兩種椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥的療效比較

雷 鳴，葉 青，張陽君，藍(lán)育新

（武警廣西總隊(duì)醫(yī)院外二科，廣西南寧 530000）

腰椎管狹窄癥是一種常見的由1處或多處椎管、神經(jīng)管或椎間孔狹窄導(dǎo)致的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為腰腿疼痛、間歇性跛行等。該疾病是中老年人的常見病之一，在世界范圍內(nèi)有著較高的發(fā)病率[1]。腰椎管狹窄癥起病多隱匿，疾病進(jìn)展較緩慢，病程較長，具有一定的治療難度。現(xiàn)階段，常見的治療腰椎管狹窄癥方案包括后入路椎間融合術(shù)（PLIF）、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）等。由于椎間融合具有充分的植骨融合床與豐富的血液供應(yīng)，PLIF的融合率較高，對(duì)腰椎管狹窄癥患者的恢復(fù)具有促進(jìn)作用[2]。TLIF是基于PLIF的一種治療方法，在治療過程中僅需破壞腰椎單側(cè)的后方結(jié)構(gòu)，牽拉單側(cè)神經(jīng)根。既往研究指出，TLIF作為一種較新的后入路椎間融合術(shù)，其對(duì)于治療腰椎鄰近節(jié)段退變、側(cè)凸等也具有非?？捎^的療效[3]。目前TLIF與PLIF因各自技術(shù)上的優(yōu)勢均獲得迅速推廣，但其在腰椎管狹窄癥患者中的應(yīng)用效果存在一定差異。鑒于此情況，本文就PLIF與TLIF治療腰椎管狹窄癥的療效進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究的對(duì)象為武警廣西總隊(duì)醫(yī)院在2016年1月至2020年12月期間收治的單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，共200例；按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組采用PLIF治療（100例），觀察組患者采用TLIF治療（100例）。對(duì)照組中男63例，女37例；年齡28～77歲，平均年齡（52.63±4.17）歲； 病程5個(gè)月～7年，平均病程（3.26±0.67）年。觀察組中男61例，女39例；年齡27～76歲；平均年齡（52.68±4.08）歲；病程4個(gè)月～7年，平均病程（3.35±0.64）年。所有參與研究者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲得武警廣西總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。所有患者及其家屬均同意參與研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腰部正側(cè)位X線片、腰椎CT及腰椎MRI檢查等確診為腰椎管狹窄癥；②出現(xiàn)不同程度的長期腰骶部痛、腿痛，雙下肢漸進(jìn)性無力、麻木，間歇性跛行等癥狀；③經(jīng)非手術(shù)治療無效，出現(xiàn)明顯的神經(jīng)根疼痛和明確的神經(jīng)損害。排除標(biāo)準(zhǔn)：①廣泛性腰椎管狹窄者；②無手術(shù)指征者；③存在認(rèn)知功能障礙者；④依從性差者；⑤存在凝血功能障礙者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用PLIF治療，全麻處理后，以病變節(jié)段為中心做好標(biāo)記確定椎弓根針進(jìn)入點(diǎn)，定位針經(jīng)C型臂X線機(jī)透視下分別經(jīng)兩側(cè)椎弓根進(jìn)入椎體，確認(rèn)位置無誤，在上下定位針之間做正中切口，分離椎旁組織，采用Sextent系統(tǒng)（丹歷樞法模公司）的置釘技術(shù)至椎弓根并放置連接棒（銳適醫(yī)療器械有限公司，國械注進(jìn)20173462024），切除部分椎板，將神經(jīng)根、硬膜囊牽開。再行椎間盤切除，完全減壓，去除軟骨終板，放置融合器（捷邁醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司，國械注進(jìn)20173130347），加壓固定，放置引流管，嚴(yán)密縫合。

觀察組采用TLIF治療，患者取俯臥位，予以其全身麻醉，常規(guī)鋪巾消毒，C型臂X線機(jī)定位出責(zé)任椎體，以責(zé)任椎體為中心，取后正中單切口切開皮膚，顯露責(zé)任節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，植入椎弓根螺釘[常州華森醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3460035號(hào)]及連接棒，咬掉手術(shù)側(cè)的下關(guān)節(jié)突，進(jìn)入椎管。行神經(jīng)根管減壓，摘除髓核，刮除終板軟骨，置入碎骨、Cage，加壓固定，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析對(duì)比兩組患者圍術(shù)期的指標(biāo)，包括切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間。②觀察兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)，包括椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角。③分別采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）與疼痛視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間段的腰椎功能與疼痛情況。ODI[4]包括疼痛強(qiáng)度、生活自理、社會(huì)生活、睡眠、步行等10個(gè)評(píng)估維度，滿分為45分，分值越高代表腰椎功能障礙程度越嚴(yán)重；VAS[5]分值為0～10分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛。④觀察兩組患者切口感染、健側(cè)肢體疼痛、硬膜粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)（±s）比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)[例（%）]比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 相較于對(duì)照組，觀察組患者的切口長度較短，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量較少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 切口長度（cm） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后臥床時(shí)間（d）觀察組 100 10.07±0.56 504.69±45.34 147.91±26.28 105.24±12.03 2.87±0.33對(duì)照組 100 12.35±1.02 668.94±52.03 326.47±34.01 136.59±14.27 4.01±0.54 t值 19.594 23.800 41.544 16.797 18.014 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組患者的椎間隙高度、椎間孔高度、腰椎前凸角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后，兩組患者的各項(xiàng)影像學(xué)指標(biāo)水平均提升，且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)椎間隙高度（mm） 椎間孔高度（mm） 腰椎前凸角（°）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后觀察組 100 5.17±0.63 12.23±1.37* 14.58±1.44 21.02±1.66* 29.91±2.43 40.36±3.22*對(duì)照組 100 5.12±0.67 9.02±1.14* 14.52±1.47 17.02±1.58* 29.85±2.37 35.64±3.01*t值 0.544 18.011 0.292 17.454 0.177 10.708 P值 0.587 0.000 0.771 0.000 0.860 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段ODI評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組患者更低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段ODI評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段ODI評(píng)分比較（分，±s）

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。ODI：Oswestry功能障礙指數(shù)。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 100 35.73±4.0425.25±3.26*17.78±2.25*10.85±1.14*對(duì)照組 100 35.64±4.1529.83±3.48*23.84±2.57*16.22±1.56*t值 0.155 9.605 17.741 27.793 P值 0.877 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分較術(shù)前均降低，且觀察組患者的降低幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間段VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：有術(shù)前相比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬評(píng)分。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月觀察組 100 8.22±0.986.56±0.53*4.83±0.33*2.15±0.17*對(duì)照組 100 8.15±1.017.12±0.67*5.61±0.41*3.32±0.21*t值 0.497 6.555 14.820 43.304 P值 0.620 0.000 0.000 0.000

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組與觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腰椎管狹窄癥是發(fā)生在腰椎的一種常見病，其病因復(fù)雜，并發(fā)癥較多，包括關(guān)節(jié)突繼發(fā)性增生肥大、腰椎間盤突出、神經(jīng)根管等病理改變等。發(fā)生腰椎管狹窄癥時(shí)，可引起間隙性跛行，雙下肢漸進(jìn)性無力、麻木，隨著疾病的進(jìn)展，可引起大小便障礙、截癱等，需予以重視，并積極采取相應(yīng)措施。針對(duì)腰椎管狹窄癥，主要有保守治療、手術(shù)治療兩種方式。其中，手術(shù)治療又包含TLIF、PLIF等。TLIF、PLIF均屬于有創(chuàng)手術(shù)，會(huì)對(duì)患者造成一定的創(chuàng)傷，但是能夠解除患者的腰椎功能障礙，使其恢復(fù)至正常狀態(tài)。對(duì)于TLIF與PLIF治療腰椎管狹窄癥的效果，有研究指出，PLIF能夠徹底切除下關(guān)節(jié)突，減少神經(jīng)根回縮，保證脊柱的生理前突； TLIF更是一種較新的脊柱融合技術(shù)，能夠以不增加手術(shù)創(chuàng)傷為前提，增加1倍的植骨融合面積，使雙側(cè)椎間的應(yīng)力保持平衡[6]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)水平均較對(duì)照組高，ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05），說明在腰椎管狹窄癥患者中采用TLIF進(jìn)行治療，可幫助其恢復(fù)椎間隙高度，緩解疼痛，解除腰椎功能障礙；另外，在治療腰椎管狹窄癥的過程中，可在一定程度上避免分離兩側(cè)椎旁肌肉，減小對(duì)椎管的干擾，從而能夠幫助患者減小創(chuàng)傷，減輕疼痛。TLIF在減輕患者創(chuàng)傷的同時(shí)，能夠降低患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)各項(xiàng)操作的順利進(jìn)行，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助；并且，TLIF能夠盡可能保留患者腰椎的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)維持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性有明顯作用，有利于患者腰椎功能的提升[7]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），由此表明采用TLIF對(duì)腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行治療的效果較為顯著，并且可減少切口感染、硬膜粘連等并發(fā)癥。分析原因，TLIF步驟中，椎板拉鉤依然可以使術(shù)者獲得清晰的手術(shù)視野，更利于操作，同時(shí)能夠取得與雙側(cè)手術(shù)相近的效果，遠(yuǎn)期效果良好。另外，TLIF的操作過程較簡單，手術(shù)精確度高，學(xué)習(xí)曲線短，在治療過程中可最大限度保護(hù)患者的腰椎組織，同時(shí)避免硬膜粘連的發(fā)生。除此之外，由于TLIF手術(shù)切口相對(duì)小，患者術(shù)口的愈合速度也相對(duì)較快，從而降低了術(shù)后感染率。

綜上所述，采用TLIF治療腰椎管狹窄癥的效果較PLIF顯著，并且采用TLIF治療還能夠有效減輕疼痛，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床使用價(jià)值。