間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

文/黃曉靜

腦卒中是全球高發(fā)病，發(fā)病率180 人/10 萬，我國每年新發(fā)患者約200 萬。吞咽障礙在腦卒中患者中極為常見，發(fā)生率約28%～67%；韓國65 歲以上腦卒中患者發(fā)生率約33.7%；美國發(fā)生率約為14%。吞咽障礙不僅會加重腦卒中患者的痛苦，增加治療費(fèi)用，而且會增加預(yù)后不良、死亡風(fēng)險。營養(yǎng)支持對于促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者生命健康具有重要意義，以往我國多對腦卒中吞咽障礙患者予以留置胃管鼻飼、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/腸造口方式營養(yǎng)支持，前者容易引發(fā)多種并發(fā)癥（吸入性肺炎、代謝異常等），后者有嚴(yán)重創(chuàng)傷性。近年間，間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）受到越來越多關(guān)注，其作為一種安全、有效的腸外營養(yǎng)支持方法具有良好應(yīng)用前景。現(xiàn)對相關(guān)研究內(nèi)容綜述如下：

1 間歇性經(jīng)口至食管管飼起源與發(fā)展

IOE 操作方法為：每次進(jìn)食前經(jīng)口將導(dǎo)管插入食管，以注食器經(jīng)導(dǎo)管將全流食、水、藥物注入體內(nèi)，完成后撤出導(dǎo)管。此種腸外營養(yǎng)支持方法起源于1985 年，由Funahashi 提出。1988 年，Campbell-Taylor 在Funahashi 基礎(chǔ)上提出一種新的管道喂食方式，并將其命名為間歇性經(jīng)口至食管管飼（IOE）。此后，IOE 被越來越多的應(yīng)用于吞咽障礙患者當(dāng)中，其不僅能夠滿足患者自身營養(yǎng)需求，而且可以治療和改善吞咽障礙。目前，IOE 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性、急性腦卒中吞咽障礙患者當(dāng)中，但是對于IOE 的具體應(yīng)用效果還有待于大量研究證實(shí)。

IOE 應(yīng)用的主要要素包括實(shí)施者、導(dǎo)管、患者。IOE 實(shí)施者可能是語言治療師，也可能是物理治療師，還可能是護(hù)士，對此并沒有明確規(guī)定。關(guān)于IOE 導(dǎo)管的選擇也沒有明確規(guī)定，國外研究多選取有效管長36cm、8～12Fr 導(dǎo)管；鞏靈轉(zhuǎn)等選取長40cm、內(nèi)徑5.4mm 的硅膠管。臨床中應(yīng)結(jié)合每位患者的實(shí)際情況合理選取導(dǎo)管。至于IOE 的患者，一般為洼田飲水試驗(yàn)3 級以上的吞咽反射障礙、意識清楚者，需要排除口、咽、喉、食管病變及生命體征波動。在滿足上述要素基礎(chǔ)上，置管者應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)操作指南予以患者IOE 干預(yù)，保證無菌化操作、保證動作輕柔。

2 間歇性經(jīng)口至食管管飼在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用

目前，已有諸多研究者關(guān)注IOE 在腦卒中吞咽障礙患者臨床中的應(yīng)用問題，回顧分析以往研究資料，可以發(fā)現(xiàn)IOE 在腦卒中吞咽障礙患者中具有重要應(yīng)用價值，以下結(jié)合相關(guān)研究資料，總結(jié)分析IOE 在腦卒中吞咽障礙患者中的作用。

2.1 降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險

腸外營養(yǎng)支持為腦卒中吞咽障礙患者臨床治療中的一種重要治療措施，不同腸外營養(yǎng)支持方式均具有自身作用及價值。相比于其他腸外營養(yǎng)支持方式，IOE 與正常進(jìn)食路徑相同，在非管飼期間可以維持正常食管括約肌閉合；而且導(dǎo)管不進(jìn)入胃部，不會破壞賁門括約肌功能。因此，IOE 可以有效降低由于功能損害、刺激造成的多種并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。吳磊等研究中，對比分析IOE、留置鼻飼管兩種方式患者的并發(fā)癥情況，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯降低（P ＜0.05）；司馬振奮等研究者分析IOE 在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用安全性，研究結(jié)果顯示，觀察組（IOE）未發(fā)生吸入性肺炎，而對照組（長期留置鼻飼）中5 例（35.71%）發(fā)生吸入性肺炎，差異顯著（P ＜0.05）。上述研究資料表明，IOE 能夠有效改善患者病病情，降低肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，其效果優(yōu)于傳統(tǒng)留置胃管鼻飼方式。

2.2 改善營養(yǎng)狀況

IOE 能夠?yàn)榛颊咛峁I養(yǎng)支持，進(jìn)而改善患者的營養(yǎng)不良狀況。諸多研究者均從營養(yǎng)狀況角度出發(fā)分析IOE 的影響，證實(shí)此種腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式具有良好應(yīng)用價值，如：王秀玲研究中對比IOE（觀察組）、留置胃管鼻飼（對照組）患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）水平，結(jié)果觀察組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較參照組顯著改善（P ＜0.05）；王潔等研究結(jié)果與上述研究較為一致；何妮娜等研究者通過觀察兩組患者上臂肌圍（MAMC）、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、ALB、前白蛋白（PA）四項(xiàng)指標(biāo)，評價IOE（研究組）、留置胃管鼻飼（對照組）患者營養(yǎng)狀況，經(jīng)研究證實(shí)，干預(yù)3 周、6 周，研究組BMI、MAMC、PA、ALB 均優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。以上研究資料表明，予以腦卒中吞咽障礙患者IOE 干預(yù)，可以有效調(diào)節(jié)患者營養(yǎng)狀況，改善營養(yǎng)不良。

2.3 改善吞咽功能

諸多研究顯示，IOE 不僅可以滿足患者日常營養(yǎng)需求，而且是治療和改善吞咽障礙的有效方法，如：馮志蘭等研究顯示，研究組經(jīng)IOE 干預(yù)2 周后，患者吞咽功能分級顯著改善，較對照組明顯優(yōu)化（P ＜0.05）；劉美青等研究顯示，IOE 干預(yù)1 周、2 周后，吞咽功能改善有效率較對照組明顯升高（P ＜0.05）。上述研究資料均表明，應(yīng)用IOE 有助于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，其主要原因?yàn)镮OE 重復(fù)插入、拔出導(dǎo)管時會刺激相關(guān)肌肉群，進(jìn)而誘導(dǎo)并促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，激發(fā)吞咽動作、吞咽反射環(huán)路、提升相關(guān)肌肉群力量，促進(jìn)吞咽功能改善。

2.4 其他作用

除上述作用外，在腦卒中吞咽障礙患者中應(yīng)用IOE 還有助于改善患者心理狀態(tài)、減輕病恥感、優(yōu)化預(yù)后，如：張榆晨等研究顯示，經(jīng)IOE 干預(yù)后，患者抑郁評分（SDS）、慢病恥感量表評分（SSCI）均降低，且優(yōu)于留置胃管鼻飼組（P ＜0.05）；付偉鋒等研究中，IOE 組患者總有效率優(yōu)于對照組（P ＜0.05）。其主要原因?yàn)椋琁OE 的舒適度較高，其對患者日常生活、美觀的影響較小，容易被患者接受，而且IOE 可以通過提升臨床治療安全性、改善患者免疫功能等提升臨床療效。

3 總結(jié)與展望

綜合上述分析，IOE 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，并發(fā)揮諸多積極作用。但是，目前相關(guān)研究也存在一些不足，如：（1）學(xué)界都關(guān)注IOE 的積極作用分析，對于其不足尚缺乏報道；（2）尚未確定IOE 最佳應(yīng)用周期，一般在2～4 周。因此，今后研究者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上述問題，展開進(jìn)一步深化研究分析，以加深對于IOE 的認(rèn)識并不斷優(yōu)化IOE 方案。