漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫在脛骨平臺骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果分析

唐為永，劉 衛(wèi)

（阜寧縣中醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224400）

脛骨平臺骨折為四肢關(guān)節(jié)骨折的一種，其主要發(fā)生在脛骨和脛骨下端接觸面位置，由于此位置較特殊，是承載膝的重要結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)骨折膝關(guān)節(jié)內(nèi)外受力不均，極易引發(fā)骨關(guān)節(jié)炎，對機體健康和日常生活造成影響[1]。大部分脛骨平臺骨折均是外力導(dǎo)致，具有病情復(fù)雜化、多樣化及治療難度大的特點。臨床治療脛骨平臺骨折重要治療方法為骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)雖然取得顯著效果，但術(shù)中體位擺放、應(yīng)激反應(yīng)及壓力創(chuàng)傷等多種因素均會影響手術(shù)的順利進行，使手術(shù)效果變差[2-3]。所以，在脛骨平臺骨折患者采用有效的體位干預(yù)，對手術(shù)效果、術(shù)后肢體功能康復(fù)具有重要意義。研究選取82例進行手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者作為研究對象，分析在復(fù)合保溫的基礎(chǔ)上，應(yīng)用漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊取得的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年9月至2020年9月在阜寧縣中醫(yī)院進行手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者 82例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組41例。對照組中男性患者23例，女性患者 17例；年齡25～46歲，平均年齡（34.05±3.14）歲；Schatzker分型：11例Ⅲ型、14例Ⅳ型、16例Ⅴ型；骨折原因：21例交通傷、7例砸傷、13例高處摔傷。觀察組中男性患者19例，女性患者22例；年齡28～50歲，平均年齡（36.12±4.35）；Schatzker分型：9例Ⅲ型、17例Ⅳ型、15例Ⅴ型；骨折原因：15例交通傷、17例砸傷、9例高處摔傷。對比兩組患者性別、年齡、Schatzker分型及骨折原因等一般資料無顯著差異（P＞0.05）?；颊吆图覍賹Ρ敬窝芯績?nèi)容了解并知情，簽訂知情同意書。本次研究經(jīng)阜寧縣中醫(yī)院倫理委員會的同意和批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT檢查確診為脛骨平臺骨折；②實施手術(shù)復(fù)位及固定治療，且機體各項指標(biāo)符合手術(shù)相關(guān)指征；③均為新鮮骨折；④簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評分＞27分；⑤認知能力篩查量表（CCSE）評分≥25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他位置骨折；②既往存在骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)病及佝僂病的患者；③手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進行?？浦委煟虎芫癫∈坊蚣易寰癫∈?、⑤認知功能障礙；⑥具有嚴重的手術(shù)禁忌證。

1.2 研究方法 兩組患者均實施復(fù)合保溫干預(yù)：①在患者入手術(shù)室前調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度，使其保持在28～30 ℃間，將接送患者的棉被焐熱，在其進入手術(shù)室消毒鋪巾后，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度為22～24 ℃；②利用恒溫器對輸注液體、消毒液進行加溫，輸注液體保持在37 ℃，消毒液保持在26～28 ℃；③術(shù)中體溫監(jiān)測：在手術(shù)中利用動態(tài)體溫監(jiān)測定時評估患者體溫變化，并進行準(zhǔn)確的記錄。若出現(xiàn)低溫情況，應(yīng)及時進行相應(yīng)的處理；④對于未進行手術(shù)的四肢，可利用充氣式保溫毯進行覆蓋，做好其他肢體的保暖工作，促進靜脈血液回流。

對照組患者實施傳統(tǒng)體位護理及改良體位墊（老式海綿改良體位墊）：待麻醉完畢后，協(xié)助患者取平臥位，進行消毒鋪巾后，將內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺固定，實施手術(shù)復(fù)位和固定；協(xié)助患者俯臥位，再次進行消毒和鋪巾，將后側(cè)平臺固定，進行復(fù)位和固定；在手術(shù)前老式海綿改良墊放于患肢位置，待實施手術(shù)時根據(jù)實際情況，選擇合適高度的老式海綿改良體位墊，并保持其處于舒適體位，手術(shù)結(jié)束后撤出。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上實施漂浮體位干預(yù)：①體位擺放：麻醉后，對手術(shù)位置進行確認，以患者身體為軸線協(xié)助其翻身至健側(cè)臥位，保持患肢在上，保持患者在此體位，將側(cè)臥位支架分別放置在身體兩側(cè)，支架應(yīng)分別固定胸骨、肩甲、恥骨聯(lián)合及骶尾部等位置，保持支架與床面垂直，并妥善固定在床沿，將軟墊放置在皮膚和擋板之間，并留出空隙約10 cm，便于術(shù)中對體位的調(diào)整。將頭部利用頭圈和體位墊墊高，并在距腋窩10 cm位置放置軟枕，患肢放置在側(cè)臥位托手架上，健側(cè)肢體保持自然屈曲狀態(tài)，檢查支架的牢固性，然后協(xié)助患者后仰60°，在肩胛和骶尾部應(yīng)用背面支架進行支撐，前俯的角度應(yīng)保持在45°，避免對乳房、腹部及會陰等位置的壓迫，保持患者任何體位時均能使切口完全暴露，并保持機體處于舒適臥位。體位擺放后檢查機體各部位受壓的情況，及時做好預(yù)防干預(yù)措施。②體位擺放及轉(zhuǎn)換的注意事項：首選取側(cè)臥位應(yīng)保證耳廓位于頭圈空隙中，對于側(cè)臥與手術(shù)床密切接觸的位置應(yīng)放置減壓墊，如肩袖、髂嵴、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)外側(cè)，并將軟枕墊于腋下，避免對腋神經(jīng)的損傷，維持患者肢體處于功能位。放置擋板，避免墜床，且保證支撐點避免壓迫身體重要位置，保留身體與擋板的距離。軟墊應(yīng)高于擋板，其縱軸與擋板縱軸平行，避免更換體位時對機體特殊位置造成的壓瘡。將尿管固定在健側(cè)位置，避免術(shù)中拖拽，造成尿管脫落，損傷尿道。體位擺放中只允許進行一次消毒和鋪巾，所以，消毒范圍應(yīng)廣泛、鋪巾的面積應(yīng)增加以保證術(shù)中變換體位處于無菌環(huán)境，避免污染手術(shù)臺，同時保證術(shù)野充分暴露。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C型臂X線機透視次數(shù)、住院時間、術(shù)后下床時間。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。包括下肢靜脈血栓、骨筋膜室綜合征、膝關(guān)節(jié)疼痛、傷口感染、神經(jīng)損傷。發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況。包括骨折愈合時間、完全負重時間、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能。其中，采用膝關(guān)節(jié)評分（HSS）評估患者膝關(guān)節(jié)功能[4]，評分包括4個項目，包括屈曲度、疼痛程度、運動功能及活動度，總分范圍為0～100分，分數(shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0對研究數(shù)據(jù)進行分和統(tǒng)計，應(yīng)用（±s）表示計量資料，組間數(shù)據(jù)應(yīng)用t檢驗。應(yīng)用[例（%）]表示計數(shù)資料，組間數(shù)據(jù)對比采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床各項指標(biāo)變化比較 觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下床時間均短于對照組，觀察組術(shù)中出血量、C臂機透視次數(shù)少于對照組，各項臨床指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床各項指標(biāo)變化比較（±s）

表1 兩組患者臨床各項指標(biāo)變化比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） C臂機透視次數(shù)（次） 住院時間（d） 術(shù)后下床時間（d）觀察組 41 134.15±12.34 190.16±17.35 5.49±1.37 13.18±2.06 34.18±5.38對照組 41 97.45±10.15 223.15±21.15 8.68±2.15 18.15±3.16 37.49±7.34 t值 14.707 -7.722 -8.012 -8.436 -2.329 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.022

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較 觀察組患者骨折愈合時間、完全負重時間低于對照組，觀察組膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)情況比較（±s）

HSS：膝關(guān)節(jié)評分。

組別 例數(shù) 骨折愈合時間（d） 完全負重時間（分） 膝關(guān)節(jié)活動度（°） HSS評分（分）觀察組 41 93.18±3.15 102.18±5.06 118.78±6.34 92.49±5.37對照組 41 107.14±5.34 119.34±4.67 102.46±4.38 83.19±4.47 t值 -14.418 -15.957 13.561 8.523 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

嚴重的脛骨平臺骨折常會累積平臺的內(nèi)外踝，造成平臺壓縮塌陷、關(guān)節(jié)軟骨碎裂并下陷，同時損傷神經(jīng)、韌帶及血管，顯著的增加手術(shù)難度，影響疾病康復(fù)效果[5-6]。脛骨平臺骨折治療的重要因素是固定塌陷的骨折位置，使錯位的骨關(guān)節(jié)和植骨恢復(fù)原來正常的解剖位置，這不僅促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，且若手術(shù)順利進行，可顯著提高術(shù)后康復(fù)效果，改善患肢活動度，減少疼痛感受[7-8]。體位的擺放在對手術(shù)順利實施具有重要的作用，若術(shù)中體位的局限或長期處于同一體位，不但會造成并發(fā)癥的發(fā)生，而且會影響醫(yī)師進行治療，降低治療效果[9-10]。以往常規(guī)體位干預(yù)，需要翻身來更換體位，同時需要重新消毒、鋪巾，這顯著增加手術(shù)時間，而且術(shù)中易出現(xiàn)壓瘡、墜床及低體溫等不良反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險[11-12]。而單純應(yīng)用改良體位墊和復(fù)合保溫干預(yù)措施仍不完善，術(shù)后取得康復(fù)效果并不顯著，因此，臨床幾年來將漂浮體位干預(yù)應(yīng)用在脛骨平臺骨折中，取得一定值得肯定的療效[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后下地時間均短于對照組，術(shù)中出血量、C臂機透視次數(shù)少于對照組，這與陳慕瑩等研究結(jié)果相 似[14]。分析原因：臨床指標(biāo)改善對疾病預(yù)后康復(fù)至關(guān)重要，當(dāng)治療后機體各項指標(biāo)均趨于正常水平狀態(tài)，這表示機體功能趨于康復(fù)狀態(tài)，患者住院時間會縮短。漂浮體位在遵循體位擺放原則的基礎(chǔ)，保證患者術(shù)中的自由體位。首先保持患者側(cè)臥位健側(cè)在下，患側(cè)在上，充分暴露手術(shù)視野，不僅減少消毒鋪巾的次數(shù)、減少術(shù)中污染，還為醫(yī)師實施手術(shù)提供便利條件，縮短手術(shù)時間。并且漂浮體位為手術(shù)實施雙切口提供有利的條件，避免術(shù)中對神經(jīng)、血管的損傷，在快速更換的體位的基礎(chǔ)上，減少C型臂X線的透視次數(shù)，減少術(shù)中出血量，促進術(shù)后快速康復(fù)的同時，縮短疾病的治療時間。

漂浮體位利用托手架支撐患肢，便于手術(shù)操作，避免對患肢神經(jīng)造成的損傷，而且漂浮體位在擺放后能夠隨時更換，便于醫(yī)師在不同角度對骨質(zhì)位置進行復(fù)位和固定，提高手術(shù)質(zhì)量的同時，促進術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。而聯(lián)合保溫改良體位墊及復(fù)合保溫，維持術(shù)中機體正常體溫，減少術(shù)中皮膚長期受壓導(dǎo)致壓瘡，使患者術(shù)后早期即能夠下床進行活動，減少下肢靜脈血栓發(fā)生的同時，促進傷口的快速愈合，避免傷口感染，減輕的疼痛感受，降低骨筋膜室綜合征的發(fā)生。本研究中在聯(lián)合實施漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫后觀察組患者諸項術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對照組，與邱巧云等[15]研究結(jié)果相似。

脛骨平臺骨折肢體功能的恢復(fù)，對機體健康及生活質(zhì)量水平均有著重要的作用，而在術(shù)中多種因素均會影響術(shù)后肢體的功能康復(fù)。漂浮體位干預(yù)的實施為醫(yī)師實施手術(shù)治療提供廣泛的手術(shù)視野，為更換手術(shù)部位提供便利的條件，保證手術(shù)順利實施的同時，提升手術(shù)質(zhì)量。而聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫有效降低術(shù)中長期受壓、低體溫對機體造成的不良影響，促進術(shù)后機體狀態(tài)快速恢復(fù)的同時，使肢體功能得到顯著的改善。本研究中，觀察組患者骨折愈合時間、完全負重時間、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS評分均優(yōu)于對照組?？梢姡诿劰瞧脚_骨折手術(shù)患者中應(yīng)用漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫的重要作用。

綜上所述，在脛骨平臺骨折中應(yīng)用漂浮體位干預(yù)聯(lián)合改良體位墊及復(fù)合保溫顯著提高手術(shù)治療效果，保證手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進肢體功能快速康復(fù)。