標準化病例庫的建立及其在“口腔臨床綜合實訓PBL”教學中的應用

翟潔梅，陳紫茜，彭 藝，張明珠*

（1.昆明醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院口腔基礎醫(yī)學教研室，云南 昆明 650106；2.昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院科教科，云南 昆明 650106；3.昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院牙周病科，云南 昆明 650106）

口腔醫(yī)學是一門實踐性、經驗性強的應用型學科。要解除患者病痛，不僅要求口腔醫(yī)學生具有扎實的基礎理論知識、豐富的實踐經驗，更重要的是整個醫(yī)療過程中學生臨床思維能力的培養(yǎng)和提高。傳統(tǒng)的口腔醫(yī)學本科生教學是先進行口腔解剖生理學、口腔組織病理學等口腔基礎醫(yī)學知識的教學，后進行牙體牙髓病學、牙周病學、口腔頜面外科學、口腔修復學等口腔臨床醫(yī)學知識的教學，往往基于教科書教授口腔相關疾病的最典型的癥狀與體征，各專業(yè)間缺乏交叉融合。但實際臨床工作中遇到的病例既有典型的，也有不典型的，還有跨學科的復雜病例，學生由于缺乏從生物、心理、社會因素出發(fā)去對待患者和處理疾病的綜合分析判斷能力的訓練，往往臨床思維局限，缺乏對整體情況的把握。因此，探索有利于臨床思維能力培養(yǎng)的教學模式和知識載體，以培養(yǎng)高素質的全面、綜合、整體看待人類健康和疾病的卓越醫(yī)師，是口腔醫(yī)學教育者普遍關注的課題。

隨著以學生為中心的教育理念被廣泛接受，許多新型教學模式和方法，如合作學習法、問題教學法、案例教學法等已應用于課堂教學中。20世紀60年代由Dr.Howard Barrows提出的PBL教學法，是一種以學生為主體、以問題為導向，導師指導和學生自學相結合的小組教學法。2015年以來，我院為大四本科生開設“口腔臨床綜合技能實訓PBL”必修課程，打破學科壁壘，將口腔基礎醫(yī)學與口腔臨床醫(yī)學交叉融合，實行以疾病為中心的PBL整合式教學改革，彌補了傳統(tǒng)教學的不足，取得了較好成效，但教學中存在教學病例不足、病種不均衡，以及教學病例無統(tǒng)一標準、課堂應用隨意性大等問題，最終難以收到理想的PBL教學效果。

標準化病例庫作為臨床規(guī)范病例資料的集合體，可應用于臨床教學工作，是解決上述問題的有效辦法，因此，在我院科教管理部門的組織下，通過多學科合作，逐步建立標準化病例庫，并在2020年秋季學期將標準化病例庫應用于“口腔臨床綜合實訓PBL”教學，取得了一定的教學實踐經驗，現(xiàn)匯報如下。

1 研究內容與方法

1.1 研究對象

選擇昆明醫(yī)科大學口腔醫(yī)學院2017級87名大四本科生為研究對象，此前均已完成口腔基礎課及口腔臨床各專業(yè)課的學習，即將進入臨床實習。

1.2 標準化病例庫的建立

1.2.1 確定病例選擇原則

結合我院五年制本科生各專業(yè)教學大綱目的要求，針對臨床實踐所需掌握的病種，選擇診斷明確的臨床病例并進行分級：一級為具有經典診療路徑的常見病、多發(fā)病病例，二級為復雜、疑難及罕見病例。

1.2.2 制定病例編寫規(guī)范

由我院科教科組織制定病例編寫規(guī)范，內容包括一般資料及病史資料：含患者的一般資料（姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等，為有利于教學使用、保護病人隱私和避免學術以外的誤解可對信息做必要的修改）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、藥物過敏史等文字資料。相關臨床資料：含一般體格檢查及輔助檢查，照片采集、實驗室檢查、病理學資料、影像學檢查、診斷與鑒別診斷依據、治療方案等。非文字材料掃描為電子版存檔，牙 模型材料科室保存。

1.2.3 收集并編寫臨床病例

各專業(yè)根據病例選擇原則及編寫規(guī)范進行病例收集及編寫，至少完成5份完整電子病例，含復雜疑難病例1份。各專業(yè)進行初評和分級后，提交至科教科。

1.2.4 建立標準化病例庫

科教科聘請口腔基礎醫(yī)學、口腔臨床醫(yī)學資深教醫(yī)師對各專業(yè)編寫的病例進行評審、修改和定級。目前已將通過審核的40份病例納入標準化病例庫。

1.3 編制PBL教學案例

我院PBL教學團隊根據教學大綱，從標準化病例庫中挑選并設計8個PBL教學案例，每個教學案例分兩幕進行設計和編制，按教師版和學生版編制成兩個版本，教師版在學生版基礎上增加了涉及專業(yè)、教學內容及要素、設計意圖、教學目標、可能存在的問題及教學策略五個模塊。編制好的教學案例提交教學督導專家組審核后應用于“口腔臨床綜合實訓PBL”教學。

1.4 教學實施

PBL教學采取小組教學模式，每10-11人為1組，每個教學案例在1周內完成，分3次課實施，每次4學時。按PBL四步法實施教學。第一步，第一次課中給出病例第一幕，學生以小組為單位，首先基于第一幕場景羅列事實；第二步，根據事實進行假設推斷；第三步，根據假設提出的問題，調動、挖掘支持假設所需要知道的知識儲備進行當堂討論，解決所提出的問題；第四步，未當堂解決的問題則列為本次課的學習目標，課后通過查閱資料、分工協(xié)作等自主探索學習，分析、解決目標問題，并制作PPT。隔日的第二次課中針對第一幕的目標問題進行PPT匯報及討論，并給出病例第二幕，重復PBL四步法實施教學。第三次課中針對第二幕的目標問題進行PPT匯報、討論，教師點評并總結，結束本次案例教學。

1.5 教學評價

針對授課對象設計問卷調查表，以不記名方式調查學生對該門課程整體滿意度，并從對病例選取及設計的評價、對教師的評價和對教學效果的評價三個維度進行評價（具體要素詳見表1、2、3，p130），用李克特5點量表對每個要素項目進行評估，每項5分，其值的范圍從1（代表非常不同意）到5（代表非常同意），評分越高提示評價越高。

2 結果

87名學生參加問卷調查，收回73份有效問卷，問卷回收率為83.9%。調查問卷結果顯示，64.38%的學生對本次教學很感興趣并對教學總體效果感到很滿意；79.45%的學生認為有必要開展基于病例的PBL教學。對病例、教師、教學效果三個維度的評價結果詳見表1、2、3（p130）。

表1 對教學病例選取及設計的評價

表2 對教師的評價

表3 對教學效果的評價

3 討論

我們建立的口腔標準化病例庫圍繞教學大綱要求，針對臨床實踐所需掌握的病種，確定病例選擇原則、制定病例編寫規(guī)范，并通過口腔醫(yī)學各專業(yè)資源的交叉融合，打破專業(yè)間的壁壘、有效解決了臨床教學病例不足、病種不均衡、教學病例無統(tǒng)一標準、課堂應用隨意性大等問題。同時，通過教學內容的標準化、教學模式同質化，避免了因為不同帶教老師和不同診療患者而產生的臨床學習差異，實現(xiàn)了教學的公平和完整性；另外，案例撰寫由來自不同專業(yè)領域的教師通力合作，有利于帶教老師專業(yè)知識的不斷完善，在教學過程中能更有針對性地進行引導和示范，真正做到教學相長。

將口腔標準化病例庫應用于“口腔臨床綜合實訓PBL”教學，問卷調查結果顯示，PBL教學案例基于真實病例場景，有助于知識的整合學習，更好地將基礎理論知識與臨床實踐有機結合，加強了學生對疾病診療的印象，充分調動了學生學習的積極性和主觀能動性，培養(yǎng)和提高了學生早期臨床思維能力；此外，PBL教學案例在整合大量臨床資料的同時，設計與其相關的醫(yī)患溝通、醫(yī)療糾紛處理、會診轉診、分級診療等人文、法律、管理相關問題，促進了學生醫(yī)學人文素養(yǎng)、團隊協(xié)作等能力的提高，減少學生因臨床初期經驗不足、溝通不暢所可能引發(fā)的醫(yī)患矛盾，使學生不僅眼中見“病”，更做到心中有“病人”，為患者提供診療服務時，成為一位有溫度的醫(yī)者。問卷調查結果中，部分同學建議開展該門課程的雙語教學，并增設關于文獻檢索方法的介紹。另外，結合PBL教學內容，在標準化病例庫中建立配套練習卷和試題進行復習、測評，建立健全臨床教學評估考核系統(tǒng)，仍有待后續(xù)在PBL教學實踐中進一步探索和研究。

4 結論

標準化臨床病例庫提供了豐富的臨床教學資源，在“口腔臨床綜合實訓PBL”教學中獲得了學生的良好評價，有效激發(fā)了學生的學習興趣，提高了臨床思維、人文素養(yǎng)等綜合能力，值得進一步推廣應用。