頭針療法聯(lián)合鏡像療法治療腦卒中后偏癱步態(tài)臨床觀察

龐磊，伏秀霞

1 臨沂東山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東臨沂 276017；2 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院針灸科

腦卒中是一種急性腦血管疾病，好發(fā)于40 歲以上男性人群，具有發(fā)病率高、病死率高和致殘率高的特點［1］。偏癱步態(tài)又稱痙攣步態(tài)或跨域步態(tài)，是腦血管意外后遺癥所獨有的一種步態(tài)姿勢，表現(xiàn)為異常步態(tài)，行走緩慢、費力且穩(wěn)定性差等，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。早期康復(fù)治療能夠促進(jìn)腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)，最大程度降低功能性殘疾的發(fā)生風(fēng)險［2］。目前，腦卒中后偏癱步態(tài)的康復(fù)治療主要包括中醫(yī)治療和西醫(yī)治療，前者包括八段錦、推拿、頭針、太極拳等，后者包括鏡像療法、輔助機(jī)器人療法、平衡儀、虛擬現(xiàn)實技術(shù)等，二者聯(lián)合效果更佳［3］。但迄今為止頭針療法聯(lián)合鏡像療法治療腦卒中后偏癱步態(tài)的報道較少，并且鮮有對腦血流和血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BNDF）、神經(jīng)生長因子（NGF）水平變化影響的研究［4］。為此，我們進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2019 年 1 月—2020 年 5 月臨沂東山醫(yī)院收治的腦卒中后偏癱步態(tài)患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［5］中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng) CT、MRI 等檢查明確診斷；②呈典型的偏癱步態(tài)，無輔助下可自行步行16 m 以上，且患側(cè)下肢改良Ashworth 分級為0～Ⅱ級；③距腦卒中發(fā)?。? 個月，生命體征平穩(wěn)，意識清晰；④年齡≤75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；②合并影響運動功能疾病者；③合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病及甲狀腺功能異?；驉盒阅[瘤者；④既往有腦卒中史者；⑤合并急慢性感染性疾病者；⑥非腦卒中導(dǎo)致的偏癱步態(tài)者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為頭針組、鏡像組和聯(lián)合組，每組40例。其中，頭針組男24例、女16例，年齡（62.64±9.58）歲，卒中部位：左側(cè)17例、右側(cè) 23 例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?21 例、糖尿病 8 例、冠心病 11 例；鏡像組男 25 例、女 15 例，年齡（62.68 ±9.64）歲，卒中部位：左側(cè) 15 例、右側(cè) 25 例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?23 例、糖尿病 10 例、冠心病 7 例；聯(lián)合組男 23 例、女 17 例，年齡（62.71 ± 9.60）歲，卒中部位：左側(cè) 16 例、右側(cè) 24 例，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?20 例、糖尿病9 例、冠心病11 例。三組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)臨沂東山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批編號：20181102），所有研究對象或其家屬知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 治療方法 三組入院后均接受降壓、降糖、調(diào)脂等常規(guī)治療。頭針組參照《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國際方案》，選擇患側(cè)百會穴至太陽穴連線、頂顳前斜線（神聰穴至懸厘穴）、頂顳后斜線（百會穴至曲鬢穴）為針刺部位。針刺部位消毒后，采用華佗牌非一次性針灸針（規(guī)格：0.25 mm×40 mm），垂直刺入皮下至帽狀腱膜下，以15°角的針刺方向沿皮不捻轉(zhuǎn)、快速、輕微刺入30 mm，再以平補(bǔ)平瀉法迅速捻轉(zhuǎn)2 min，頻率＞200 r/min，留針30 min，間隔8 min 再次行針，每天2次，隔天治療1次，連續(xù)治療12周。鏡像組于安靜病房內(nèi)囑患者坐于床旁，雙足著地，與肩同寬，雙下肢之間地面置以平面鏡，患側(cè)足置于鏡面后方，健側(cè)足置于鏡面前方。根據(jù)康復(fù)訓(xùn)練師口令完成健側(cè)足趾背伸、踝外翻、踝背伸運動。在運動過程中，囑患者觀察鏡中健側(cè)足運動成像，并嘗試以患側(cè)足完成與健側(cè)足同步的動作，無需在意患側(cè)足是否真正運動，只需想象患側(cè)足此刻正與健側(cè)足同步活動，并且兩側(cè)對稱活動，每次20 min，每天2 次，隔天治療1 次，連續(xù)治療12 周。聯(lián)合組在頭針留針同時進(jìn)行鏡像治療，連續(xù)治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Fugl-Meyer 運動功能評定量表（FMA）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）及改良Barthel 指數(shù)評定量表（MBI）評分 分別于治療前和治療12周結(jié)束，由經(jīng)驗豐富的康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師評估FMA、SSQOL、MBI評分。FMA 分為上肢運動和下肢運動，其中上肢運動包含33個評估條目、下肢運動包含17個評估條目，每條目0～2分，F(xiàn)MA評分總分0～100分。FMA評分越高，肢體運動功能越好。SS-QOL評分包括12個維度49項條目，每條目1～5分，總分49～245分。SS-QOL 評分越高，生活質(zhì)量越好。MBI 評分包括 10 個維度 10 項條目，每條目 0～10 分，總分 0～100分。MBI評分越高，生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.2 大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度 分別于治療前和治療12周結(jié)束，采用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測雙側(cè)大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度。每側(cè)測量3次，取平均值。

1.3.3 血清BNDF、NGF水平 分別于治療前和治療12周結(jié)束，采集清晨空腹肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min、離心半徑10 cm，留取上層血清，-80 ℃冰箱保存。采用ELx800 全自動酶標(biāo)儀、ELISA 法檢測血清BNDF、NGF。ELISA 試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程和試劑盒說明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后FMA、SS-QOL、MBI 評分比較 見表1。

表1 三組治療前后FMA、SS-QOL、MBI評分比較（分，）

表1 三組治療前后FMA、SS-QOL、MBI評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與頭針組治療后比較，#P＜0.05；與鏡像組治療后比較，△P＜0.05。

FMA評分n SS-QOL評分MBI評分45.17± 5.47 70.93±11.56*#△組別頭針組治療前治療后鏡像組治療前治療后聯(lián)合組治療前治療后40 59.69± 8.41 75.65±10.46*124.36±18.77 164.18±28.77*45.47± 5.43 61.94±10.38*40 60.45± 7.86 74.46±11.29*126.18±19.89 169.60±23.66*44.43± 5.27 63.96±10.74*40 60.10±8.11 81.27±8.98*#△123.23±20.95 185.17 ± 30.42*#△

2.2 三組治療前后大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度比較 見表2。

表2 三組治療前后大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度比較（cm/s，）

表2 三組治療前后大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度比較（cm/s，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與頭針組治療后比較，#P＜0.05；與鏡像組治療后比較，△P＜0.05。

組別n 血流速度大腦前動脈大腦中動脈大腦后動脈40 46.30±2.87 51.35±4.87*頭針組治療前治療后鏡像組治療前治療后聯(lián)合組治療前治療后66.33±4.16 74.30±4.91*35.12±3.22 40.64±4.71*40 47.03±3.05 53.53±5.07*67.07±3.87 75.53±4.03*35.60±3.70 39.86±4.67*40 34.89±3.87 44.81±5.25*#△46.87±2.67 57.85±6.61*#△66.84±3.64 79.89±5.65*#△

2.3 三組治療前后血清BNDF、NGF 水平比較 見表3。

表3 三組治療前后血清BNDF、NGF水平比較（ng/mL，）

表3 三組治療前后血清BNDF、NGF水平比較（ng/mL，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與頭針組治療后比較，#P＜0.05；與鏡像組治療后比較，△P＜0.05。

n BNDF 組別頭針組治療前治療后鏡像組治療前治療后聯(lián)合組治療前治療后NGF 40 2.69±0.69 4.95±0.65*4.44±1.13 8.06±1.28*40 2.63±0.75 4.83±0.79*4.43±1.15 8.48±1.50*40 4.47±1.11 9.39±1.96*#△2.59±0.81 5.57±1.06*#△

3 討論

近來來，我國腦卒中的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病人群也趨于年輕化。腦卒中可危及患者生命，即使有幸存活，往往也會遺留嚴(yán)重的后遺癥，已成為成人獲得性殘疾的主要原因。肢體功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥，可嚴(yán)重影響患者日常生活［6］。腦卒中后幸存者多合并下肢伸肌痙攣，出現(xiàn)跖屈、足內(nèi)翻、骨盆后縮、膝關(guān)節(jié)伸展、髖關(guān)節(jié)伸展內(nèi)旋，使得步行時需提髖，下肢外旋方可順利邁步，表現(xiàn)為患側(cè)下肢經(jīng)外側(cè)劃半圓弧再回旋向前邁步，即偏癱步態(tài)［7］。改善并恢復(fù)運動功能對提高腦卒中后偏癱步態(tài)患者自理能力和生活質(zhì)量尤為重要［8］。絕大部分腦卒中患者接受正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后可較大程度地恢復(fù)運動功能，但多因踝關(guān)節(jié)功能障礙而伴隨無法背伸和足內(nèi)翻為主的偏癱步態(tài)［9］。目前，腦卒中后偏癱步態(tài)的治療方法較多，如傳統(tǒng)針刺、神經(jīng)阻滯、外科手術(shù)、物理治療、矯正器、藥物治療、運動療法、綜合治療等，但總體治療效果并不理想。腦卒中后偏癱步態(tài)仍是康復(fù)治療面臨的棘手問題之一，目前的研究方向更傾向于尋找療效顯著、治療方便的綜合療法［10-11］。

頭針療法是腦卒中康復(fù)治療的一種重要方法，具有操作簡單、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢。頭針療法可通過促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)、糾正神經(jīng)電生理、改善局部腦血流供應(yīng)、促進(jìn)大腦功能重塑以及增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)可塑性等，促進(jìn)腦卒中后肢體功能恢復(fù)。此外，腦卒中后運動神經(jīng)元受損，脊髓反射性增強(qiáng)，臨床表現(xiàn)為以腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、肌力減弱為主的痙攣性癱瘓，而頭針療法可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)而改善痙攣狀態(tài)。但頭針刺激區(qū)域的選擇仍存在較大爭議［12-13］。有研究認(rèn)為，腦卒中患側(cè)百會穴至太陽穴區(qū)域可能是偏癱步態(tài)的最佳刺激部位［14］。本研究選擇頭針刺激區(qū)域符合《頭皮針穴名標(biāo)準(zhǔn)化國際方案》標(biāo)準(zhǔn)，該區(qū)域頭針刺激可調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，使之協(xié)調(diào)運行，從而實現(xiàn)治療腦卒中偏癱步態(tài)的目的。鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法，最早由RAMACHANDRAN 提出，起初用于截肢后減輕幻肢痛，后來逐漸用于各種疾病導(dǎo)致運動障礙的康復(fù)鍛煉。鏡像療法是在鏡像神經(jīng)元理論基礎(chǔ)上，通過獨立或輔助雙側(cè)運動鍛煉多感官刺激鏡像神經(jīng)元，從而選擇性地激活患者同側(cè)大腦半球的運動皮質(zhì)區(qū)域，促進(jìn)患側(cè)大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接部位修復(fù)，易化患側(cè)運動通路，加速腦功能重塑，減輕習(xí)得性廢用。鏡像療法操作簡單，以運動想象產(chǎn)生直觀視覺反饋，使大腦患側(cè)運動神經(jīng)元興奮，從而改善患者運動功能［15］。

本研究結(jié)果顯示，三組治療后FMA、SS-QOL、MBI 評分均高于治療前；聯(lián)合組治療后FMA、SSQOL、MBI 評分高于頭針組、鏡像組治療后，而頭針組治療后與鏡像組治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因：第一，頭針刺激可激活中樞神經(jīng)突觸，強(qiáng)化神經(jīng)通路，促進(jìn)神經(jīng)功能重組，加快機(jī)體側(cè)支循環(huán)建立，從而誘導(dǎo)病灶周圍正常腦組織的代償功能［16］；此外，頭針能夠刺激大腦皮層，解除大腦皮層抑制狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。第二，鏡像療法以其特殊的神經(jīng)元機(jī)制，增強(qiáng)皮質(zhì)脊髓束的興奮性，并產(chǎn)生易化效應(yīng)，促進(jìn)患肢運動功能恢復(fù)；此外，鏡像療法還可激活小腦半球，改善肢體偏癱功能。頭針療法聯(lián)合鏡像療法能夠相互融合、相互補(bǔ)充，故二者聯(lián)合治療效果更佳。本研究結(jié)果顯示，三組治療后大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度均高于治療前；聯(lián)合組治療后大腦前動脈、中動脈、后動脈血流速度高于頭針組、鏡像組治療后，而頭針組治療后與鏡像組治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，頭針療法聯(lián)合鏡像療法能夠明顯改善腦血流，這是因為頭針刺激能夠增強(qiáng)局部組織血供，改善病灶部位營養(yǎng)和供氧情況，并調(diào)節(jié)血液纖維蛋白原及其降解產(chǎn)物水平，促進(jìn)血液循環(huán)，糾正凝血機(jī)制紊亂，而鏡像療法可改善大腦運動神經(jīng)元興奮性，從而促進(jìn)了腦血液循環(huán)［17］，二者聯(lián)合時效果更明顯。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，三組治療后血清BNDF、NGF 水平均高于治療前；聯(lián)合組治療后血清BNDF、NGF 水平高于頭針組、鏡像組治療后，而頭針組治療后與鏡像組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因與頭針療法聯(lián)合鏡像療法能夠清除腦卒中患者病灶組織內(nèi)自由基，改善腦局部血液循環(huán)，增強(qiáng)腦組織抗缺氧、缺血能力，抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)［18］。

綜上所述，頭針療法聯(lián)合鏡像療法能夠促進(jìn)腦卒中后偏癱步態(tài)患者運動功能恢復(fù)，加快腦血流速度，提高血清BNDF、NGF 水平。但本研究存在一定局限性，如樣本量較小、觀察時間較短，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，此外鏡像療法介入時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且其療效易受治療部位影響，其與頭針療法聯(lián)合治療的具體機(jī)制亦不明確，有待于進(jìn)一步研究證實。