2012—2021年單中心2 087例經(jīng)皮腎穿刺活檢患者病理類型分布特點(diǎn)

司儀峰，董睿，孫婧，何薇，李雙喜，邊琪，許靜

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200433

2012 年中國慢性腎臟?。–KD）患病率的橫斷面調(diào)查顯示，我國成年人CKD 的患病率高達(dá)10.8%［1］。近年來，CKD 的患病率呈上升趨勢(shì)，國家醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，CKD 住院患者的比例已從 2010 年的 3.58% 上升至 2017 的 4.95%［2］。腎臟疾病的分布受地域、種族、社會(huì)和環(huán)境等因素的影響。在北美洲，糖尿病腎病（DN）和局灶節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）較為常見；在歐洲，IgA腎?。↖gAN）和FSGS 占據(jù)大部分；而在亞洲則以IgAN 和狼瘡腎炎（LN）為主［3］。國內(nèi)研究顯示，在東部地區(qū)腎臟疾病最常見的病理類型是IgAN［4-5］，在東北地區(qū)和中原地區(qū)最常見的病理類型是膜性腎?。∕N）［6-7］。腎活體組織檢查（簡(jiǎn)稱腎活檢）是腎臟疾病診療的重要手段，其在明確病因、指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后等方面都發(fā)揮了積極作用［8］。不同地區(qū)的腎臟疾病有其各自的流行病學(xué)特征。本研究回顧性分析2012—2021 年在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腎穿刺活檢的2 087例成人患者的臨床病理資料，旨在分析腎臟病理疾病譜的構(gòu)成及變化趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012 年 1 月—2021 年 12 月在本院腎內(nèi)科接受腎活檢的2 087 例成人腎臟病患者。男 1 147 例，女 940 例；中位年齡 45（18~84）歲，其中 18~39 歲 818 例 、40~59 歲 858 例 、60 歲 及 以 上411 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：移植腎活檢者；腎活檢取材欠佳者。

1.2 資料收集分析 收集2 087例患者的臨床病理資料，依據(jù)收治時(shí)間及年齡對(duì)患者分層，分析2012—2016 年、2017—2021 年兩個(gè)收治階段以及 18~39歲、40~59歲、60歲及以上年齡段患者的腎臟病病理類型特點(diǎn)。

1.3 病理檢查方法 患者均在B 超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺活檢，腎活檢組織分別行光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。光鏡檢查：標(biāo)本常規(guī)行HE、PAS、PASM 及Masson 染色，對(duì)懷疑特殊疾病的病例，加做特殊染色，如剛果紅、油紅O 染色等。免疫熒光檢查：常規(guī)行IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fn 免疫熒光染色。部分患者加做HBsAg、HBcAg 和HBeAg 免疫熒光染色；對(duì)懷疑單克隆免疫球蛋白病的病例加做輕鏈κ、λ 免疫熒光染色；IgG 陽性患者同時(shí)行IgG 亞型分類染色。電鏡檢查：電鏡標(biāo)本用戊二醛固定后，行透射電鏡檢查。

1.4 診斷及病理類型分類 根據(jù)1995 年世界衛(wèi)生組織腎小球疾病的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)［9］和2001年在全國腎活檢病理診斷研討會(huì)上擬定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見［10］進(jìn)行病理分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病病理類型 原發(fā)性腎小球疾?。≒GN）1 674 例（80.2%），繼發(fā)性腎臟?。⊿RD）293 例（14.0%），腎血管疾?。≧VD）37例（1.8%），腎小管間質(zhì)病變（TID）39 例（1.9%），復(fù)合型腎?。–GD）30 例（1.4%），遺傳性腎?。℉CRD）14例（0.7%）。PGN 中以IgAN、MN、腎小球微小病變（MCD）最為常見。SRD 以DN、LN、有腎臟意義的單克隆免疫球蛋白?。∕GRS）等類型常見。

2.2 不同年齡段患者腎臟病病理類型特點(diǎn) PGN：18~39 歲病理類型以IgAN、MN、MCD 最為常見，40~59 歲常見的病理類型是IgAN、MN、FSGS，60 歲及以上常見的病理類型是MN、IgAN、MCD。SRD：18~39歲組常見的病理類型為LN、DN、HSPN，40~59 歲組常見的病理類型是DN、LN、MGRS，60歲及以上常見的病理類型是DN、MGRS、HSPN。見表1。

表1 不同年齡段患者腎臟病病理類型特點(diǎn)［例（%）］

2.3 不同收治時(shí)間患者腎臟病病理類型特點(diǎn) 2017—2021 年 PGN 占比低于 2012—2016 年，SRD、TID 占比高于 2012—2016 年（P均＜0.05）。PGN 中，2017—2021 年 MCD、MsPGN 占比低于 2012—2016年（P均＜0.05）。SRD 中，2017—2021 年 DN 占比高于 2012—2016 年，LN、HSPN 占比低于 2012—2016年（P均＜0.05）。見表2。

表2 不同收治時(shí)間患者腎臟病病理類型特點(diǎn)［例（%）］

3 討論

本文分析了 2012 年 1 月—2021 年 12 月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受腎穿刺活檢的2 087 例成人患者的臨床病理資料。結(jié)果顯示，PGN 是最常見的腎臟病理類型，占比80.2%，其中又以IgAN（31.8%）和MN（22.4%）最為常見，與國內(nèi)的相關(guān)研究［4-5，7］結(jié)論一致。

IgAN 的占比隨著年齡增長逐漸下降，18~39 歲IgAN 占比最高（43%）。國內(nèi)報(bào)道同樣顯示，在45歲以下的人群中，IgAN 的患病率最高，而在45~59 歲人群中IgAN的患病率顯著下降。MN的占比隨著年齡的增長逐漸升高，在≥60 歲人群中MN 占比可達(dá)36.7%［11］。本文結(jié)論與其類似。JIN 等［12］的報(bào)道也顯示，在65歲以上接受腎穿刺活檢的患者中，MN 是最常見病理類型。近年來MN 的發(fā)病率增長迅速，已超越IgAN 成為最常見的PGN［6-7］。然而本研究中MN 的占比并未隨著時(shí)間發(fā)展逐漸增高，可能是由于隨著血清抗磷脂酶A2 受體（PLA2R）的發(fā)現(xiàn)，MN的臨床診療發(fā)生了相應(yīng)的改變［13］。既往對(duì)MN 診斷主要依賴于腎臟活檢，但相關(guān)研究顯示，抗PLA2R抗體對(duì)于MN具有極高的診斷價(jià)值，該抗體對(duì)MN診斷的敏感度在70%以上，特異度在90%以上［14］。因此，部分臨床上PLA2R 抗體陽性、基礎(chǔ)情況較差、有出血傾向的患者并未進(jìn)一步行腎穿刺，導(dǎo)致MN 檢出率相對(duì)降低。

另外，我們報(bào)道了10 例IgAN 合并MN 的病例，其占比低于HU等［7］的報(bào)道，但高于何志軍等［15］的報(bào)道。IgAN同時(shí)合并MN相對(duì)少見，有學(xué)者推測(cè)，這種可能是在既往輕度IgAN 的背景下，疊加了MN 所致，即“疊加學(xué)說”［16］。但 IgAN 在 MN 的發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制，目前尚不清楚。也有學(xué)者認(rèn)為，IgAN、MN 是 PGN 中最常見的兩種類型，IgAN 合并 MN 只是在病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，支持“機(jī)會(huì)性假說”［17］；但KOBAYASHI 等［18］則認(rèn)為，IgAN 合并 MN 并非偶然發(fā)生，應(yīng)該作為一種獨(dú)立的病理實(shí)體。本研究數(shù)據(jù)顯示，IgAN 合并MN 的患者臨床表現(xiàn)與MN 類似，病理表現(xiàn)較單獨(dú)IgAN 要輕，可能支持“疊加學(xué)說”，但其內(nèi)在機(jī)制仍需進(jìn)一步探索。

SRD 的檢出率有增長趨勢(shì)。2017—2021 年SRD 的檢出率為16.6%，較2012—2016 年的11.2%高。此外，我們注意到，2017 年1 月以后DN 的占比由2.6%上升至7.8%，超過LN 成為我中心最常見的 SRD。ZHANG 等［19］的報(bào)道顯示，我國從 2011 年起，DN 開始超過腎小球腎炎成為住院患者中CKD最常見的病因。而謝珊等［20-21］的報(bào)道顯示，LN 仍是當(dāng)前最常見的繼發(fā)性腎臟疾病，這可能與腎穿刺指征的選擇有關(guān)。

值得重視的是，隨著糖尿病發(fā)病率的增高，在糖尿病合并CKD 患者的病理檢查結(jié)果中，除DN 外，MN、IgAN 等非糖尿病腎臟疾病（NDRD）以及DN 同時(shí)合并 NDRD 亦有報(bào)道［22-24］。本研究中 14 例 DN 合并MN，6 例DN 合并IgAN，檢出率與國內(nèi)朱鳳娟等［25］的報(bào)道基本一致。10年間我中心共有264例糖尿病合并CKD 的患者接受了腎活檢，NDRD 的檢出率高達(dá)65%。NDRD 患者通過個(gè)體化治療，如激素、免疫抑制劑治療，預(yù)后相對(duì)較好。早期腎穿刺活檢輔助診斷，可使該部分患者受益［26］。因此，2021 年糖尿病腎臟疾病診療指南明確指出，對(duì)于糖尿病合并CKD 的患者，如未同時(shí)合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或病程出現(xiàn)eGFR 短期內(nèi)迅速下降、尿檢提示“活動(dòng)性尿沉渣”等情況，應(yīng)考慮NDRD 可能，建議腎活檢以明確診斷［27］。隨著對(duì)NDRD 重視程度的提高，我中心對(duì)糖尿病合并CKD 的患者采取了腎穿刺活檢策略，在NDRD 檢出率增高的同時(shí)，DN 的檢出率也相應(yīng)增加。

PGN 仍是我國腎臟疾病的主體，其中IgAN 和MN 最為常見。在SRD 中，DN 增長明顯，已成為我中心最常見的病理類型。此外，IgAN 合并MN、DN合并IgAN、DN合并MN等復(fù)合型腎臟病發(fā)病呈增長趨勢(shì)，值得進(jìn)一步關(guān)注。本研究展示了10年來腎臟病理疾病譜的構(gòu)成及變化趨勢(shì)，為腎臟病的預(yù)防、臨床診療及流行病學(xué)研究提供參考和依據(jù)。但我們的研究也存在局限性，作為一個(gè)單中心的回顧性研究，不可避免地存在一定選擇偏倚，并不能全面反映整體的腎活檢病理疾病譜。