口腔頜面部手術(shù)患者絲線門齒固定氣管導(dǎo)管的臨床效果

李傳，李婷，裴文龍，秦大龍，單靖華

1 濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，山東濰坊 261053；2 濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科

口腔頜面外科手術(shù)為唇、口腔、面部、涎腺等部位手術(shù)［1］。由于術(shù)區(qū)位于頜面部，且手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者呼吸通氣影響較大［2-3］，因此常選用經(jīng)口氣管導(dǎo)管維持患者術(shù)中氧合。口腔頜面部手術(shù)較其他部位手術(shù)更易發(fā)生氣管導(dǎo)管移位，保證牢固可靠的氣管導(dǎo)管固定是手術(shù)麻醉安全的必要條件［4］。普通膠布聯(lián)合透明敷料固定法是臨床上頜面外科最常用的氣管插管固定法，但容易發(fā)生氣管導(dǎo)管移位及面部過(guò)敏反應(yīng)［5］。絲線口唇縫合法也是口腔頜面部手術(shù)中常用的氣管導(dǎo)管固定方式，該方法將固定氣管導(dǎo)管絲線縫合于口唇，氣管導(dǎo)管活動(dòng)度被完全限制，固定強(qiáng)度高，但患者心理負(fù)擔(dān)較重，面部疼痛感及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。絲線門齒固定氣管導(dǎo)管法是近年來(lái)出現(xiàn)的一種氣管導(dǎo)管固定方式，該方法用絲線將氣管導(dǎo)管固定于門齒，無(wú)面部創(chuàng)傷，無(wú)需膠帶固定，且穩(wěn)定性強(qiáng)［7］，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此固定方法的系統(tǒng)性研究文獻(xiàn)較少。因此，本研究嚴(yán)格篩選病例，規(guī)范評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)絲線門齒固定法、醫(yī)用膠布聯(lián)合透明貼膜固定法、絲線口唇縫合固定法在口腔頜面部手術(shù)中氣管導(dǎo)管固定的可靠性及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了比較，以便為推廣氣管導(dǎo)管門齒絲線固定法的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2020 年 12 月—2021 年 11 月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術(shù)的患者150 例，男78 例、女72例，年齡18～65 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期在經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行上、下頜手術(shù)，包括牙囊腫摘除術(shù)、微創(chuàng)阻生齒拔除術(shù)患者；②門齒無(wú)任何松動(dòng)，或牙齒松動(dòng)為頰舌方向（內(nèi)外方向）動(dòng)度1 mm 以內(nèi)、其他方向無(wú)松動(dòng)患者；③無(wú)門齒疾病史患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕術(shù)中使用纖維支氣管鏡進(jìn)行探查患者；②術(shù)中臨時(shí)因病情及手術(shù)需要而改變氣管導(dǎo)管位置患者；③口唇部手術(shù)史患者；④門齒距兩側(cè)側(cè)切牙縫隙過(guò)小無(wú)法通過(guò)4-0 絲線門齒固定患者；⑤口腔潰瘍活動(dòng)期或術(shù)前使用漱口水但仍然存在口腔異味患者。150 例患者隨機(jī)分為T、S、I 三組各50 例，三組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已取得濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)wyfy-2022-ky-022），術(shù)前與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 三組進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通路并進(jìn)行常規(guī)監(jiān)護(hù)，麻醉誘導(dǎo)，可視喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管。術(shù)中機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)定：潮氣量6～8 mL/kg，氧濃度50%，PEEP為2 cmH2O，新鮮氣體流量1.5 L/min，吸呼比1∶2，呼末二氧化碳濃度維持于35～45 mmHg。術(shù)中麻醉維持使用靜吸復(fù)合麻醉，吸入用七氟醚濃度為1.5 MAC，丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液注射速度為4 mL/（kg·h），注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷）用生理鹽水稀釋至50 mL，注射速度為0.1～0.15 μg/（kg·min）持續(xù)泵入，按需給予順阿曲庫(kù)銨首劑量1/6～1/5 以維持術(shù)中良好肌松。手術(shù)結(jié)束待患者清醒拔管后送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 術(shù)中氣管導(dǎo)管固定 患者氣管插管完成后，使用纖維支氣管鏡觀察氣管插管套囊位置，確保氣管套囊位置合適。在確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置后使用套囊壓力表進(jìn)行測(cè)量，維持套囊壓力為20～25 mmHg。三組經(jīng)口氣管插管、套囊測(cè)壓及氣管導(dǎo)管固定操作均由同一組高年資麻醉醫(yī)師執(zhí)行。T組：使用2條普通膠布將氣管導(dǎo)管纏繞3圈后分別固定于上唇及下唇處，確認(rèn)氣管導(dǎo)管固定牢固后使用透明貼膜覆蓋于普通膠布固定處及氣管導(dǎo)管與口唇之間連接處根部。S 組：手術(shù)醫(yī)師在消毒后使用皮針及4-0 絲線刺破口唇皮膚，將絲線繞氣管導(dǎo)管3 圈后在管體打一外科結(jié)，固定氣管導(dǎo)管。I組：在消毒完成后，麻醉醫(yī)師戴無(wú)菌手套，持4-0 絲線繞過(guò)兩顆門齒頸部打一外科結(jié)，后將兩股絲線纏繞氣管導(dǎo)管后打一外科結(jié)，固定氣管導(dǎo)管；管體與門齒連接處絲線長(zhǎng)度應(yīng)盡量短，以降低氣管導(dǎo)管的活動(dòng)度。

1.4 氣管導(dǎo)管活動(dòng)度判定 在氣管導(dǎo)管固定完成后，斷開氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)連接處，使用纖維支氣管鏡經(jīng)氣管導(dǎo)管向隆突探查，如操作時(shí)SaO2下降至90%及以下，則停止操作并將患者排除出本研究。手術(shù)開始前為第1 觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)。首先，測(cè)量氣管導(dǎo)管外口距氣管隆突的距離，其方法為：當(dāng)纖維支氣管鏡前端觸及氣管隆突時(shí)，在氣管導(dǎo)管外口與纖維支氣管鏡平齊處做標(biāo)記，記為L(zhǎng)1。然后，再次測(cè)量氣管插管尖端距氣管導(dǎo)管外口的距離，其方法為：使用可視纖維支氣管鏡前端平視并觸碰氣管導(dǎo)管尖端時(shí)，在氣管導(dǎo)管外口與纖維支氣管鏡平齊處做標(biāo)記，記為L(zhǎng)2。L1-L2 間距即為氣管導(dǎo)管尖端至氣管隆突距離D1。將手術(shù)開始30 min作為第2觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)，斷開氣管插管與麻醉機(jī)回路連接處，根據(jù)以上方法求得D2。手術(shù)結(jié)束時(shí)且患者拔出氣管導(dǎo)管前為第3測(cè)量時(shí)間點(diǎn)，同理可求D3。手術(shù)開始前與手術(shù)開始30 min時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)度為ΔD1=|D2-D1|，手術(shù)開始30 min時(shí)與手術(shù)結(jié)束時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)度為ΔD2=|D3-D2|。手術(shù)中若出現(xiàn)脫管或單肺通氣情況，用纖維支氣管鏡重新定位后再次使用絲線口唇縫合法或絲線門齒固定法進(jìn)行二次固定，并將患者排除出本研究。記錄ΔD1 與ΔD2 并將導(dǎo)管活動(dòng)度分為三級(jí)。無(wú)移位：ΔD1 或ΔD2 ≤0.5 cm；輕度移位：ΔD1或ΔD2 ＞0.5～≤0.8 cm；重度移位：ΔD1 或ΔD2 ＞0.8 cm，或者出現(xiàn)術(shù)中脫管或單肺通氣。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥觀察 ①固定處皮膚及黏膜損傷情況判定：無(wú)損傷為口腔黏膜及固定處皮膚無(wú)紅腫及其他損傷；輕度損傷為僅有口腔黏膜或固定處皮膚紅腫但未出血；重度損傷為黏膜潰瘍、出血或面部皮膚撕脫。②口唇部疼痛程度判定：使用視覺(jué)模擬量表（VAS）進(jìn)行評(píng)分，滿分為10分，0分為無(wú)疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為嚴(yán)重疼痛。③口腔清潔度評(píng)分：術(shù)后每天由護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理，每次護(hù)理開始前記錄口腔清潔度評(píng)分。清潔為口腔無(wú)異味、舌苔不厚，記為3 分；一般為口腔無(wú)異味、舌苔厚，記為2分；較差為口腔有異味，存在血跡、污物，舌苔厚，記為1 分。計(jì)算住院期間患者口腔清潔度評(píng)分平均值。④門齒牙齦損傷情況判定：無(wú)損傷為牙齦無(wú)紅腫、出血、撕裂；輕度損傷為牙齦少許出血，但未見撕裂；重度損傷為牙齦出血伴撕裂或者門齒出現(xiàn)松動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以表示，多組比較采用單因素方差分析，兩兩比較進(jìn)一步采用Bonferroni事后檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

150 例患者，S 組 2 例及 I 組 1 例患者因脫管后SaO2下降至90%剔除，T組3例患者出現(xiàn)插管過(guò)深因安全因素剔除，最終共144例患者納入本研究。

2.1 三組氣管導(dǎo)管活動(dòng)度比較 與S 組、I 組比較，T組導(dǎo)管活動(dòng)度增大（P均＜0.05），而S組與I組導(dǎo)管活動(dòng)度比較P＞0.05。見表1。

表1 三組導(dǎo)管活動(dòng)度情況［例（%）］

2.2 三組術(shù)后面部損傷情況 與T 組、I 組比較，S組損傷程度增加（P均＜0.05），而T 組與I 組面部損傷程度比較P＞0.05。見表2。

表2 三組術(shù)后面部損傷程度比較［例（%）］

2.3 三組術(shù)后氣管導(dǎo)管固定口唇部疼痛情況 與T 組、I組比較，S組氣管導(dǎo)管固定處口唇部疼痛疼痛程度更重P均＜0.05，而T 組與I 組氣管導(dǎo)管固定處口唇部疼痛程度比較P＞0.05。見表3。

表3 三組術(shù)后氣管導(dǎo)管固定處口唇部疼痛情況［例（%）］

2.4 三組口腔清潔度情況 T 組、S 組、I 組口腔清潔度評(píng)分依次為（2.63 ± 0.27）、（2.12 ± 0.46）、（2.68 ± 0.17）分。S 組口腔清潔度評(píng)分明顯低于T組、I組（P均＜0.05），而T組與I組比較P＞0.05。

2.5 三組術(shù)后門齒牙齦損傷情況 T 組、S 組均無(wú)門齒牙齦損傷，I組門齒牙齦輕度損傷3 例。三組門齒牙齦損傷的發(fā)生率比較P＞0.05。

3 討論

口腔頜面部手術(shù)中，氣管導(dǎo)管固定牢固程度對(duì)于患者生命安全及手術(shù)順利進(jìn)行至關(guān)重要。透明貼膜聯(lián)合普通醫(yī)用膠布兼顧防水性及穩(wěn)定性，是麻醉醫(yī)師固定氣管導(dǎo)管的常用方法。但手術(shù)區(qū)域消毒液、患者唾液及術(shù)中出血仍然可以浸濕透明貼膜，造成氣管導(dǎo)管移位［8］。陳黎敏等［5］在俯臥位中使用普通醫(yī)用膠布聯(lián)合透明貼膜法進(jìn)行氣管導(dǎo)管固定，發(fā)現(xiàn)其導(dǎo)管穩(wěn)定性較差，其中1 例患者透明貼膜已被唾液嚴(yán)重浸濕，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)發(fā)生了脫管。周瑞媚等［9］對(duì)重度顱腦損傷患者的術(shù)后氣管插管固定進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)普通醫(yī)用膠帶聯(lián)合透明貼膜固定法發(fā)生了6 例重度氣管插管移位和4 例非計(jì)劃脫管。本研究中，透明貼膜聯(lián)合普通醫(yī)用膠布固定出現(xiàn)3例導(dǎo)管重度移位患者，導(dǎo)管活動(dòng)度增大，穩(wěn)定性差，且出現(xiàn)了5例面部輕微損傷患者。其面部損傷發(fā)生原因：①面部脆弱，同時(shí)膠布及貼膜黏度過(guò)強(qiáng)，在揭除固定時(shí)對(duì)患者面部造成了皮膚損傷；②膠布中化學(xué)材料的溶解刺激皮膚，引起面部皮膚過(guò)敏而出現(xiàn)紅腫；③醫(yī)用膠布聯(lián)合透明貼膜固定時(shí)，術(shù)區(qū)尚未消毒，不能保證貼膜無(wú)菌，假單胞菌、大腸桿菌等細(xì)菌刺激也可引起面部紅腫［10］。

口唇絲線縫合固定法是手術(shù)醫(yī)師使用皮針及4-0絲線刺破口唇皮膚，將絲線繞氣管導(dǎo)管打結(jié)固定氣管導(dǎo)管；固定絲線與口唇相連接，牽引力大，穩(wěn)定性可靠。FARBOD 等［11］在新鮮尸體進(jìn)行氣管插管后，將氣管導(dǎo)管縫合后于口唇固定，其承受拉力可達(dá)到65 N。而且，該方法唾液、術(shù)中出血對(duì)固定部位影響較小。但是，顏面部是人體美的重要表現(xiàn)部位，頜面部縫合術(shù)為有創(chuàng)操作，不僅會(huì)使患者產(chǎn)生恐懼、焦慮、不安心理，也會(huì)增加患者疼痛、面部損傷及感染概率［12-13］。本研究中，口唇絲線縫合固定法導(dǎo)管活動(dòng)度小，固定效果優(yōu)于膠布聯(lián)合透明貼膜固定法，但絲線口唇縫合固定法患者面部損傷較嚴(yán)重。

絲線門齒固定法既往文獻(xiàn)已有報(bào)道，認(rèn)為絲線門齒固定法固定氣管導(dǎo)管的穩(wěn)定性高于絲線口唇縫合固定法，且同樣不受唾液、術(shù)中出血影響［7］。但是我們認(rèn)為該研究對(duì)氣管導(dǎo)管活動(dòng)度測(cè)量欠嚴(yán)謹(jǐn)。首先，該研究以手術(shù)開始前與手術(shù)結(jié)束時(shí)導(dǎo)管活動(dòng)度變化作為導(dǎo)管移動(dòng)參照，無(wú)法排除術(shù)中先深后淺或先淺后深的導(dǎo)管活動(dòng)情況。其次，由于氣道內(nèi)部帶有一定的彎曲度及角度，直接通過(guò)導(dǎo)管尖端相對(duì)右側(cè)上頜中切牙腭側(cè)的相對(duì)刻度變化確認(rèn)導(dǎo)管活動(dòng)度不夠合理。此外，不同頭頸位置也可引起氣道各部分長(zhǎng)度變化，當(dāng)仰位變?yōu)橹形?、屈位時(shí)，氣管長(zhǎng)度均縮短。我們的研究采用纖維支氣管鏡測(cè)量氣管隆突的距離變化作為確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)［14］，對(duì)導(dǎo)管活動(dòng)度的測(cè)量更科學(xué)、更客觀，數(shù)據(jù)更有說(shuō)服力。本研究中，絲線門齒固定法、絲線口唇縫合固定法均未出現(xiàn)嚴(yán)重氣管導(dǎo)管位移病例，與普通膠布聯(lián)合透明敷料固定法比較，二者導(dǎo)管活動(dòng)度小、固定強(qiáng)度高、穩(wěn)定性好。

口腔頜面部手術(shù)患者由于術(shù)后疼痛張口困難，無(wú)法有效實(shí)施漱口或刷牙等術(shù)后清潔措施，口腔清潔狀況惡化［15］。如果再行口唇有創(chuàng)侵入性縫合操作，患者術(shù)后疼痛及術(shù)后感染危險(xiǎn)必定進(jìn)一步加重［16］。絲線門齒固定法避免了口唇有創(chuàng)侵入性縫合操作，與絲線口唇縫合固定法比較，患者口唇部疼痛程度更輕，口腔清潔評(píng)分更高。研究報(bào)道，絲線門齒固定法的并發(fā)癥主要為固定處牙齒根部的紅腫或出血，與絲線局部張力過(guò)高對(duì)軟組織產(chǎn)生切割作用有關(guān)［17］。本研究采用4-0 絲線既可通過(guò)大部分患者門齒，又可盡量減少絲線切割損傷，同時(shí)保證了絲線固定的強(qiáng)度。其中3 例患者術(shù)后牙齒出現(xiàn)輕微出血，其原因主要為絲線在門齒根部固定過(guò)緊所致，但并未出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙齦撕裂等嚴(yán)重情況。

總之，絲線門齒固定法能降低術(shù)中氣管導(dǎo)管移位風(fēng)險(xiǎn)，可減少導(dǎo)管固定相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)患者滿意度也較高，是一種值得借鑒的氣管導(dǎo)管固定法。