保留胰頭十二指腸的胰腺鉤突癌切除聯(lián)合靜脈切除重建一例

陳曦，袁寅，楊興業(yè)

（泰州市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 泰州 225300）

胰腺鉤突是胰頭后方鉤狀延伸的部分，其前方是腸系膜上動(dòng)靜脈，后方是腹主動(dòng)脈，下方是十二指腸水平部。與胰頭其他部分相比，胰腺鉤突更靠近腸系膜上血管而遠(yuǎn)離膽管和胰管，這使得鉤突癌與一般胰頭腫瘤的臨床特征不同，手術(shù)切除率相對(duì)較低，預(yù)后也較差。傳統(tǒng)的手術(shù)方式仍然是胰十二指腸切除，切除臟器多、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。筆者在保證胰腺切緣陰性和腸系膜上血管處理的基礎(chǔ)上，采用了保留周圍臟器功能的術(shù)式成功治療1例胰腺鉤突癌，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，63 歲，因“上腹部疼痛兩個(gè)月余”于2019年05月11日住院。患者兩個(gè)月前出現(xiàn)上腹隱痛不適，向腰背部放射，夜間發(fā)作為主，無畏寒發(fā)熱，無黃疸，無惡心嘔吐，無腹脹，無肛門停止排氣排便，食納減少，體重減輕5 kg。查體：鞏膜無黃染，左鎖骨上未及腫大淋巴結(jié)，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹部深壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，約4次/min。血常規(guī)、肝功能檢查基本正常。腫瘤標(biāo)志物檢查：CA199 156.55 U/mL，升高。腹部CT平掃+增強(qiáng)掃描：胰腺鉤突癌，伴腸系膜上血管侵犯（圖1）。臨床診斷：胰腺鉤突癌伴腸系膜上血管侵犯。于2019年5月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中所見：腹盆腔無腹水，盆腔、腹膜、腸系膜未見種植性結(jié)節(jié)，肝臟無淤膽性改變，無占位，膽囊壁薄，膽總管不粗，幽門上下、肝十二指腸韌帶、腹主動(dòng)脈旁未及腫大淋巴結(jié)，胰頭鉤突部可觸及直徑約 4 cm腫塊，質(zhì)地硬、活動(dòng)度可，侵犯小腸起始部腸系膜并形成癌臍（圖2），侵犯腸系膜上靜脈主干并包繞腸系膜上動(dòng)脈（＞180°）。Kocher’s切口游離胰頭，游離右半結(jié)腸，分離結(jié)腸肝曲與十二指腸之疏松組織至腸系膜根部。切開胰頸下緣漿膜，分離SMA根部并懸吊（圖3）。切開SMA動(dòng)脈鞘，沿SMA主干分離與腫塊之間隙，切斷受侵犯的近端分支，保留端6-0 Prolene線縫扎，直至正常小腸系膜，將SMA主干從腫塊中分離。緊接分離解剖SMV主干，見主干受侵約3 cm，分離侵犯處上下緣血管（圖4），行血管阻斷并切斷，遠(yuǎn)近端血管斷端拉攏靠近，6-0 Prolene線連續(xù)縫合，留有血管生長因子。SMV阻斷、重建時(shí)間約15 min，重建后無狹窄及扭曲，血流通暢。至此腫塊與SMA、SMV分離結(jié)束，腫塊已經(jīng)游離。距離腫塊約1 cm超聲刀離斷胰腺，斷面縫扎止血，查無出血及胰漏后，4-0可吸收線間斷縫合斷端。離斷缺血的空腸腸系膜及空腸腸管、離斷十二指腸水平部，切除標(biāo)本（圖5）。行十二指腸水平部-小腸側(cè)側(cè)吻合，置入鼻腸管并通過吻合口，殘端關(guān)閉器關(guān)閉，吻合口直徑約4 cm，吻合口及腸殘端均縫合加強(qiáng)，關(guān)閉腸系膜裂孔（圖6）。橫結(jié)腸系膜覆蓋胰腺殘端。檢查血管吻合口及手術(shù)創(chuàng)面無出血，吻合口色澤可、無漏。胰腺斷面、腸吻合口旁各置雙套引流管一根。術(shù)后采用低分子肝素抗凝?；颊呋謴?fù)順利，無胰瘺、吻合口瘺、感染、出血、頑固性腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生。病理結(jié)果：胰腺鉤突中-低分化腺癌，部分為黏液腺癌，癌腫大小3.0 cm×2.5 cm×2.5 cm，浸潤至胰腺周圍纖維脂肪組織并累犯至腸壁淺肌層，累犯神經(jīng)。淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/4）。腸管兩切端、胰腺切端均未見癌組織?！澳c系膜上靜脈”管壁及管腔內(nèi)見癌組織。術(shù)后1 個(gè)月至腫瘤科輔助放化療。術(shù)后口服阿司匹林3個(gè)月，復(fù)查CT顯示SMA、SMV通暢，無血栓。術(shù)后18個(gè)月死于肝轉(zhuǎn)移、多臟器功能衰竭。

圖1 胰腺鉤突癌侵犯腸系膜上血管

圖2 腫塊侵犯小腸起始部腸系膜形成癌臍

圖3 分離SMA根部并懸吊

圖4 分離SMV侵犯處血管上下切緣

圖5 鉤突腫塊、受累及的腸袢、SMV一段

圖6 SMA、SMV、鉤突切緣及十二指腸空腸吻合口

2 討論

近年來，胰腺良性病變、低度惡性病變，甚至于惡性病變，在不影響根治性切除前提下，提倡采取多保留一些胰腺組織和周圍臟器功能的術(shù)式[1]。按照傳統(tǒng)觀念，胰腺鉤突癌需行標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除，但是結(jié)合該患者術(shù)前CT（圖1），鉤突延伸至SMA左側(cè)。而腫瘤位于延伸的鉤突下部，距離胰頭十二指腸、膽胰管匯合部、主胰管均較遠(yuǎn)，幽門上下、肝十二指腸韌帶未見腫大淋巴結(jié)，腫瘤侵犯區(qū)域位于SMV、SMA以及十二指腸升部（圖2、3、4）。因此，筆者在保證胰腺陰性切緣和腸系膜上血管處理的基礎(chǔ)上，遂施行了保留胰頭十二指腸的胰腺鉤突癌切除聯(lián)合血管切除重建，同時(shí)將受累及的十二指腸、近段空腸切除、十二指腸水平部-空腸側(cè)側(cè)吻合，避免了手術(shù)創(chuàng)傷更大的胰十二指腸切除。這樣可以保留胃及十二指腸、膽囊及膽總管、胰腺及主胰管，保證了消化道的正常結(jié)構(gòu)和生理功能，最大限度地保留患者胰腺內(nèi)外分泌功能，改善術(shù)后營養(yǎng)狀況，有利于術(shù)后早期輔助放化療。

該病例侵犯腸系膜上動(dòng)脈范圍＞180°并侵犯起始部空腸動(dòng)脈數(shù)支，同時(shí)腸系膜上靜脈受侵犯，屬于局部進(jìn)展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC），是手術(shù)操作的難點(diǎn)之處。局部進(jìn)展期胰腺癌特指腫瘤局部廣泛浸潤，伴有嚴(yán)重的血管侵犯而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌，占全部胰腺癌的30%～50%[2]。推薦其家屬考慮新輔助化療[3]，但家屬咨詢后認(rèn)為胰腺癌穿刺陽性率、化療敏感度較低，積極要求手術(shù)。

由于SMV、SMA受侵犯，要達(dá)到R0切除，須行血管切除重建術(shù)，更關(guān)鍵之處在于SMA探查情況，因此，筆者采用動(dòng)脈優(yōu)先入路的手術(shù)策略。首先探查SMA，判斷腫瘤侵犯情況以及可切除性，避免進(jìn)入不可逆手術(shù)步驟[4]。預(yù)先分離控制SMA，可以有效地控制受侵血管，減少術(shù)中出血；當(dāng)鉤突部與腸系膜上血管分離后，切除鉤突時(shí)出血極少。而且，SMA周圍神經(jīng)淋巴結(jié)締組織的清掃，可以提高R0切除率。常用的動(dòng)脈入路有6種[5]：后入路、經(jīng)鉤突入路、腸系膜入路、左后入路、前入路、上入路，該患者腫瘤位置位于鉤突和SMA起始部，采用的是腸系膜入路。苗毅教授[6]認(rèn)為，90%以上的患者動(dòng)脈壁侵犯僅局限于動(dòng)脈外膜，而很少侵犯動(dòng)脈壁的外彈力層。在外膜與外彈力層之間往往有一相對(duì)疏松的組織結(jié)構(gòu)，沿著此解剖間隙，可以將被侵犯的動(dòng)脈外膜連同腫瘤一并剝除。該患者在SMA探查中發(fā)現(xiàn)，腫塊僅侵犯動(dòng)脈鞘及空腸分支，故采用動(dòng)脈鞘切除、受侵犯的分支切斷結(jié)扎，保留了SMA起始部主干。這樣既達(dá)到根治的目的，又避免了動(dòng)脈切除所帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)于胰頭癌侵犯腸系膜上靜脈或門靜脈的患者聯(lián)合靜脈切除重建，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期病死率、1 年2 年存活率和接受常規(guī)手術(shù)的患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這已經(jīng)達(dá)成普遍共識(shí)[7]。該患者SMV受侵犯長度達(dá)3 cm，強(qiáng)行將癌腫從血管外膜上剝離，易發(fā)生腫瘤的殘余，降低R0切除率，從而更易導(dǎo)致腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。由于靜脈侵犯長度較長，為防止血管吻合口張力過高，筆者事先游離右半結(jié)腸，這樣可以輕松靠攏受累部位的近端和遠(yuǎn)端保證安全吻合。同時(shí)重建時(shí)，避免血管扭曲，采用6-0 Prolene線連續(xù)縫合，吻合結(jié)束后先提起血管縫線，開放門靜脈，待血管充分灌注后，再將兩縫線打結(jié)，同時(shí)留出5 mm長度的“生長因子”。

動(dòng)脈優(yōu)先入路、保留胰頭十二指腸的胰腺鉤突癌切除聯(lián)合靜脈切除重建，同時(shí)將受累及的十二指腸、近段空腸切除、十二指腸水平部-空腸側(cè)側(cè)吻合，具有較好的局部根治性和安全性，取得了較為滿意的療效。但是否需要先行新輔助治療，以及是否需要聯(lián)合腸系膜上動(dòng)脈切除重建，需要更多病例進(jìn)一步研究。