谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸道功能及應(yīng)激狀態(tài)的影響

魏小麗　趙天陽　劉婧娜　韓雪

摘要：目的：探討谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)對老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)激狀態(tài)及腸道功能的影響。方法：選取我院2019年7月—2021年6月就診，接受住院治療的80例老年結(jié)直腸癌患者（年齡≥65歲）為研究對象，依據(jù)術(shù)后腸外營養(yǎng)是否行谷氨酰胺強化分為觀察組和對照組各40例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無差異（P>0.05），具有可比性。2組患者均行序貫營養(yǎng)支持，觀察組患者腸外營養(yǎng)行谷氨酰胺強化。比較2組患者應(yīng)激狀態(tài)的變化（血清CRP、IL6、血糖水平），以及腸道功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)1周全腸外營養(yǎng)支持后，觀察組患者血清CRP、IL6及血糖水平已低于術(shù)前（P<0.05），且顯著低于對照組（P<0.001）;觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間和排便時間均短于對照組患者，均有P<0.001;且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（7.50% vs 17.50%，P<0.05）。結(jié)論：谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)可改善老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)激狀態(tài)，促進腸道功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進而加快圍手術(shù)期康復(fù)，改善疾病預(yù)后。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;老年人;應(yīng)激狀態(tài);腸道功能結(jié)直腸癌是嚴重威脅我國居民身體健康的消化道惡性腫瘤之一，患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，而老年人（年齡≥65歲）由于機體和疾病雙重原因，營養(yǎng)狀況更為不佳，臨床上常在術(shù)后給予一定的營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)[12]。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是免疫細胞和腸粘膜細胞代謝的重要能源物質(zhì)，在人體營養(yǎng)代謝、免疫保護和炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用[34]。研究也證實，谷氨酰胺可改善結(jié)腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，促進腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]，但鮮有研究討論其對術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的影響。本研究擬回顧性收集結(jié)直腸癌手術(shù)患者病歷，旨在探討谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)是否對老年結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)及腸道功能產(chǎn)生積極影響。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2019年7月—2021年6月在我院就診，并接受手術(shù)治療的80例老年結(jié)直腸癌患者為研究對象。納入標準為患者年齡≥65歲;術(shù)后病理診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤，符合結(jié)直腸癌AJCC（第8版，2017年）診斷標準;初次行腫瘤切除術(shù)，無明確遠處轉(zhuǎn)移灶，且術(shù)前未行放、化療;電子信息病歷完整。排除存在嚴重肝、腎、心臟臟器衰竭，合并感染性疾病等疾病，及存在呼吸功能衰竭、凝血障礙等患者。按照患者術(shù)后是否行強化谷氨酰胺腸外營養(yǎng)支持，分為觀察組和對照組各40例。觀察組患者中男性24例、女性16例，平均年齡為（68.90±3.750）歲，評估BMI為（21.09±2.918）kg/m2，腫瘤平均大小（5.81±1.877）cm，低、中、高分化者分別有20、15、5例。對照組中男性25例、女性15例，平均年齡為（69.80±4.141）歲，評估BMI為（21.87±2.614）kg/m2，腫瘤平均大小（5.48±2.342）cm，低、中、高分化者分別有21、16、3例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

所有患者均根據(jù)病情行相應(yīng)術(shù)式的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后行常規(guī)護理及常規(guī)靜脈補液、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等治療?；颊郀I養(yǎng)支持方式為序貫營養(yǎng)支持，即給予7 d全腸外營養(yǎng)，7 d后根據(jù)患者排氣、排便情況，決定腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)液用量，直至患者可經(jīng)口進食。腸外營養(yǎng)選擇脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1 440 mL）經(jīng)中心靜脈輸注12～24 h，是否進行丙氨酰谷氨酰胺強化依據(jù)臨床醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，將丙氨酰谷氨酰胺注射液（100 mL：20g 1.5～2.0 ml/kg）溶于500 mL以上含有氨基酸的溶液經(jīng)中心靜脈輸注。根據(jù)腸外營養(yǎng)液中是否進行丙氨酰谷氨酰胺強化，將80例患者分為觀察組和對照組，收集術(shù)后1周內(nèi)患者臨床信息。

1.3觀察指標

收集患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)臨床信息，包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白介素6（IL6）及血糖水平，比較2組患者行腸外營養(yǎng)支持后，應(yīng)激狀態(tài)的變化。記錄2組患者腸道功能恢復(fù)狀況，包括腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間及排便時間，比較2組患者腸道恢復(fù)情況差異。另外，記錄2組患者吻合口瘺、切口感染、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生的差異。

1.4統(tǒng)計分析

用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值變量用均數(shù)±標準差表示，頻數(shù)資料用頻數(shù)（百分數(shù)）表示，2組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)對患者應(yīng)激狀態(tài)的影響

由表2可知，術(shù)前2組患者血清CRP、IL6和血糖水平均無差異（P>0.05），術(shù)后第1天2組患者應(yīng)激狀態(tài)各指標惡化（P<0.05），而對照組較于觀察組嚴重，均有P<0.001。至術(shù)后第7天，2組患者應(yīng)激狀態(tài)指標出現(xiàn)改善（P<0.05），且觀察組患者血清CRP、IL6和血糖水平改善情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.001）。

2.2谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)對腸道功能恢復(fù)情況的影響經(jīng)谷氨酰胺強化腸外營養(yǎng)治療后，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時間[（31.78±2.904）vs（39.08±2.939）]h、排氣時間[（38.72±3.493）vs（46.78±4.154）]h、排便時間[（40.55±3.515） vs（49.12±3.632）]h均較對照組患者短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）（表3）。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者共有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染1例、肺部感染2例;對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)共7例，其中切口感染2例、吻合口瘺1例、肺部感染3例、其他1例，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率有差異（P<0.05）（表4）。

3討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)全球癌癥統(tǒng)計報告數(shù)據(jù)，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例1 931 590例、死亡病例935 173例，分別占癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的10.0%、9.4%，居全球惡性腫瘤發(fā)病譜第3位和死因譜第2位[6]。我國數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第二（12.2%），死亡28.6萬人，居死因譜第5位[6]。雖然結(jié)直腸癌發(fā)病年齡在逐漸年輕化，但隨著人口老齡化進展，老年人仍是結(jié)直腸癌的高發(fā)人群[7]。結(jié)直腸癌患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，尤其對于老年人，由于機體衰老、食欲減退、消化吸收能力降低，加之腫瘤影響，使患者進食受阻，且機體分解代謝激素和細胞因子生成增多，機體代謝處于紊亂狀態(tài)，營養(yǎng)不良更為常見。有研究顯示，相比于BMI≥18.5的結(jié)直腸癌患者，BMI<18.5的患者術(shù)后住院時間更長，且對于高領(lǐng)患者來說，術(shù)前白蛋白水平較低是遠期預(yù)后的獨立危險因素，即營養(yǎng)狀況差的患者，不僅圍手術(shù)期恢復(fù)差，遠期預(yù)后也不佳，故圍手術(shù)期給予一定的營養(yǎng)支持對結(jié)直腸癌患者預(yù)后至關(guān)重要[89]。

對于結(jié)直腸癌，臨床上常以序貫方式進行營養(yǎng)支持，本研究在此基礎(chǔ)上探究谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)是否對患者腸道功能及應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生影響。谷氨酰胺是人體一種非必需氨基酸，它是免疫細胞和腸黏膜細胞代謝的重要能源物質(zhì)，能促進淋巴細胞和巨噬細胞分化，在人體營養(yǎng)代謝、免疫保護和炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用[34]。本研究所用丙氨酰谷氨酰胺是一種雙肽劑，體外穩(wěn)定性佳，進入體內(nèi)后可快速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，為人體提供所需的谷氨酰胺，發(fā)揮上述生理功能。但當機體處于應(yīng)激或病理狀態(tài)時，體內(nèi)谷氨酰胺合成降低，甚至耗竭，故外源性補充成為必需，對調(diào)節(jié)應(yīng)激狀態(tài)下免疫細胞功能和細胞代謝至關(guān)重要。腫瘤患者術(shù)后谷氨酰胺消耗增加，機體處于持續(xù)分解代謝狀態(tài)，谷氨酰胺需要增加，若外源性供給不足，易發(fā)生腸粘膜萎縮、免疫失調(diào)，加重應(yīng)激代謝反應(yīng)。對于結(jié)直腸癌患者，由于腫瘤生長，腸粘膜缺血缺氧，導(dǎo)致腸道微生態(tài)平衡失調(diào)，腸粘膜屏障受損，加之手術(shù)切除病變部位，腸道完整性遭受嚴重影響，易使患者出現(xiàn)腹脹腹瀉等并發(fā)癥，增加術(shù)后炎癥等的發(fā)生概率[10]，同時，由于疾病和手術(shù)影響，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，而應(yīng)激狀態(tài)與疾病預(yù)后密切相關(guān)[11]。研究證實，應(yīng)激和疾病狀態(tài)下額外供給谷氨酰胺，可減少氮源丟失，減輕腸粘膜萎縮，加快病情恢復(fù)[1213]。因此，在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，經(jīng)腸內(nèi)或腸外給予一定的谷氨酰胺支持，是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要手段，為機體提供足夠的氮源來滿足DNA和蛋白質(zhì)合成，減少骨骼肌分解，維持機體氮平衡[5，14]。

CRP、血糖、IL6是反映機體應(yīng)激狀態(tài)的靈敏指標[1517]。本研究結(jié)果顯示，機體在術(shù)前CRP已較正常值高，說明結(jié)直腸癌患者術(shù)前已處于應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)后第1天2組患者CRP水平均大幅增高，說明手術(shù)使應(yīng)激反應(yīng)增強，至術(shù)后第7天，觀察組患者CRP水平顯著下降，且低于對照組患者[（28.38±6.855）vs（51.48±7.764）]mg/L，2組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），同樣，IL6和血糖也出現(xiàn)同樣規(guī)律，由此可知，谷氨酰胺可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。另外，腸道功能恢復(fù)和并發(fā)癥是結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)的重要影響因素，本研究也發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺強化支持可顯著縮短腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間和排便時間，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.50% vs 17.50%），其原因可能是經(jīng)腸外營養(yǎng)給予的谷氨酰胺可增強機體免疫細胞功能及減輕氮丟失，以及可顯著提高腸黏膜細胞和淋巴細胞、巨噬細胞、中性粒細胞等免疫活性細胞的生理功能，進而促進腸道功能的恢復(fù)[18]。

綜上，對老年結(jié)直腸癌患者進行谷氨酰胺強化的腸外營養(yǎng)，可顯著改善圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)，促進腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進而促進患者術(shù)后康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。參考文獻

[1]徐國林，賀平.結(jié)直腸癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)劑干預(yù)的療效觀察 [J]. 中國肛腸病雜志，2021，41（9）：68.

[2]周衛(wèi)群.卡文對直腸癌患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的影響 [J]. 臨床合理用藥雜志，2021，14（26）：100102.

[3]Yang R，Tan X，Thomas AM，et al.Alanineglutamine dipeptide （AGD）inhibits expression of inflammationrelated genes in hemorrhagic shock [J]. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition，2007，31（1）：3236.

[4]Cruzat V，Macedo Rogero M，Noel Keane K，et al.Glutamine：Metabolism and Immune Function，Supplementation and Clinical Translation [J]. Nutrients，2018，10（11）.

[5]蔡瓊，符敏，陳立智.谷氨酰胺強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于老年直腸癌術(shù)后患者的臨床效果觀察 [J]. 結(jié)直腸肛門外科，2021，27（4）：338342.

[6]劉宗超，李哲軒，張陽，等.2020全球癌癥統(tǒng)計報告解讀 [J]. 腫瘤綜合治療電子雜志，2021，7（2）：114.

[7]Siegel RL，Torre LA，Soerjomataram I，et al.Global patterns and trends in colorectal cancer incidence in young adults [J]. Gut，2019，68（12）：21792185.

[8]劉勇，劉桂娜，龔佳祺，等.結(jié)直腸癌患者的BMI會影響術(shù)后住院時間——基于DACCA的真實世界數(shù)據(jù)研究 [J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2021，28（11）：14861493.

[9]曹永德.高齡結(jié)直腸癌患者臨床病理特征及預(yù)后分析[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2021.

[10]Nespoli L，Uggeri F，Romano F，et al.Modulation of systemic and intestinal immune response by interleukin2 therapy in gastrointestinal surgical oncology.Personal experience in the context of current knowledge and future perspectives [J]. Anticancer Research，2012，32（3）：989996.

[11]景昊，榮陽，榮根滿.急性缺血性腦血管病應(yīng)激狀態(tài)的預(yù)后與臨床研究 [J]. 中國醫(yī)藥指南，2019，17（27）：5354.

[12]李力，李弼民，蔡敏，等.谷氨酰胺對實驗性結(jié)腸炎BABL/C小鼠腸黏膜的修復(fù)作用 [J]. 同濟大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2015，36（2）：1115.

[13]孔文霞，巨偉，曹曉麗.復(fù)方谷氨酰胺聯(lián)合益生菌治療潰瘍性結(jié)腸炎活動期的臨床效果 [J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（33）：3032、42.

[14]朱明煒，楊樺，陳偉，等.靜脈用丙氨酰谷氨酰胺雙肽臨床應(yīng)用專家共識（2021）[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2021，29（4）：193200.

[15]Hossain MZ，Latif SA，Uddin MM.Is serum Creactive protein really a sensitive stress marker in Bangladeshi people [J]. Mymensingh Medical Journal，2005，14（1）：1618.

[16]任妞，曹霞，張曉莉.無痛分娩法對初產(chǎn)婦應(yīng)激指標及鎮(zhèn)痛效果的影響 [J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2021，32（18）：29452946.

[17]李寶元，張曉越，馮偉，等.微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定對單純性腰椎骨折患者臨床療效、影像學(xué)指標及應(yīng)激反應(yīng)的影響 [J]. 解放軍醫(yī)藥雜志，2021，33（9）：4549.

[18]Xia HH，Zhang ST，Lam SK，et al.Expression of macrophage migration inhibitory factor in esophageal squamous cell carcinoma and effects of bile acids and NSAIDs [J]. Carcinogenesis，2005，26（1）：1115.

Effect of GlutamineEnhanced Parenteral Nutrition on Intestinal Function and

Stress State in Elderly Patients with Colorectal CancerWEI Xiaoli1，ZHAO Tianyang 1，LIU Jingna 1，HAN Xue 2

（1Department of Pharmacy，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China;

2Second Department of General Surgery，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China）Abstract：Objective To explore the effect of glutamineenhanced parenteral nutrition on the stress state and intestinal function of elderly patients with colorectal cancer.Method We selected 80 elderly patients with colorectal cancer （age ≥ 65 years old）who were hospitalized in our hospital from July 2019 to June 2021 as the research objects.According to whether postoperative parenteral nutrition is supplemented with glutamine，they were divided into observation group and control group，each with 40 cases.There were no differences in gender，age，BMI，tumor size and degree of differentiation between the two groups （P>0.05）.Patients in both groups received sequential nutritional support，and parenteral nutrition of observation group were received glutamine fortified.The changes in the stress state （the levels of serum CRP，IL6，blood glucose），the recovery of intestinal function and the occurrence of complications were compared between the two groups.Result After 1 week of total parenteral nutrition，the serum CRP，IL6，and blood glucose levels of the observation group were lower than before the operation （P<0.05），and significantly lower than the control group （P<0.001）.The bowel sound recovery time，exhaust time，and defecation time in the observation group were shorter than those in the control group（all P<0.001） The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （7.50% vs 17.50%，P<0.05）.Conclusion Glutamineenhanced parenteral nutrition can improve the stress state of elderly patients with colorectal cancer，promote the recovery of intestinal function，reduce the incidence of complications，then speed up perioperative recovery and improve the prognosis of the disease.

Keywords：colorectal cancer;elderly;stress state;intestinal function

作者簡介：魏小麗（1978—），女，主管藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。