調(diào)查空難，世上最不容易的工作

孫譯蔚

法航447班機的殘骸

皮托管探針是裝在飛機機身外部的小圓管

3月21日，東航MU5735在執(zhí)行昆明-廣州的航班任務(wù)過程中，于廣西梧州墜毀，機上132人全部遇難。此前，中國已經(jīng)連續(xù)12年沒有發(fā)生過重大民航事故。

在悲傷和哀悼之外，空難發(fā)生的原因也成為所有人心頭最大的疑問。

六天后，消防員找到了第二個黑匣子，為查清真相提供了希望。但距離調(diào)查清楚飛機墜毀的真相還有一段路。

調(diào)查一起空難并沒有那么簡單，它是一個很復(fù)雜的過程。

由加拿大制作的紀(jì)錄片《空中浩劫》或許會帶來一些啟發(fā)。這部紀(jì)錄片記錄了自1971年黑匣子發(fā)明后，世界各地發(fā)生的空難。紀(jì)錄片依據(jù)官方文件和新聞報道，并找到空難事件的幸存者、調(diào)查空難的調(diào)查人員，還原空難發(fā)生的過程。

怎樣從悲傷故事背后找出問題？如何盡可能規(guī)避空難風(fēng)險？這或許才是每一次空難用生命留給后人的警示和啟迪。

調(diào)查區(qū)域的大小，相當(dāng)于北京市

在《空中浩劫》中，法航447失事的調(diào)查過程值得關(guān)注。和馬航MH370相似，在空中巡航時，法航447的信號從雷達(dá)上突然消失，再無音訊。

法航447的調(diào)查過程也異常艱難?？针y發(fā)生兩年后，法國航空安全局仍然沒有找到黑匣子。對家屬而言，查明真相至關(guān)重要，他們繼續(xù)向有關(guān)部門施壓。

這是一架先進(jìn)的飛機，飛機的安全記錄良好，有什么東西讓這架空客飛機從35000英尺（約10000米）掉落？這是困擾著所有人的問題。

隨著殘骸逐漸被發(fā)現(xiàn)，疑問一點點被排除。

調(diào)查之初，調(diào)查員布爾亞手上僅有的證據(jù)只有浮在海面的碎片。尾翼殘骸的斷裂痕跡證實，所有的撕裂痕跡都是外力所致，并沒有金屬疲勞造成損壞的跡象。金屬疲勞是飛機在一處或幾處逐漸產(chǎn)生局部永久性累積損傷，經(jīng)一定循環(huán)次數(shù)后產(chǎn)生裂紋或突然發(fā)生完全斷裂的過程?？梢赃@樣理解，一架飛機進(jìn)行維修后，只能耐受10000次左右的飛行，再多的飛行會導(dǎo)致金屬疲勞。撞擊時，尾翼還連在機身上，沒有在空中解體。那就并非因炸彈或是亂流墜毀。

之后，調(diào)查人員關(guān)注到447班機上的一段廚房殘骸?？瓷先ィ@塊殘骸經(jīng)受的壓力都是垂直的。他們由此得出一項重要發(fā)現(xiàn)，飛機是以水平狀態(tài)高速墜海。

這是一種罕見的情況，而揭開它，一定要找到黑匣子。這兩個記錄儀捕捉了最重要的信息，即飛行員在飛行中的操作和交談，由此才能了解整個事故的經(jīng)過，以及解釋原因。

搜尋是與時間賽跑。在大西洋海底的某些地方，海水深達(dá)4.5公里，在這樣的深度，技術(shù)人員必須恰好經(jīng)過黑匣子上方，才能監(jiān)聽到信號。而搜尋的海域約有17000平方公里，相當(dāng)于北京市那么大。

真相不明時，也滋生出各種揣測。這起空難酷似MH370空難，飛機從雷達(dá)信號上突然消失，不知所蹤。謠言、陰謀論鋪天蓋地?！斑@是不是一場舉世矚目的恐怖襲擊？”很多人提出疑問。這些謠言嚴(yán)重影響著遇難者家屬的心理狀態(tài)。

但調(diào)查一起空難并不容易。尋找的過程是漫長的。30天、幾個月、一年、兩年……法航447的調(diào)查組已花費幾百萬歐元，但仍沒有下落。所有的調(diào)查員都筋疲力盡。

兩年后，在家屬施壓下，調(diào)查組展開最后一次搜索行動，他們再次用水下載具來搜索海床。如果我們能夠把海水全部抽干，便能看到海床的景色，海床和陸上地形非常相似。調(diào)查組鎖定飛機最后位置的方圓37公里為搜索區(qū)域。

終于，這起空難的原因水落石出。錄音證實，失事前伸到空中的皮托管探針被冰晶蒙住，飛機被突然切換到手動控制狀態(tài)。但機長和副駕駛并未迅速準(zhǔn)確地控制飛機。最終，飛機不幸墜毀。

其他的空難調(diào)查也同樣艱難。巴拿馬201號班機墜毀是巴拿馬歷史上最嚴(yán)重的空難。調(diào)查人員需要研究所有的可能性，通過殘骸，他們排除了燃料爆炸或失火。他們找到了黑匣子，但不幸的是，通話記錄器的錄音帶全毀。

調(diào)查人員想辦法修復(fù)，花費了巨大心力，但結(jié)果卻令人意外。在空難前7天，錄音帶已經(jīng)壞了。

很多檢查都一無所獲。這起飛行事故挑戰(zhàn)著調(diào)查員的耐力。

調(diào)查人員使用巴拿馬航空駕駛員訓(xùn)練時用的同型飛行模擬器，重現(xiàn)了201號航班的航程，包括機長的姿態(tài)儀故障。機長受訓(xùn)用的模擬器上面的陀螺轉(zhuǎn)換開關(guān)，和駕駛艙的不一樣。機長試圖修正他在儀器上看到的問題，但他受的訓(xùn)練要依據(jù)并相信儀器，這卻讓問題更加嚴(yán)重。

至此，空難的原因終于有了定論。此后，巴拿馬航空大舉翻新飛機，駕駛艙控制界面一概標(biāo)準(zhǔn)化。巴拿馬航空業(yè)也改良了機師訓(xùn)練，確保機師能應(yīng)對任何儀器故障。

永遠(yuǎn)從錯誤中學(xué)習(xí)

《空中浩劫》記錄了空難的調(diào)查過程，并得出結(jié)論，一場空難為何發(fā)生。但正如《空中浩劫》采訪的航空專家所說：“做任何調(diào)查，將矛頭指向一個人并不難，但我們必須查出意外為何發(fā)生，以及如何避免意外再度發(fā)生?！?/p>

災(zāi)難的調(diào)查過程非常艱難，但卻值得。每一次的調(diào)查意味著新的進(jìn)步?！犊罩泻平佟酚涗浟撕芏喟咐Ｔ谝黄鹂针y中，事故的起因是工程師為飛機前擋風(fēng)玻璃更換的螺絲和之前的有一些差異。只要螺絲釘有瑕疵，機內(nèi)壓力就會沖破擋風(fēng)玻璃。

工程師在換新螺絲釘時，沒有參考零件目錄，而是直接去倉庫里找零件。他在倉庫里用肉眼比對新螺絲釘和他取下的螺絲釘。凌晨5點，他在黑暗中找到了“吻合”的螺絲釘，但還是出現(xiàn)了差錯。他選了直徑小了兩百分之一寸的螺絲釘。

但調(diào)查組認(rèn)為，這并非個案，這起空難涉及一連串問題。在心理學(xué)家的協(xié)助下，調(diào)查小組發(fā)現(xiàn)維修技師的壓力很大，他們有很多工作，并且很多需要在夜間完成，導(dǎo)致原本技術(shù)熟練的工程師犯下了可能致命的錯誤，卻自信地以為做了正確的事。

1985年2月19日，中華航空006號航班從臺北飛往美國洛杉磯。在自動巡航過程中，該航班突然發(fā)生意外，不斷翻滾并急速下墜了9000米，機上24人受傷，飛機也嚴(yán)重受損。幸運的是，機長最終將飛機備降在舊金山國際機場。

中華航空006號的機長為什么會犯下這種錯誤？一位資深的機長，為何沒有注意到其他駕駛員正在做錯誤的事，而副駕駛也對自己的所作所為毫無反應(yīng)？副駕駛沒發(fā)現(xiàn)飛機正在翻轉(zhuǎn)，卻忙著處理引擎問題。

調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，006號航班在自動駕駛過程中，飛機突然發(fā)生意外情況，需要機長和駕駛員接手，而這時，機長和駕駛員都陷入慌亂。

現(xiàn)代飛機往往都裝有自動駕駛系統(tǒng)，以便在情況允許時由機載計算機控制飛機自動飛行，使飛行員不會過于疲勞。但自動駕駛無法應(yīng)對突發(fā)狀況，這就需要位于駕駛艙的機組人員能隨機應(yīng)變，在第一時間解決問題。

而006航班的機長過度依賴自動駕駛，在他該接手時猶豫了。

因此，飛機制造商重新開始設(shè)計自動駕駛系統(tǒng)，駕駛員必須有完全的控制權(quán)。

除此之外，調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)了一些更深層面的問題。比如006號航班機組成員都是合格且經(jīng)驗豐富的，但他們的飛行安排很容易導(dǎo)致疲勞。在過去6天的6趟旅途中，機長跨越18個時區(qū)。

在高空飛行中，每一個小問題都可能帶來不可挽回的事故。比如在一起空難調(diào)查中，通過機尾殘骸，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，潤滑不足導(dǎo)致伸縮螺桿故障，飛機安定面卡住了，很難保持水平飛行。這起空難奪走了88條人命。

“重點是，永遠(yuǎn)從錯誤中學(xué)習(xí)，一定要從中得到教訓(xùn)?！薄犊罩泻平佟分械囊晃粚＜艺f道?！?/p>

（吳詩薦自《看天下》）