乙型病毒性肝炎后肝硬化患者醫(yī)院感染臨床分析與護(hù)理干預(yù)

王曉娟，張雪雪，王秀靜

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科，河南 鄭州 450052)

乙型病毒性肝炎(乙型肝炎)是一種常見的傳染病，主要是指因感染乙型肝炎病毒(Hepatitis B Virus，HBV)引起的病變，患病者在癥狀表現(xiàn)上多以食欲減退﹑肝區(qū)疼痛﹑惡心乏力和一系列肝功能損害等癥狀為主，繼而發(fā)展為慢性乙型肝炎，并隨著病情的不斷加重而演變?yōu)楦斡不８斡不鳛橐环N以肝組織彌漫性纖維化為主的病變，存在起病隱匿﹑并發(fā)癥較多和病情不可逆的特點(diǎn)，加之患者病癥的反復(fù)發(fā)作，更影響其機(jī)體的免疫功能，增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。感染作為住院患者最常見的并發(fā)癥，不僅會(huì)加重患者的病情，更會(huì)增加其治療難度，影響患者的預(yù)后。對(duì)于乙型肝炎肝硬化患者而言，醫(yī)院感染的發(fā)生也會(huì)進(jìn)一步加重患者的肝臟損傷程度，導(dǎo)致患者病情的急劇惡化，從而引發(fā)低血壓休克﹑肝臟功能急劇惡化等情況，癥狀嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥，對(duì)患者整體治療情況和預(yù)后均產(chǎn)生不良影響。因此，預(yù)防乙型肝炎肝硬化患者醫(yī)院感染的發(fā)生對(duì)控制患者的病情進(jìn)展﹑改善患者的預(yù)后有重要意義?；诖它c(diǎn)，本研究回顧性分析2020年6月至2021年6月收治的326例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料，探討患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，觀察針對(duì)危險(xiǎn)因素提出的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2020年6月至2021年6月收治的乙型肝炎肝硬化患者展開研究，根據(jù)兩樣本均數(shù)檢驗(yàn)N=[(Uα+Uβ)σ/δ]2(Q1-1+Q2-1)，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，雙 側(cè)α=0.05，β=0.10，Uα=1.96，Uβ=1.282；兩組樣本含量的比例相同，Q1=Q2=0.5，經(jīng)計(jì)算樣本量n=384例，考慮到10%～20%的失訪率，樣本最終確定為326。選取326例患者為研究對(duì)象，回顧性分析研究對(duì)象的臨床資料，326例患者中男性175例，女性151例；年齡25～73歲，平均(56.44±6.81)歲；慢性乙型肝炎病史2～10年，平均(6.58±1.23)年；肝硬化病史1～8年﹑平均(4.68±1.05)年；肝功能Child-Pugh分級(jí)顯示：A級(jí)142例﹑B級(jí)101例﹑C級(jí)83例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化診治指南》和《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③精神狀態(tài)﹑意識(shí)均清晰正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物性肝炎或其他病毒性肝炎肝硬化患者；②因其他肝臟疾病引起的肝硬化；③惡性腫瘤患者；④入院前已存在感染癥狀者；⑤心肺功能不全者；⑥合并自身免疫性疾病者；⑦合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者。

1.2 方法

根據(jù)患者的臨床體征﹑實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對(duì)326例研究對(duì)象的醫(yī)院感染情況進(jìn)行診斷，將發(fā)生醫(yī)院感染者納入感染組﹑未發(fā)生醫(yī)院感染者納入未感染組，整理兩組患者的病歷資料，具體包括性別﹑年齡﹑住院時(shí)間﹑Child-Pugh分級(jí)﹑并發(fā)癥﹑白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平﹑白蛋白(ALB)水平﹑抗菌藥物使用情況和侵入性操作實(shí)施情況等一般資料；依次采用單因素和多元Logistic回歸分析影響乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。在本院既往臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，針對(duì)危險(xiǎn)因素提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS 23.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ檢驗(yàn)，以n(%)表示；影響因素分析采用Logistic回歸方程計(jì)算；檢驗(yàn)結(jié)果均以＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 326例患者感染情況

326例乙型肝炎肝硬化患者中，發(fā)生感染人數(shù)62例，發(fā)生率為19.02%；未發(fā)生感染人數(shù)264例，發(fā)生率為80.98%。62例發(fā)生醫(yī)院感染者中，27例為下呼吸道感染，占感染者43.55%；上呼吸道感染者18例，占感染者29.03%；泌尿生殖系統(tǒng)感染者11例，占感染者17.74%；腹腔感染者6例，占感染者9.68%。

2.2 感染組和未感染組一般資料比較

感染組和未感染組在年齡﹑住院時(shí)間﹑Child-Pugh分級(jí)﹑并發(fā)癥﹑WBC水平﹑ALB水平﹑預(yù)防性使用抗菌藥物和侵入性操作等方面存在明顯差異(＜0.05)。見表1，續(xù)表1。

表1 感染組和未感染組一般資料比較[n(%)]

續(xù)表1 感染組和未感染組一般資料比較[n(%)]

2.3 影響因素分析

以患者感染情況為因變量，一般資料中具有明顯差異的因素為自變量，Logistic回歸方程分析具體的賦值情況見表2；結(jié)果顯示：年齡＞60歲，住院時(shí)間≥30 d，Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)和C級(jí)，合并腹水﹑消化道出血﹑肝性腦病等并發(fā)癥，WBC水平≥4×10/L，ALB水平＜30 g/L，未預(yù)防性使用抗菌藥物及存在侵入性操作均是乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(OR值均＞1，＜0.05)。見表3。

表2 Logistic回歸方程分析的變量賦值

表3 多因素回歸方程分析

3 討 論

經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)有近10%～30%的慢性乙型肝炎患者會(huì)發(fā)展為肝硬化。隨著病情的加重和病癥的反復(fù)發(fā)作，患者機(jī)體抵抗力下降﹑代謝功能紊亂，進(jìn)而增加院內(nèi)感染的發(fā)生率，加重患者的病情，影響患者的預(yù)后。另外，醫(yī)院感染的發(fā)生也從側(cè)面反映院方護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的不佳，故而如何有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生成為現(xiàn)代護(hù)理研究的熱點(diǎn)。在本研究中，326例乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染類型占比最高的為呼吸道感染。該研究結(jié)果與潘國(guó)華研究結(jié)果一致，其主要原因與患者呼吸道防御功能降低有關(guān)，在院內(nèi)消毒隔離措施不嚴(yán)的情況下，會(huì)直接導(dǎo)致病原菌侵犯機(jī)體的呼吸系統(tǒng)，進(jìn)而引發(fā)感染。而與之不同的是本研究醫(yī)院感染發(fā)生率為19.02%，潘國(guó)華的研究中醫(yī)院感染的發(fā)生率僅占10.61%。由此可見，乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率存在一定的地區(qū)差異，根據(jù)危險(xiǎn)因素的不同提出針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善患者的預(yù)后有重要意義。

3.1 危險(xiǎn)因素分析

本研究通過(guò)對(duì)比感染者和未感染者一般資料發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡﹑住院時(shí)間﹑Child-Pugh分級(jí)﹑并發(fā)癥﹑WBC水平﹑ALB水平﹑預(yù)防性使用抗菌藥物和侵入性操作等方面存在明顯差異(＜0.05)；且經(jīng)Logistic回歸方程分析顯示均為乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素(OR值均＞1，＜0.05)。該研究結(jié)果與王軍艷研究結(jié)果大致相同。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲的乙型肝炎肝硬化患者自身生理機(jī)能明顯下降，機(jī)體的防御機(jī)制也相對(duì)較弱；且醫(yī)院環(huán)境也因疾病種類多﹑分布病原菌而進(jìn)一步增加醫(yī)院感染發(fā)生的概率。侵入性操作是損傷人體天然免疫屏障的主要原因，而腹腔穿刺﹑胃鏡檢查﹑留置導(dǎo)尿管﹑胃管及鼻飼管等操作均會(huì)損傷機(jī)體的上皮組織，不僅利于細(xì)菌的入侵，還會(huì)損傷黏膜的血供，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)和C級(jí)的患者基本屬于失代償期的患者。該類患者普遍存在明顯的肝功能損害和門脈高壓癥候群。肝臟作為機(jī)體主要的解毒場(chǎng)所，肝功能越差其解毒能力也會(huì)越差；伴隨肝功能的降低，患者機(jī)體內(nèi)的毒素?zé)o法及時(shí)進(jìn)行有效代謝，大量毒素的長(zhǎng)時(shí)間蓄積直接削弱患者機(jī)體的抵抗力，增加醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，失代償期患者也會(huì)因側(cè)支循環(huán)的形成和脾功能的亢進(jìn)而伴有明顯的消化道瘀血和腹水的癥狀，為細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造條件。此外，醫(yī)院作為病原微生物廣泛存在的特點(diǎn)環(huán)境，患者住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。血清ALB主要是由肝臟合成，在機(jī)體代謝物質(zhì)運(yùn)輸﹑維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和血液膠體滲透壓等方面均有重要作用；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和肝功能受損時(shí)，該指標(biāo)水平也會(huì)明顯降低。同時(shí)，ALB水平的高低在一定程度上反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)水平，當(dāng)患者機(jī)體ALB水平降低時(shí)不僅容易出現(xiàn)水腫，還會(huì)造成患者肝臟功能的衰退，降低機(jī)體的免疫功能。白細(xì)胞作為人體血液中非常重要的一類血細(xì)胞，不僅可以吞噬異物﹑產(chǎn)生抗體，還可以有效增強(qiáng)機(jī)體抵御病原體入侵的能力；而WBC水平的異常升高則反映機(jī)體存在嚴(yán)重的感染﹑出血和組織損傷的癥狀，是臨床用于診斷感染發(fā)生的常見指標(biāo)。除此以外，抗菌藥物的不合理應(yīng)用也容易造成患者腸道內(nèi)菌群的紊亂和耐藥菌株的增多，不僅會(huì)影響患者治療效果，還會(huì)增加醫(yī)院感染的發(fā)生率。

3.2 護(hù)理干預(yù)措施

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，本研究提出相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施內(nèi)容如下：

(1)組織護(hù)理人員定期開展醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員預(yù)防感染的意識(shí)；設(shè)立相應(yīng)的督查和獎(jiǎng)懲機(jī)制，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，確保接觸患者前后均進(jìn)行消毒，強(qiáng)化護(hù)士的手衛(wèi)生，并將手衛(wèi)生執(zhí)行情況與護(hù)理人員績(jī)效掛鉤，設(shè)定績(jī)效責(zé)任制度，以此增強(qiáng)護(hù)理人員的防范意識(shí)，降低交叉感染的發(fā)生概率。

(2)加強(qiáng)對(duì)患者及家屬關(guān)于醫(yī)院感染方面的健康教育，尤其是針對(duì)年齡在60歲以上的患者，更應(yīng)確保其對(duì)自身病情和醫(yī)院感染有充分的認(rèn)知，進(jìn)而提高患者的自我防治能力；同時(shí)強(qiáng)化患者家屬的衛(wèi)生宣教工作，指導(dǎo)其正確的洗手方式；重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作，定期為其剪去指甲，避免患者撓傷皮膚，提醒患者餐后及時(shí)漱口，加強(qiáng)自身的口腔護(hù)理；另外根據(jù)患者自身的病情指導(dǎo)日常飲食，保障食物可口的同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)搭配，提醒患者保障科學(xué)合理的飲食對(duì)提高自身免疫力﹑延緩病情進(jìn)展的重要性，增強(qiáng)患者的體質(zhì)的同時(shí)提高其自我管理能力，為預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生創(chuàng)造有利條件。

(3)加強(qiáng)患者住院期間的巡視，對(duì)于感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者需及時(shí)詢問患者是否存在不適癥狀，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)告知醫(yī)生；密切關(guān)注患者的體溫和黃疸情況，詳細(xì)記錄患者病情的變化；對(duì)于疑似發(fā)生感染的患者需及時(shí)完善血常規(guī)﹑感染部位的體液檢查，從而明確患者的感染情況，給予針對(duì)性的治療干預(yù)。

(4)加強(qiáng)患者的靜脈輸液管理，減少不必要的侵襲性診療操作，異常減少醫(yī)源性感染的發(fā)生；對(duì)于需要進(jìn)行氣管插管的患者優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣，同時(shí)抬高患者床頭45°，指導(dǎo)其正確的排痰方式，并對(duì)呼吸機(jī)定期執(zhí)行嚴(yán)格消毒；保持病房?jī)?nèi)空氣的流通，定期凈化病區(qū)內(nèi)的空氣，減少環(huán)境污染，保障病區(qū)空氣質(zhì)量；調(diào)整病房?jī)?nèi)適宜的溫度(18～20℃)和濕度(60%左右)；在執(zhí)行護(hù)理操作期間控制病房?jī)?nèi)不必要的人員走動(dòng)，限制病房?jī)?nèi)的陪護(hù)和探視人員數(shù)量，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生。

綜上所述，乙型肝炎肝硬化患者發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)病的危險(xiǎn)因素與年齡﹑住院時(shí)間﹑Child-Pugh分級(jí)﹑并發(fā)癥﹑WBC和ALB水平﹑未預(yù)防性使用抗菌藥物及存在侵入性操作等方面有關(guān)；因此在針對(duì)乙型肝炎肝硬化患者的護(hù)理方案中需合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)高齡患者的監(jiān)護(hù)及并發(fā)癥的預(yù)防，盡可能減少侵入性操作的實(shí)施，以降低醫(yī)院感染的發(fā)生。