìn)骨和骨膜血運,并協(xié)同發(fā)揮固定作用,確保血流恢復(fù)正常,加快患者的恢復(fù)速度,特別是在肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨近端骨折中,選擇該方式進(jìn)行治療能使患者具備一定的活動功能,無需擔(dān)心在骨折恢復(fù)過程中無法活動所導(dǎo)致的肌肉麻木情況發(fā)生[3-4]。故本研究選擇利津縣中心醫(yī)院89例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的老年患者納入研究,現(xiàn)對結(jié)果進(jìn)行說明。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇利津縣中心醫(yī)院2019年6月至2021年7月間收治的89例肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的老年患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組,分別為45例和44例。對照組患者中男性21例,女性24例;年齡48~50歲,平均年齡(48.21±1.36)歲;骨折類型:鎖骨下脫位10例,盂下脫位11例,喙突下脫位11例,合并單純性骨折7例,粉碎性骨折6例;致傷原因:21例車禍傷,14例跌落傷,10例打擊傷。觀察組患者中男性18例,女性26例;年齡47~50歲,平均年齡(47.65±2.17)歲;骨折類型:鎖骨下脫位10例,盂下脫位13例,喙突下脫位11例,合并單純性骨折4例,粉碎性骨折6例;致傷原因:23例車禍傷,12例跌落傷,9例打擊傷。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),存在可比性。本研究已通過利津縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),患者及家屬對本研究知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①均經(jīng)過影像學(xué)以及查體等診斷確定為肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折;②無神經(jīng)及血管損傷者;③可耐受本研究所使用的復(fù)位及治療方式者。排除標(biāo)準(zhǔn):①患肢為多處骨折及開放性骨折;②病理性骨折; ③伴骨腫瘤及代謝性、內(nèi)分泌性骨病者;④無法耐受本研究所使用的治療方式。

    1.2 治療方法 所有患者均給予氣管插管全身麻醉,選擇沙灘椅體位,以標(biāo)準(zhǔn)三角肌胸大肌間隙入路為手術(shù)切口,于皮下淺層位置對出頭靜脈進(jìn)行分離處理,將頭靜脈置向另一側(cè)并給予保護(hù),逐步分離深層,確保肱骨近端以及大結(jié)節(jié)骨折塊充分暴露,對骨折斷端血腫和嵌入組織進(jìn)行清理,在直視狀態(tài)下對大結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

    觀察組患者于骨折床近關(guān)節(jié)位置使用5.5 mm帶線錨釘,發(fā)揮內(nèi)排錨釘效果,通過褥式方式將尾線經(jīng)過大結(jié)節(jié)骨塊的腱骨聯(lián)合處,進(jìn)行打結(jié)處理。若大結(jié)節(jié)骨折塊得到修復(fù),于肱骨近端鎖定鋼板置入肱骨大結(jié)節(jié)頂點下6~8 mm,結(jié)節(jié)間溝后2~4 mm,以交叉網(wǎng)狀處理錨釘尾線,并從鋼板近端的縫合孔穿出,鋼板近端以及遠(yuǎn)端分別進(jìn)行鎖定螺釘給予固定,錨釘尾線收緊打結(jié)。對對照組患者只選擇鞏固近端鋼板固定,并采用縫線通過鋼板近端的縫線孔給予鞏固固定。C型臂觀察骨折斷端對位良好,內(nèi)固定位置確定,并檢查出血點情況,清理手術(shù)切口,逐層縫合。

    1.3 觀察指標(biāo) ①視覺疼痛模擬(VAS)評分。于術(shù)前和術(shù)后12月進(jìn)行隨訪工作,使用VAS評分對兩組患者疼痛情況進(jìn)行評估,總分為0~10分,分?jǐn)?shù)越低表明疼痛程度越低[5]。②骨質(zhì)量情況。使用64排容積CT掃描儀(美國GE公司,型號:Light speed VCT)了解兩組患者術(shù)后的骨小梁分離度(Tb.Sp)、骨體積分?jǐn)?shù)(BV/TV)、體積有機(jī)質(zhì)含量(VOC)、骨彈性應(yīng)力(ES)水平。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)出血量、手術(shù)時間、骨折恢復(fù)時間及住院時間。④肩關(guān)節(jié)相關(guān)指標(biāo)。使用肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)功能(Neer)評分[6]對兩組患者術(shù)后的活動范圍、解剖位置及功能進(jìn)行評估。其中解剖位置分為:大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干、肱骨頭,其中活動范圍評分滿分25分,功能評分30分,解剖位置評分10分,評分分?jǐn)?shù)越低表明功能越差。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括術(shù)后感染、愈合緩慢、螺釘松解。并發(fā)癥發(fā)生率=(并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料以(±s)表示,經(jīng)t檢驗;計數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗,以[例(%)]表示,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較 術(shù)前,兩組患者的VAS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者VAS評分均降低,且觀察組的VAS評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較(分,±s)

    表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較(分,±s)

    注:與治療前比較,*P<0.05。VAS:視覺疼痛模擬。

    組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后觀察組 44 6.46±1.22 0.59±0.82*對照組 45 6.39±1.39 1.06±1.09*t值 0.252 2.294 P值 0.801 0.024

    2.2 兩組患者術(shù)后的骨質(zhì)量情況比較 觀察組患者的Tb.Sp、BV/TV、ES低于對照組,VOC高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者術(shù)后的骨質(zhì)量情況比較(±s)

    表2 兩組患者術(shù)后的骨質(zhì)量情況比較(±s)

    Tb.Sp:骨小梁分離度;BV/TV:骨體積分?jǐn)?shù);VOC:體積有機(jī)質(zhì)含量;ES:骨彈性應(yīng)力。

    組別 例數(shù) Tb.Sp(μm) BV/TV(%) VOC(mg/mm3) ES(N/mm2)觀察組 44 0.23±0.01 0.20±0.01 0.53±0.03 6.01±0.73對照組 45 0.24±0.01 0.22±0.03 0.42±0.02 7.80±0.74 t值 -4.716 -4.199 20.395 -11.485 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

    2.3 兩組患者的手術(shù)效果比較 觀察組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)時間、骨折恢復(fù)時間及住院時間均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見 表3。

    表3 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

    表3 兩組患者的手術(shù)效果比較(±s)

    組別 例數(shù) 手術(shù)出血量(mL) 手術(shù)時間(h) 骨折恢復(fù)時間(周) 住院時間(d)觀察組 44 175.33±19.20 85.34±14.62 6.80±0.31 9.30±1.23對照組 45 289.69±21.95 92.76±16.31 7.90±0.51 12.51±2.18 t值 26.138 2.258 12.261 8.529 P值 0.000 0.026 0.000 0.000

    2.4 兩組患者術(shù)后的Neer評分情況比較 術(shù)后,觀察組患者的活動范圍、解剖位置及功能評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見 表4。

    表4 兩組患者術(shù)后的Neer評分情況比較(分,±s)

    表4 兩組患者術(shù)后的Neer評分情況比較(分,±s)

    Neer:肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)功能。

    組別 例數(shù) 活動范圍 解剖位置 功能觀察組 44 23.55±1.75 7.97±1.37 27.58±1.52對照組 45 17.80±2.89 5.57±2.79 25.41±2.11 t值 11.322 5.132 5.556 P值 0.000 0.000 0.000

    2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

    3 討論

    肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生機(jī)制相對復(fù)雜,肩袖的收縮力使得肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折是引起骨折的主要原因。相關(guān)研究顯示,肩袖收縮所引起的撕脫并不完全是肱骨大結(jié)節(jié)骨折的主要因素,而是因為肩關(guān)節(jié)前脫位過程中大結(jié)節(jié)和盂唇之間的剪切力及壓縮力導(dǎo)致的。雖然在眾多研究中,深入分析了骨折發(fā)生的因素,但是卻未對暴力源頭和作用方向給出明確答案。

    肱骨大結(jié)節(jié)是組成肩袖結(jié)構(gòu)的岡上肌、岡下肌及小圓肌的終點,基于上述原因,當(dāng)肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折發(fā)生后,患者普遍存在肩袖損傷的原因。在骨折發(fā)生在肱骨大結(jié)節(jié)位置時,在岡上肌、岡下肌及小圓肌的牽拉效應(yīng)下,大結(jié)節(jié)骨折塊將會出現(xiàn)向后上方移動的情況。正因為肱骨大結(jié)節(jié)骨折后,其位移會提高外展力量,對引起肩峰下撞擊情況,故在臨床治療中實施解剖復(fù)位、妥善固定,才能在肩關(guān)節(jié)脫位當(dāng)中取得理想的治療效果[7]。在我國,對于肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療方式多選擇手術(shù)切開復(fù)位的措施,并且以鎖定鋼板為主要治療方案。針對未使用鎖定鋼板治療的患者,在治療中可能會延長治療時間,并影響其生活質(zhì)量,大大限制了患者的活動功能,在盡早恢復(fù)上無法起到理想作用。而在使用鎖定鋼板給予治療的過程中,因為其不會對骨面進(jìn)行接觸,就不會造成大面積的骨面影響,可促進(jìn)骨和骨膜的血運情況[8]。另外,鎖定鋼板自身可發(fā)揮固定作用,能夠維持良好的血流運行,加快患者骨折的恢復(fù)速度。并且,在應(yīng)用的過程中,支持患者一定范圍的運動,可避免肌肉麻木僵硬的發(fā)生[9]。肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定大結(jié)節(jié)作為一種微創(chuàng)手術(shù),對患者的創(chuàng)傷較小,可能能夠加快其恢復(fù)速度。但是需要注意的是,肩關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定對于老年群體來說,其并不完全適用,主要原因在于老年群體多存在不同嚴(yán)重程度的骨質(zhì)疏松,大結(jié)節(jié)鄰近骨質(zhì)條件并不理想,使用錨釘后可能會發(fā)生松動的情況,最終使得治療失敗。并且關(guān)節(jié)鏡的學(xué)習(xí)成本相對較高,要求熟練掌握的時間成本更高,也有相關(guān)的適應(yīng)證要求。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者采用了肱骨近端鋼板鎖定聯(lián)合錨釘?shù)墓潭ǚ绞?,可以發(fā)揮兩種材料的固定作用,其中解剖鋼板能夠更好地和肱骨近端貼合,具有較大的接觸面積,可以完全覆蓋骨折塊,減少位移的可能性,鎖定鋼板具有理想的角穩(wěn)定性、抗拔出性,提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定程度;錨釘尾線以網(wǎng)狀固定在鋼板近端的縫線孔,能夠起到輔助骨折塊復(fù)位的效果,分擔(dān)縫線自身的剪切力和扭轉(zhuǎn)力,穩(wěn)定骨折塊以及肩胛組織,加快骨折的恢復(fù)速度[10]。解剖鋼板及縫線橋技術(shù)上可以減少岡上肌張力,為其提供最大程度的接觸面積,提高固定程度,降低間隙的發(fā)生,加快骨折斷端的恢復(fù),促進(jìn)肌腱的恢復(fù)情況,使得岡上肌的力量功能盡快得到改善。針對肱骨大結(jié)節(jié)頂點的6~8 mm范圍內(nèi)的骨折塊,雖然解剖鋼板無法全部對其覆蓋,但是隨著縫線橋技術(shù)的使用,能夠妥善固定骨折塊和肩袖組織[11]。兩種技術(shù)聯(lián)合使用能夠發(fā)揮較為理想的內(nèi)固定效果,適用于老年且存在骨質(zhì)疏松的患者,支持早期康復(fù)訓(xùn)練,避免關(guān)節(jié)粘連及肌肉萎縮的發(fā)生。需要注意的是,在手術(shù)過程當(dāng)中,鋼板位置正確放置能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生,位置過高或過低會引起復(fù)位不牢及復(fù)位丟失的情況。由此得知,在手術(shù)治療當(dāng)中需要嚴(yán)格固定鋼板的位置,針對肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小及粉碎者,鋼板固定無法徹底覆蓋骨折塊,因此應(yīng)當(dāng)通過縫線技術(shù)加強(qiáng)肩袖,在錨釘所提供的垂直應(yīng)力下,預(yù)防骨折位移的發(fā)生,減少肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生[12]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示,觀察組患者在經(jīng)過治療后,其VAS評分及手術(shù)效果較為理想,并且骨質(zhì)量、肩關(guān)節(jié)評分相較于對照組更為理想,并發(fā)癥的發(fā)生率更低。

    綜上所述,在老年肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折中應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板和錨釘進(jìn)行治療,能夠提供穩(wěn)定的固定作用,從而改善肩關(guān)節(jié)工作,降低疼痛程度,減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善骨質(zhì)量情況,同時支持早期康復(fù)訓(xùn)練,以此方式促使患者早日康復(fù)。

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