臨床研究型醫(yī)院檔案的管理與應(yīng)用

摘 要：隨著社會(huì)的持續(xù)發(fā)展，針對(duì)醫(yī)院檔案管理工作也逐漸有了新規(guī)定。傳統(tǒng)式的檔案管理方式不但耗費(fèi)了太多人力、物力、財(cái)力資源，對(duì)檔案資料的安全性也不是很好。傳統(tǒng)式的管理模式嚴(yán)重影響到醫(yī)院的發(fā)展，甚至遭遇著被新時(shí)代所淘汰的風(fēng)險(xiǎn)。為了更好地順應(yīng)現(xiàn)代化管理的規(guī)定，醫(yī)院檔案管理一直在進(jìn)行革新和發(fā)展。臨床研究型醫(yī)院檔案管理既可以對(duì)多個(gè)疾病行業(yè)和臨床專(zhuān)業(yè)的科研成果進(jìn)行轉(zhuǎn)換，也更有益于科研成果的推廣執(zhí)行。將研究室的數(shù)據(jù)信息精益化管理劃入檔案文件，對(duì)數(shù)據(jù)信息的放置和再運(yùn)用尤為重要。本文從提高醫(yī)院門(mén)診檔案保管部門(mén)建設(shè)、制定規(guī)范化的檔案管理規(guī)章制度等方面展開(kāi)討論，深層次研究當(dāng)代醫(yī)院檔案保管的改革創(chuàng)新，展望當(dāng)代醫(yī)院檔案管理及應(yīng)用的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案;傳統(tǒng)式;臨床研究

毛澤東主席強(qiáng)調(diào)：“判斷了解基礎(chǔ)理論是不是真知，并不是以主觀性認(rèn)為，而是根據(jù)客觀性上實(shí)踐的效果而定，真知的規(guī)范也只能是當(dāng)今社會(huì)的實(shí)踐活動(dòng)?！贬t(yī)院實(shí)踐活動(dòng)早已充分說(shuō)明，科研型醫(yī)院歷史淵源于黨的創(chuàng)新方法科學(xué)研究具體指導(dǎo)，根據(jù)我國(guó)醫(yī)療管理的基本要求，激發(fā)于新信息革命自主創(chuàng)新的浪潮，參考于西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)做法，是歷史必然趨勢(shì)和時(shí)期進(jìn)步性有機(jī)統(tǒng)一的醫(yī)療管理基礎(chǔ)理論，具備重要而長(zhǎng)遠(yuǎn)的指導(dǎo)作用。在臨床進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中，病人從入院治療到后續(xù)檢查以及追蹤等一系列報(bào)告都將被記錄，作為醫(yī)院科學(xué)研究的重要組成部分，將這部分臨床材料錄入存放，并在相關(guān)實(shí)驗(yàn)中進(jìn)行應(yīng)用。

科學(xué)的管理有利于提高檔案利用率，提高醫(yī)學(xué)科研型醫(yī)院管理質(zhì)量。加強(qiáng)檔案管理不僅能夠提高醫(yī)學(xué)技術(shù)，還能提高專(zhuān)業(yè)人員的專(zhuān)業(yè)能力。先進(jìn)的科研型醫(yī)院必須有與之相匹配、規(guī)范的檔案管理模式。

一、創(chuàng)建研究型醫(yī)院的重要意義

促進(jìn)在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)工作各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略的著力點(diǎn)，具備關(guān)鍵的政治實(shí)際意義。在全方位建設(shè)全面小康社會(huì)的歷程中，怎樣保證14億廣大群眾身心健康水準(zhǔn)不斷提高，是我黨執(zhí)政的重大歷史使命。醫(yī)院門(mén)診是公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的行為主體，創(chuàng)建研究型醫(yī)院，目的也是要把醫(yī)院門(mén)診鍛造成醫(yī)療服務(wù)發(fā)展戰(zhàn)略的自主創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)基地，根據(jù)推進(jìn)擴(kuò)展醫(yī)院門(mén)診的功能分區(qū)、崗位職責(zé)重任、目標(biāo)任務(wù)，使我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)踏入新世紀(jì)發(fā)展趨勢(shì)前端，為完成中國(guó)夢(mèng)給予強(qiáng)勁支撐點(diǎn)。

1.科研型醫(yī)院門(mén)診規(guī)定塑造“大健康理念”

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用由疾病治療向終身身心健康維護(hù)保養(yǎng)擴(kuò)展，加強(qiáng)合理的人性化身心健康預(yù)測(cè)分析、防止和干涉，進(jìn)而搭建起以科研型醫(yī)院門(mén)診為關(guān)鍵，輻射各種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、疫防組織、社會(huì)保障制度組織、干休所、敬老院等身心健康確保實(shí)體線(xiàn)，產(chǎn)生信息內(nèi)容一體、專(zhuān)業(yè)技能確立、職責(zé)分工相互配合、有機(jī)互動(dòng)交流的智慧式身心健康維護(hù)保養(yǎng)管理體系，以高品質(zhì)、高效率、安全、便宜的方法達(dá)到廣大群眾身心健康要求，使大部分人終身保持健康狀態(tài)，努力做到人均預(yù)期壽命75歲，高危兒發(fā)病率由現(xiàn)在的5.6%到1%的總體目標(biāo)。

2.科研型醫(yī)院門(mén)診規(guī)定塑造“大安全生產(chǎn)方針”

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精準(zhǔn)定位由維護(hù)保養(yǎng)人的生命和安全健康向維護(hù)保養(yǎng)公衛(wèi)安全性、院內(nèi)感染擴(kuò)展，借助醫(yī)療資源和高新科技資源的多重優(yōu)點(diǎn)，不斷提高獨(dú)立自主創(chuàng)新能力。在政府部門(mén)的核心領(lǐng)導(dǎo)下，搭建起以科研型醫(yī)院門(mén)診為主體、科研單位為主心骨、疫防組織為一線(xiàn)、各種生產(chǎn)商為支柱的院內(nèi)感染和公共衛(wèi)生服務(wù)管理體系，做到全過(guò)程遮蓋、攻守兼?zhèn)洹⒍嘣惑w、高效率，可以有效應(yīng)對(duì)西方國(guó)家微生物發(fā)展戰(zhàn)略震懾、微生物恐怖組織、新型傳染病散播、外界外來(lái)物種入侵等重特大安全性的威脅和嚴(yán)重挑戰(zhàn)。

3.科研型醫(yī)院門(mén)診規(guī)定塑造“大服務(wù)宗旨”

將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崗位職責(zé)由地區(qū)性服務(wù)項(xiàng)目向全國(guó)各地甚至全球擴(kuò)展，根據(jù)深層運(yùn)用智能化技術(shù)，擺脫傳統(tǒng)式健康服務(wù)的時(shí)間和空間限定，使科研型醫(yī)院門(mén)診的優(yōu)點(diǎn)、特點(diǎn)、技術(shù)性項(xiàng)目可以方便服務(wù)到每一個(gè)人，使各種各樣疑難病癥獲得會(huì)診，使每一個(gè)人的健康服務(wù)在醫(yī)院可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)共享資源，使科研型醫(yī)院門(mén)診的各種數(shù)據(jù)信息敞開(kāi)式共享，以科研型醫(yī)院門(mén)診為基本，在維護(hù)好病人個(gè)人隱私的條件下，搭建起技術(shù)性共享資源、服務(wù)項(xiàng)目平等、資源同用、終端設(shè)備全維的健康服務(wù)保障機(jī)制，更改在我國(guó)地區(qū)間、城鎮(zhèn)間診療資源分配不平衡的現(xiàn)況，從源頭上減輕就醫(yī)難、看病難的難題。

二、創(chuàng)建研究型醫(yī)院優(yōu)勢(shì)

創(chuàng)建研究型醫(yī)院，是切合時(shí)代潮流，緊抓新信息革命強(qiáng)悍轉(zhuǎn)型的難能可貴機(jī)會(huì)，全力以赴推動(dòng)我國(guó)科技興國(guó)的戰(zhàn)略性措施。

1.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)優(yōu)點(diǎn)

創(chuàng)建研究型醫(yī)院，要擺脫臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究與藥物研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生服務(wù)方面的天然屏障，構(gòu)建起互相全線(xiàn)貫通、交叉學(xué)科行業(yè)的三級(jí)再生醫(yī)學(xué)科學(xué)研究管理體系。

2.立足于生物科學(xué)最前沿的優(yōu)點(diǎn)

目前，人們?cè)诜肿咏Y(jié)構(gòu)、遺傳基因等基礎(chǔ)研究持續(xù)獲得重大進(jìn)展，尤其是人們基因組測(cè)序工作中的進(jìn)行，促使癌病、心臟疾病、糖尿病患者、精神性病癥等上千種少見(jiàn)病癥的發(fā)病原理已被破譯。

3.生物科技與其他學(xué)科交叉結(jié)合方式的優(yōu)點(diǎn)

創(chuàng)建研究型醫(yī)院的效果是利用自主創(chuàng)新尋找人們各種各樣病癥發(fā)病原理和預(yù)防方式，但很多病癥尤其是重特大慢性疾病，是在諸多生物分子、體細(xì)胞、機(jī)構(gòu)等相互危害和功能下建立的多元性病癥，特別是在伴隨著DNA芯片技術(shù)性和蛋白譜技術(shù)性的發(fā)展趨勢(shì)，使生物科學(xué)研究產(chǎn)生了大量試驗(yàn)數(shù)據(jù)信息，這就規(guī)定務(wù)必結(jié)合生物科學(xué)，及其電子信息科學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)等交叉科學(xué)來(lái)進(jìn)行科學(xué)研究。借助生命系統(tǒng)模型、互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用和科學(xué)研究方式，完成各行業(yè)大數(shù)據(jù)的獲得、儲(chǔ)存、管理方法、深層化剖析和數(shù)據(jù)可視化展現(xiàn)，才可以發(fā)掘遺傳基因和蛋白層級(jí)的新專(zhuān)業(yè)知識(shí)新規(guī)律性，為病癥醫(yī)治尋找最好技術(shù)性專(zhuān)業(yè)技能。

三、研究型醫(yī)院傳統(tǒng)檔案保管方式簡(jiǎn)述

1.研究型醫(yī)院傳統(tǒng)檔案保管的方法

研究型醫(yī)院傳統(tǒng)檔案保管主要是紙版檔案資料，在檔案庫(kù)房進(jìn)行儲(chǔ)放。研究型醫(yī)院檔案內(nèi)容豐富，并且記錄每一位就醫(yī)病人的詳細(xì)信息，尤其是重癥患者，從最初的檢測(cè)到以后的治療，全部環(huán)節(jié)應(yīng)用的信息內(nèi)容巨大。檔案保管人員一般依照一定的標(biāo)準(zhǔn)將檔案進(jìn)行分類(lèi)，還需要有專(zhuān)門(mén)的檔案庫(kù)房來(lái)存放檔案，這就規(guī)定庫(kù)房需要按時(shí)清潔和管理?？偟膩?lái)說(shuō)，傳統(tǒng)式的檔案保管是紙制檔案，對(duì)于管理十分不方便。

2.傳統(tǒng)式檔案保管中存在的不足

傳統(tǒng)式檔案保管的管理方法困難大，沒(méi)法保障檔案資料信息的安全，主要存在的不足：

（1）紙版檔案資料儲(chǔ)存難度高。

紙版檔案資料在長(zhǎng)期的放置和濕冷條件下，會(huì)發(fā)生筆跡模糊和打印紙張毀壞的現(xiàn)象，會(huì)造成許多寶貴的研究資料損失。

（2）人力資源管理方法的可變性大。

檔案保管工作人員的粗心大意或是未預(yù)料到的情形，經(jīng)常會(huì)使寶貴的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)丟失或是病人信息泄露。

（3）成本增加

傳統(tǒng)式檔案資料不但必須有專(zhuān)業(yè)的區(qū)域用于貯存，還需要在合理的階段進(jìn)行銷(xiāo)毀。從初期的檔案資料管理到資料銷(xiāo)毀，全部流程都會(huì)耗費(fèi)許多人力、物力和資金。高費(fèi)用的管理帶給研究型醫(yī)院檔案管理的負(fù)擔(dān)較重。

四、現(xiàn)階段檔案管理普遍存在的問(wèn)題

一是檔案管理工作人員崗位流動(dòng)性較大，因此難以制定相關(guān)的管理制度。部分醫(yī)院的檔案管理員或是兼職或是即將退休的醫(yī)護(hù)人員，因此專(zhuān)業(yè)技術(shù)不夠，對(duì)檔案管理的了解不足。

二是檔案資料信息內(nèi)容備案不充分。有關(guān)研究部門(mén)在工作中發(fā)現(xiàn)由于檔案文件沒(méi)有做到流程規(guī)范，導(dǎo)致申請(qǐng)登記、備案審批、進(jìn)庫(kù)等流程出現(xiàn)問(wèn)題。部分醫(yī)院檔案還沒(méi)有進(jìn)行登記和辦理，導(dǎo)致有醫(yī)學(xué)應(yīng)用價(jià)值的論文和材料遺失，嚴(yán)重影響到了信息入庫(kù)，造成醫(yī)院數(shù)據(jù)、網(wǎng)絡(luò)信息資料內(nèi)容不全。

三是由于資料繁雜，部分資料跨科室、跨部門(mén)導(dǎo)致文件儲(chǔ)存差異大。科學(xué)研究檔案資料在進(jìn)行存放和管理時(shí)，由于文件格式差別大，導(dǎo)致不能規(guī)范統(tǒng)一。后續(xù)管理人員不重視，未統(tǒng)一格式，部分資料存放成分散狀態(tài)，導(dǎo)致后期查閱困難。

四是科學(xué)研究型檔案收集相對(duì)困難，由于課題的數(shù)據(jù)分散、多元導(dǎo)致部分院校科研人員還未完成相關(guān)課題，就面臨著畢業(yè)和面試等問(wèn)題。有一些單位內(nèi)的科研人員還未整理好材料及論文，就要出國(guó)培訓(xùn)，或去其他組織學(xué)習(xí)，進(jìn)而導(dǎo)致資源流失，收集材料困難。

五、檔案利用的不足

臨床研究型醫(yī)院注重檔案的利用，但在實(shí)際運(yùn)用中存在脫軌、服務(wù)產(chǎn)品欠缺、共享網(wǎng)絡(luò)不夠以及科研成果轉(zhuǎn)化遲緩等問(wèn)題。

第一，欠缺基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的融合。臨床醫(yī)生往往會(huì)針對(duì)某一疾病選用以往病例作為信息參考?？蒲腥藛T也會(huì)用信息進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，但是研究人員和臨床醫(yī)生往往缺乏溝通，導(dǎo)致很多重要的檔案未經(jīng)及時(shí)利用，缺失了自身價(jià)值。

第二，缺乏公共服務(wù)產(chǎn)品。多樣的醫(yī)學(xué)檔案文件中，公共服務(wù)產(chǎn)品不足，如缺少藥品具體信息和疾病診療指南。這些產(chǎn)品往往在病人診斷和治療中起著至關(guān)重要的作用，有了指南和藥品信息，就能大幅度減少醫(yī)患矛盾，通過(guò)診療指南和藥品信息不僅能給醫(yī)生作為治療的參考，也能讓患者更了解相關(guān)常識(shí)。

第三，缺失數(shù)字化服務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)院檔案文件現(xiàn)階段往往需要進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與管理，但由于疾病種類(lèi)多，內(nèi)容復(fù)雜，醫(yī)院在數(shù)字服務(wù)上存在著布局不合理，導(dǎo)致醫(yī)院中眾多醫(yī)藥學(xué)檔案文件使用不便，無(wú)法利用到后期科研中。

第四，檔案資料信息再利用程度低，科學(xué)研究、科學(xué)成果轉(zhuǎn)化慢。在進(jìn)行診療服務(wù)中，不少檔案文件不能夠及時(shí)有效運(yùn)用，反而形成堆積，缺少了自身的利用價(jià)值。現(xiàn)階段部分?jǐn)?shù)據(jù)缺乏自主創(chuàng)新，大部分?jǐn)?shù)據(jù)都是使用以前的信息，導(dǎo)致科研成果進(jìn)展慢，極大消耗了許多優(yōu)質(zhì)檔案文件資源。

六、檔案管理和運(yùn)用的策略

一是提高檔案保管能力。工作人員要具備專(zhuān)業(yè)能力，醫(yī)院檔案管理部門(mén)應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的管理人員進(jìn)行管理。專(zhuān)業(yè)的檔案保管工作要做好文檔和材料的收集與記錄，將醫(yī)學(xué)材料盡早歸檔，提升自身專(zhuān)業(yè)能力，保證臨床數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性。

二是要完善各項(xiàng)數(shù)據(jù)信息與資料，做好讀取和登記的流程。檔案資料必須健全，保證各流程順暢完善，申請(qǐng)、登記、審批與準(zhǔn)許的流程，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。紙質(zhì)檔案要及時(shí)錄入電子系統(tǒng)中，做好備份電子檔案，應(yīng)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保障數(shù)據(jù)安全。瀏覽人員要實(shí)行實(shí)名制，要對(duì)所覽檔案負(fù)責(zé)。針對(duì)關(guān)鍵的個(gè)人檔案要進(jìn)行加密，保證隱私安全?？蒲腥藛T只有研究相關(guān)課題時(shí)，才可閱覽相應(yīng)的專(zhuān)題講座及個(gè)人檔案。

三是檔案資料格式要做到統(tǒng)一。統(tǒng)一的格式便于管理，醫(yī)院要根據(jù)檔案的類(lèi)型內(nèi)容進(jìn)行歸檔分類(lèi)。

四是檔案管理施行專(zhuān)職人員責(zé)任制。在進(jìn)行檔案收集工作中，要確保分工明確，各盡其責(zé)，每個(gè)單位和個(gè)人至少要有一人專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)檔案的優(yōu)化配置，對(duì)檔案進(jìn)行歸納分類(lèi)，將本院每一位工作人員手上的資料進(jìn)行整合。要建立健全檔案收集與歸檔的制度，若有工作人員要外出進(jìn)修或者暫?？蒲谢顒?dòng)等，要做好交接工作。在課題研究完畢后，各部門(mén)和科研人員手上的原材料要統(tǒng)一交回保管，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)要進(jìn)行好整理與保存。

七、正確運(yùn)用檔案

第一，正確運(yùn)用檔案先要將研究和臨床緊密結(jié)合，臨床醫(yī)學(xué)科研型醫(yī)院要開(kāi)展醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)為中心的基礎(chǔ)建設(shè)，定期舉行交流會(huì)議，針對(duì)科研話(huà)題進(jìn)行討論，各專(zhuān)業(yè)醫(yī)生可發(fā)表自身建議與看法，將資料匯總記錄成文件進(jìn)行妥善保管，從而提升醫(yī)院診療服務(wù)水平。

第二，要提高公共文化服務(wù)產(chǎn)品。例如，治療指南，臨床工作人員應(yīng)多交流、多探索匯總數(shù)據(jù)信息，形成專(zhuān)業(yè)的診療指南。要建立好網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，及時(shí)更新資料，通過(guò)多種渠道實(shí)行綜合服務(wù)。

第三，要建立好數(shù)字化檔案資料服務(wù)平臺(tái)。確保省地市級(jí)醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)院統(tǒng)一，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)，將數(shù)字化應(yīng)用于檔案保管平臺(tái)。要保障數(shù)據(jù)信息的安全，建立好網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)，提高資源的共享率。

第四，提升檔案文件，數(shù)據(jù)信息的應(yīng)用，要將科研成果轉(zhuǎn)換為適用于臨床的方法。在檔案收集過(guò)程中要做好梳理工作，當(dāng)完成科研時(shí)要將科研進(jìn)行轉(zhuǎn)化并加以運(yùn)用。

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（作者單位：山東省聊城市第三人民醫(yī)院）

作者簡(jiǎn)介：張鶴（1970—），女，漢族，山東省聊城人，本科，副研究館員，研究方向：檔案。