咪達唑侖增強丙泊酚與芬太尼在鏡下腸息肉摘除術(shù)的麻醉效果

徐一剛，李朝光*，顏雪方，楊熹

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 麻醉科，江蘇 蘇州 215228；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院 消化科，江蘇 蘇州 215228)

隨著人民對消化道疾病的不斷認識，胃腸鏡檢查治療成為了需求率很高的項目，特別是無痛胃腸鏡麻醉技術(shù)很成熟的當(dāng)前。目前無痛腸鏡下息肉摘除術(shù)麻醉藥物的選擇有很多，臨床常用丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物，但此兩種藥物組合可能有低血壓和呼吸抑制的風(fēng)險，在并存心肺疾病的患者中更為常見。一項風(fēng)險因素分析報告顯示丙泊酚鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率達1.4%。臨床發(fā)現(xiàn)給予芬太尼50 μg后，使用丙泊酚劑量達到腸鏡息肉摘除適宜操作的鎮(zhèn)靜深度時，易發(fā)生心率快﹑血壓低及呼吸道梗阻。已知咪達唑侖有鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用，且對循環(huán)和呼吸影響較弱，可協(xié)同丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，本研究擬使用小劑量咪達唑侖增強丙泊酚聯(lián)合芬太尼行腸鏡息肉摘除術(shù)的麻醉效果，以減少丙泊酚的用量并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過(JSSZYYLLSC-201801)，所有受試者試驗前均被告知并簽署知情同意書。選擇2018年3月至2018年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院收治的腸息肉摘除的患者共120例，按照麻醉方式不同分為丙泊酚聯(lián)合芬太尼組(對照組)，在對照組基礎(chǔ)上加用小劑量咪達唑侖組(觀察組)，每組各60例。觀察組男性35例，女性25例，平均年齡(54.8±9.1)歲，1個息肉患者28例，2個息肉患者15例，3個息肉患者11例，4個息肉患者6例。對照組男性32例，女性28例，平均年齡(55.0±9.8)歲，1個息肉患者31例，2個息肉患者14例，3個息肉患者10例，4個息肉患者5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：要求無痛腸鏡下摘除息肉，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，息肉數(shù)1～4個，年齡70歲以下的成人患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：常期或近期有服用安定催眠類藥物﹑有顱腦外傷史﹑癲癇史﹑精神疾病史﹑吸毒史﹑病態(tài)肥胖﹑心肺功能疾病﹑嚴(yán)重呼吸道疾病﹑肝腎功能異常﹑神經(jīng)肌肉病變和對所用藥物過敏的患者。

1.2 方法

所有腸鏡操作均由一組具有5年以上工作經(jīng)歷的消化科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師配合完成。術(shù)前1天，患者做好腸道準(zhǔn)備，術(shù)日禁食，入麻醉準(zhǔn)備室后統(tǒng)一于右前臂以20號留置針開通靜脈，左側(cè)屈膝臥位，鼻導(dǎo)管吸氧(氧流量2 L/min)，監(jiān)護患者右上臂無創(chuàng)血壓(3 min/次)及心率和脈氧飽和度。在麻醉誘導(dǎo)之前安靜5 min后測得血壓﹑心率3次，取平均值作為基礎(chǔ)值。

對照組誘導(dǎo)時先緩慢靜推芬太尼50 μg，隨后丙泊酚以150 mg/min的速度靜推。每5 s觀察一次，直到患者睫毛反射消失及改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)為2分時，置入腸鏡尋找到結(jié)腸息肉并實施結(jié)腸息肉摘除。

觀察組先緩慢靜脈推注咪達唑侖0.06 mg/kg，2分鐘后再誘導(dǎo)，用藥和方法同對照組。

兩組術(shù)中出現(xiàn)體動或睜眼時追加丙泊酚20 mg。術(shù)中出現(xiàn)心率低于50次/min靜脈給予阿托品0.25 mg，收縮壓低于90 mmHg時，靜脈給予麻黃素6 mg和乳酸林格氏液快速擴容。出現(xiàn)脈氧飽和度低于90%，行手法托起下顎，開放氣道或置入口咽通氣道；1 min不能恢復(fù)到正常脈氧飽和度水平，采用簡易呼吸器給予通氣；仍不能恢復(fù)到正常的脈氧飽和度水平，則緊急氣管插管或者插入喉罩。術(shù)畢輕拍患者肩膀呼其姓名進行喚醒，患者能夠自主睜眼﹑無呼吸道阻塞風(fēng)險﹑MOAA/S評分恢復(fù)到5分后，送入恢復(fù)室觀察。術(shù)畢5 min未能蘇醒，MOAA/S仍不能恢復(fù)到5分時使用氟馬西尼拮抗。術(shù)畢蘇醒感覺惡心嘔吐，靜脈給予昂丹司瓊4 mg。

注改良警覺/鎮(zhèn)靜評分(MOAA/S)標(biāo)準(zhǔn)：5分對正常音調(diào)姓名反應(yīng)正常；4分對正常音調(diào)姓名反應(yīng)遲鈍；3分只有反復(fù)或大聲呼喚姓名才有反應(yīng)；2分只對輕刺或搖晃有反應(yīng)；1分僅對斜方肌擠壓引起的疼痛有反應(yīng)；0分對斜方肌擠壓引起的疼痛無反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

由不知分組情況的護士記錄觀察指標(biāo)及滿意度的調(diào)查：

(1)記錄兩組患者息肉摘除術(shù)的手術(shù)時間﹑術(shù)畢的蘇醒時間(腸鏡操作結(jié)束到患者MOAA/S評分恢復(fù)到5分)以及丙泊酚的總量和追加的次數(shù)。

(2)記錄兩組的基礎(chǔ)血壓和心率﹑麻醉誘導(dǎo)后血壓﹑心率，并計算出變化值以及麻黃素使用例數(shù)﹑呼吸抑制(SpO＜90%)例數(shù)及術(shù)后惡心﹑嘔吐發(fā)生率。

(3)用問卷表的形式記錄患者和內(nèi)鏡醫(yī)師對麻醉的滿意度。滿意度評分為差﹑一般﹑滿意﹑非常滿意四個等級。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/該組總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡﹑性別﹑體重﹑術(shù)后息肉數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[± s ，n(%)]

2.2 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、使用丙泊酚總量和追加使用丙泊酚次數(shù)比較

兩組的手術(shù)時間和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，觀察組使用丙泊酚總量和追加使用丙泊酚次數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間、使用丙泊酚總量和追加使用丙泊酚次數(shù)比較(± s )

2.3 兩組患者麻醉后HR和BP變化值比較以及使用麻黃素、呼吸抑制及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后血壓變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，對照組麻醉開始后的一分鐘內(nèi)心率增快明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，兩組使用麻黃素例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，對照組出現(xiàn)呼吸抑制12例，觀察組出現(xiàn)3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。觀察組患者蘇醒后術(shù)后惡心﹑嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者麻醉后HR和BP變化值比較以及使用麻黃素、呼吸抑制及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率比較[± s ，n(%)]

2.4 兩組患者和內(nèi)鏡醫(yī)生分別對麻醉滿意度的比較

觀察組的消化科醫(yī)師和患者對麻醉的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者和內(nèi)鏡醫(yī)生分別對麻醉滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

隨著胃腸鏡技術(shù)的普及和成熟，有報道稱普通人群結(jié)直腸息肉的檢出率高達57%，高危人群檢出率甚至更高，麻醉狀態(tài)下腸鏡息肉摘除術(shù)是治療的最簡單有效的辦法。由于結(jié)腸息肉大小﹑數(shù)量的原因，所需要麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的時間遠大于單純檢查所需的時間。本研究中腸鏡下息肉摘除術(shù)的平均時間為18 min，最長38 min。丙泊酚因其起效快﹑半衰期短，常作為手術(shù)室外無痛胃腸鏡的主要麻醉鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚的作用機制可能是激活氨基丁酸(GABA)受體—氯離子復(fù)合物，增加氯離子傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)。單用丙泊酚需較大劑量方可抑制腸鏡操作中患者的體動，但丙泊酚存在劑量相關(guān)性呼吸和循環(huán)抑制的不良反應(yīng)，為了無痛消化內(nèi)鏡檢查及治療中提高患者抗傷害性刺激的能力，目前多在丙泊酚鎮(zhèn)靜中輔以阿片類藥物，芬太尼為常用藥物，且丙泊酚與芬太尼之間有相互協(xié)同的作用。然而在此種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式下仍有明顯循環(huán)﹑呼吸抑制發(fā)生。本研究中對照組雖然沒有明顯的低血壓發(fā)生，誘導(dǎo)后血壓與基礎(chǔ)血壓變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但心率明顯加快提示有代償?shù)脱獕喊l(fā)生的趨勢。本研究中對照組相對于觀察組有明顯的心率加快和呼吸抑制及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。咪達唑侖作為苯二氮卓類藥物直接作用于GABA 受體，增強了皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)覺醒的抑制和阻斷，相對于丙泊酚，咪達唑侖對循環(huán)和呼吸的抑制較弱，有報道0.075 mg/kg以下小劑量不影響通氣，對心血管影響輕微。

咪達唑侖起效時間約為1～2.5 min，3～4 min達峰值，能維持15 min以上。丙泊酚30 s內(nèi)起效，維持時間僅4～8 min。故本研究提前2 min使用咪達唑侖﹑然后給予芬太尼和丙泊酚，使置入內(nèi)窺鏡時咪達唑侖已發(fā)揮藥效，故達到減少丙泊酚用量又增強麻醉效果的目的。咪達唑侖的時效性也減少了無痛腸鏡中丙泊酚追加的次數(shù)，這與Neves JF等的研究結(jié)論一致。

對照組丙泊酚的用量明顯多于觀察組，該組患者心率的一過性增加明顯高于觀察組，提示與丙泊酚用量大有關(guān)聯(lián)。該組心率加快推測是短暫的血壓下降所致的代償反應(yīng)。兩組誘導(dǎo)后血壓與基礎(chǔ)血壓差值之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另一原因可能與本研究采用無創(chuàng)血壓監(jiān)測(3 min/次)有關(guān)，這也使得本研究存在一定的局限性。心率快和低血壓導(dǎo)致腦血管和冠狀動脈的灌注不足﹑心肌耗氧量增大，對于潛在心功能不全或冠脈缺血的患者存在一定的風(fēng)險。對照組出現(xiàn)一過性缺氧呼吸抑制的例數(shù)明顯高于觀察組，提示與丙泊酚用量有關(guān)聯(lián)。兩組出現(xiàn)呼吸抑制的患者都只需托起下顎開放氣道糾正，沒有出現(xiàn)需要停止操作，啟用簡易呼吸機或插管的病例。兩組的蘇醒時間差異無統(tǒng)計系意義，沒有一例需要使用氟馬西尼拮抗，提示小劑量咪達唑侖并沒有明顯延長蘇醒時間。觀察組術(shù)后蘇醒的惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組。有研究表明使用咪達唑侖術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著低于未使用患者，這與本研究結(jié)果一致。因此觀察組患者的滿意度高于對照組，與惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組有關(guān)。由于觀察組術(shù)中丙泊酚用量少，患者呼吸循環(huán)相對平穩(wěn)，既降低了消化內(nèi)鏡醫(yī)師對麻醉風(fēng)險的焦慮度；又減少術(shù)中體動次數(shù)，為腸鏡下息肉摘除提供了安靜舒適的操作環(huán)境，故內(nèi)鏡醫(yī)師對觀察組麻醉的滿意度高于對照組，與有關(guān)文獻報道一致。

無痛腸鏡下息肉摘除術(shù)麻醉可選擇的藥物有很多，鎮(zhèn)靜類除了上述丙泊酚和咪達唑侖外，還可以選擇環(huán)泊酚﹑艾斯氯胺酮﹑瑞馬唑侖甚至右美托咪定，鎮(zhèn)痛類藥物可以選瑞芬太尼﹑舒芬太尼或者用甾體藥物，其作用各有優(yōu)劣。選擇理想的麻醉藥物既要讓患者在操作過程中無意識無痛苦，也要圍術(shù)期生命體征平穩(wěn)，降低麻醉風(fēng)險。

綜上所述，小劑量咪達唑侖可增強丙泊酚聯(lián)合芬太尼在腸道下息肉摘除術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，循環(huán)穩(wěn)定﹑呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生率減少，患者和內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度高。