經(jīng)皮椎間孔鏡與椎板開窗椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效研究

劉 超，黃 飛，王顯勛

（湖北省第三人民醫(yī)院骨科，湖北武漢 430033）

腰椎間盤突出癥是臨床上比較常見的一種疾病?；颊叩呐R床癥狀主要是腰部和腿部疼痛、活動障礙。使用保守和手術(shù)治療腰椎間盤突出癥均可獲得一定的效果，但保守治療具有病情反復(fù)性的缺點[1]。手術(shù)治療主要有經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)（PTED）與椎板開窗椎間盤切除術(shù)（FD）兩種常見的方式，在臨床上均取得了良好的療效[2]。為比較兩者的臨床療效，本研究選取72例腰椎間盤突出癥患者展開隨機對照研究，旨在為臨床相關(guān)治療提供參考，具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月至2020年2月在湖北省第三人民醫(yī)院骨科治療腰椎間盤突出癥患者72例，采用隨機數(shù)字表隨機均分為PTED組和FD組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，具體見表1。本研究均獲得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，經(jīng)湖北省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

表1 兩組患者一般資料（±s）/[例（%）]

表1 兩組患者一般資料（±s）/[例（%）]

組別 例數(shù) 年齡（歲） 性別 病程（月） 病變節(jié)段男女L3～L4 L4～L5 L5～S1 PTED組 36 39.2±10.1 20（55.6） 16（44.4） 17.3±12.2 1（2.8） 33（91.7） 2（5.6）FD組 36 39.8±10.7 21（58.3） 15（41.7） 18.2±11.9 2（5.6） 31（86.1） 3（83.3）t/χ2/Z值 -0.245 0.057 -0.317 0.010 P值 0.807 0.812 0.752 0.992

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備腰椎間盤突出癥明顯癥狀和體征，均經(jīng)腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI 檢查確診為腰椎間盤突出癥；③為單節(jié)段腰椎間盤突出癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤突出癥；②存在精神疾病或意識障礙，無法配合研究；③合并腰椎間盤炎癥反應(yīng)；④不能耐受手術(shù)的高血壓病、糖尿病和腦梗死患者；⑤存在手術(shù)治療禁忌。

1.2 手術(shù)方法 PTED組：患者取俯臥位，于病變間隙水平棘突旁10～14 cm處為進針點，穿刺針與水平面夾角25°～35°，經(jīng)皮膚穿刺直至針尖位于病變間隙下位椎體的上關(guān)節(jié)突，置入導(dǎo)絲。以穿刺點為中心切開皮膚6 mm，順導(dǎo)絲插入擴張導(dǎo)棒。安裝套管，建立通道，連接椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)。在手術(shù)視野清晰的情況下，摘除突出髓核及松動的組織。FD組：患者取俯臥位，于病變間隙為中點，在腰部正中縱行切開皮膚約4 cm，沿棘突剝離椎板肌肉，顯露病變間隙的上下椎板及關(guān)節(jié)突，先行開窗減壓，咬除部分椎板，去除黃韌帶，顯露硬脊膜，分離神經(jīng)根。牽拉神經(jīng)根和硬脊膜至椎管內(nèi)側(cè)，充分暴露突出的髓核，摘除突出的髓核組織，清理殘留的變性髓核組織。兩組患者均隨訪12個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況。包括手術(shù)時間、切口長度、住院時間。②疼痛評分。通過視覺疼痛模擬評分法[3]（VAS）將疼痛的程度用0～10分表示。0分，無疼痛；1～3分，輕微疼痛；4～6分：疼痛并影響睡眠；7～10分：強烈疼痛。③治療效果。根據(jù)MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)[4]評價兩組療效：優(yōu)（癥狀完全消失）；良（有稍微癥狀，不影響生活）；可（癥狀減輕，影響生活）；差（癥狀無改變，或者加重）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)，等級計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗，用[例（%）]表示；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 PTED組患者手術(shù)時間長于FD組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PTED組患者切口長度短于FD組，住院時間短于FD組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）切口長度（cm）住院時間（d）PTED組 36 75.3±23.7 0.6±0.2 6.9±2.1 FD組 36 72.6±22.8 2.9±0.3 9.8±3.2 t值 0.493 -38.274 -4.546 P值 0.624 0.000 0.000

2.2 兩組患者VAS評分比較 本研究患者全部得到隨訪。與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者VAS評分呈降低趨勢（P＜0.05）；術(shù)后24 h、1周、3個月兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個月兩組患者VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者VAS評分比較（分，±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后1周 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月PTED組 36 8.4±0.5 2.1±0.6* 1.6±0.5* 0.9±0.6* 0.5±0.1*FD組 36 8.6±0.4 2.4±0.8* 1.8±0.6* 0.9±0.7* 0.6±0.2*t值 -1.874 -1.800 -1.536 0.000 -2.683 P值 0.065 0.076 0.129 1.000 0.009

2.3 末次隨訪兩組患者優(yōu)良率比較 兩組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者末次隨訪療效比較[例（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的一種疾病，因腰椎間盤退行性改變、慢性損傷、或外傷致纖維環(huán)破裂，使髓核、纖維環(huán)、軟骨終板向椎管突出，尤其是髓核突出，壓迫或刺激神經(jīng)根引起的以腰痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻為主要癥狀的一種病變[5]。目前臨床上手術(shù)治療方式主要包括PTED和FD兩種[6]。

FD雖能清楚顯露突出的髓核及纖維環(huán)、充分減壓、松解受壓迫的神經(jīng)根[7]，但會嚴(yán)重剝離椎旁肌肉組織，剪切椎板骨性結(jié)構(gòu)[8]，手術(shù)創(chuàng)傷較大，破壞結(jié)構(gòu)較多，出血量較多。PTED手術(shù)切口小，不剝離切斷肌肉組織，術(shù)中無需對脊髓和神經(jīng)根進行牽拉，可避免神經(jīng)根損傷[9]，且對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞更小，避免術(shù)后腰部及椎管內(nèi)組織粘連等并發(fā)癥[10]。PELD在手術(shù)操作過程中，僅需切除少量上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，腰椎骨性穩(wěn)定性不受影響[11]，因此無需行內(nèi)固定融合手術(shù)。本研究表明，PTED組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于FD組，說明PELD對組織的創(chuàng)傷小、早期可下床活動、恢復(fù)較快；與術(shù)前比較，術(shù)后兩組患者VAS評分均降低，且PELD低于FD組，說明兩種方法均能緩解患者疼痛程度，而PELD略優(yōu)于FD組；兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在相似的良好治療效果下，PTED具有創(chuàng)傷小、安全、恢復(fù)快等 優(yōu)點。

綜上所述，PTED和FD治療腰椎間盤突出癥患者均有效，而PTED具有創(chuàng)傷小、安全、恢復(fù)快等特點，在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。